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临床医生如何应用诊断病理学

临床医生每天要面对各种各样患病个体,首先要对他们的疾病确立诊断,然后才能谈得上正确的治疗。因此要选用各种相应的技术方法进行诊断,对于肿瘤及某些病变有形态特点的疾病,常常要用诊断病理学检查技术以便确诊,从这个意义上讲,诊断病理学就是临床医生进行疾病诊断时的一个重要的工具。如果对其了解透彻,就能得心应手,大大地提高自己的诊断率,而了解得不够或这方面知识结构欠缺,则会适得其反。

一、正确选用诊断病理学检查种类

临床医生不但要了解病人各种情况,还应了解诊断病理的上述重要性、局限性、各种检查的优缺点及病理诊断表述的含义,才能做到进行病理检查时心中有数,选择最佳的检查方式,从而提高诊断效率。①一般地说,患者条件允许,取材又比较方便,首先应选用术前小活检,在病理诊断确定后,或做保守治疗或做择期手术,术后再做“大材”检查、确诊。但是如果病变较小,又易于手术切除(如体表),可把病变全部切除,送小活检。如结果是良性,则无需再做手术。如为恶性,再择期进行根治性手术,术后再做“大材”检查、确诊。②对怀疑为容易播散的疾病(如恶性黑色素瘤),则不宜术前取小活检,因为出病理诊断至少3天以后,以防有血行转移的可能。对于不能术前取材或包括小活检在内各种检查难于确诊病例,常常采用术中快速(冷冻)活检,术后再送大材活检、确诊。③对于那些不论其诊断如何,都是手术适应症,而且必须做预定范围的手术切除(如大部胃切除、截肢等)者,则不必做术前或术中活检,切除后送大材检查,以便明确诊断和为后续的治疗提供依据。④探查手术时,发现病变已不能切除时,不要立即缝合,为了明确诊断,如能取小活检则取之,如不能,则可在直视下涂片或细针吸取涂片检查。⑤细胞学检查,则适应面较宽,并多可随时反复检查。

二、遵守诊断病理学的规范要求送检

临床医生能否按规范进行病理送检,在某种程度上,关系到能否减少病理诊断的局限性和病理诊断报告及时、准确地发出。

(一)关于标本取材规范

1. 对可疑病灶的活检取材:①如有多处病灶,应尽量每处取材并分别标明位置。②如为多处肿大的淋巴结,又怀疑淋巴瘤,不能每处取材,应首先取颈深淋巴结。因为对于淋巴瘤的诊断,最有代表性的是颈部淋巴结,其次为腋下者,腹股沟者诊断最困难。③较小病灶,应在病灶与正常组织交界处垂直切取,而不要在病灶表面水平取材。如表面有感染、坏死,则应深取。内窥镜取材组织块要尽量大些(3mm3左右),并要达到一定深度(如胃粘膜取材应超过粘膜肌)。④任何取材均应尽量避免钳夹、过度牵拉使组织细胞变形;避免电刀高温破坏送检组织。

2. 细胞学取材,主要是对查瘤细胞的痰液采集,让患者清晨起床后,先咳去口内食物残渣和唾液,弃去喉头的头两口痰,然后努力把呼吸道深处的痰咳出送检(吸烟者可先吸一支烟,待痰液稀释后再咳)。

(二)关于病理申请单填写规范

无论是术前、术中、术后活检或是细胞学检查的申请单,临床医生均应亲自、认真填写,不要请护士、实习医生或不了解病情的人代填,因为它既是病理诊断的依据和参考资料,又是对患方负责的法律性文件。①病理申请单上的患者基本信息各项均应逐项填写,不应漏项。如年龄、性别等常常是病理诊断必须参考的资料。②申请单上临床主要表现各项更应尽量填全,有些特殊的表现,申请单中未包括,亦应主动提供,可能对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。③临床诊断,印象诊断或几个倾向性诊断均应如实依次列出。病理学诊断有其独立性,但并不排斥而且必须与临床相结合,才能减少漏诊、误诊。④以前做过病理检查者应当注明,如在本院做的应提供病理号和时间;如在外院做的,应请患者提供原病理诊断书或其复印件,必要时还需借来原切片或涂片,以便对照。

(三)关于标本固定及送达的规范

1. 常规送检的标本一般用4%中性福尔马林(即甲醛)液固定(即将福尔马林原液稀释10倍用)。内镜小标本可用90%乙醇固定。细胞学涂片在酒精灯上烘干或自然干燥后,在涂片上滴加90%乙醇固定。冰冻标本不能加任何固定液。需显示脂肪、糖原等特殊染色标本需做冷冻切片。需采用免疫萤光技术、分子生物学方法和进行染色体分析的标本亦不能进行固定,应在4℃的密封消毒容器中尽快送达。电镜小标本(1mm3大小)一般用2.5%戊二醛固定。体腔积液如能在30分钟内送达病理科,不需添加固定液,如预计会超过此时限,应适量添加中性福尔马林液固定(福尔马林原液加到送检的液体中,浓度不超过4%)。

2. 送检的标本应尽快固定。大标本要切开固定,以免中间部分自溶腐败。为防止含气标本如肺组织、富脂标本如脂肪组织漂浮在固定液表面固定不良,应在上面覆盖厚纱布垫,或用重物使其下坠。

3. 所有送检标本的容器或细胞涂片,均应标明患者的姓名,同病理申请单一起送达。同一病例不同部位取材的小标本,如不能用小瓶分装,应分别贴在铅笔标明部位的滤纸或其它较厚的小纸片上。送检大标本的容器除应能同时容纳标本及5倍以上的固定液外,还应保证标本固定后能够顺利取出。

三、掌握病理诊断表述形式的含义

详见病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式二中的三项内容。

四、临床-病理医生经常沟通、切磋

前面已经述及,诊断病理学与临床有关科室,尤其与外科的关系非常密切,经常互相沟通,才能减少病理诊断的局限性,才能尽量减少漏诊和误诊。因此,临床医生应当做到:①主动向病理提供相关的临床信息:对诊断病理学及病理医生要有正确认识,既不能认为病理医生在显微镜下看病变,是“一眼定乾坤”,不需要参考临床信息,也不能认为把临床有关信息提供给病理,怕病理诊断跟着临床跑。正确的做法是按上述规范,向病理提供有关的信息。②尽量配合病理方面提出的要求:病理申请单上涵盖的信息之外,有些病例尚需进一步的信息,要求临床提供或进一步检查,临床医生应当耐心地配合,做好诊断。③对明显与临床不符的病理诊断,要及时、主动与病理医生切磋:临床医生不要误认为病理诊断都是绝对正确的,不容置疑。事实上,病理诊断的正确率也不过98%左右。所以,遇有与临床不符的病例,在治疗前或治疗中未见应有的效果,都应与病理方面及时沟通,切磋,或再请有关专家会诊。


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