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病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式

一、病理诊断报告书的内容

病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而,病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。所以,病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果,做出某种形式的病理诊断,必要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。

病理报告书一般分5个部分:①患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。②送检标本肉眼检查所见。③光镜下组织学或细胞学改变的描述。④病理诊断,可分几种形式表述(详见下述)。⑤附注,注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。

二、病理诊断的表述形式及其含义

病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称,再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称,类型,如为恶性肿瘤,尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。

但由于前述诊断局限性各种原因,病理诊断会受到不同程度的影响,因而病理诊断在表述上常用下列几种形式,其含义也就各不相同:①明确的或基本明确的疾病诊断:明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词,直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。基本明确的病理诊断是指病变性质已明确,如炎症、良性病变、恶性病变等,但在每类病变中是属于哪一种疾病,还不能做出肯定的判断,如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的,有时判断不清;“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤?或者“癌”是腺癌还是鳞癌?由于分化低,不易判明。有时也能指出一定的倾向性,如恶性肿瘤(癌的可能性大),等等。这在大多数情况下,也能为临床诊断和治疗提供很大帮助,因而也属基本上确诊。对病理上基本上确诊的病例,临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据,进行诊治,病理诊断应对此负责。②不能完全肯定或有所保留的诊断:是指由于各种因素影响,不易判定病变性质或是哪种疾病,特别对那些仅具备部分诊断标准的病变,常常以这种诊断形式表述,即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词:如“考虑为……”、“倾向于……”、“符合……”、“疑似……”或“……可能性大”等字样。这种表述的病理诊断,临床医生不能作为完全可靠的依据,应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况,只能作为重要的参考,或者结合病理诊断,做出自己的诊断进行治疗;或者再进一步检查或观察。③描述性诊断,是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求,如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。在诊断栏内,只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。这样的诊断多数对临床没有什么帮助,还需要进一步检查确诊。④阴性病理诊断,是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当,无法辨认病变等,则简要说明原因后,写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外,临床医生只能再做检查确诊。


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