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急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)是化脓菌感染引起的肾盂、肾小管和肾间质的急性化脓性炎症(acute suppurative inflammation)。发生于任何年龄, 女性多见,发病率为男性的9-10倍。

病因及发病机制 肾盂肾炎主要由细菌感染引起,致病菌多为革兰氏阴性细菌,大肠杆菌最多见,占85%,其他细菌包括变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌等。感染途径:

血源性感染(haematogenous spread), 细菌从身体某处感染灶侵入血流,随血流到达肾,引起急性肾盂肾炎。肾血供丰富,因而,严重的全身性感染,如细菌性心内膜炎患者发生的菌血症等,细菌易播散至肾。病原菌多为葡萄球菌,两侧肾同时受累。

上行性感染(ascending infection), 肾盂肾炎多是上行性感染引起的。尿道炎或膀胱炎时,细菌沿输尿管或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂,引起肾盂、肾小管和肾间质的炎症。病原菌多为革兰氏阴性菌,病变可累及一侧或两侧肾。

正常情况下,排尿对泌尿道有冲洗自净作用,膀胱粘膜的白细胞及产生的抗体具有抗菌作用,细菌不易在泌尿道繁殖,膀胱内尿液呈无菌状态。只有当防御机制削弱时,细菌才可乘虚而入,感染泌尿道,引起急性肾盂肾炎。泌尿道结石、前列腺肥大、妊娠子宫和肿瘤的压迫等引起的尿道阻塞(obstruction of urinary tract),可致尿流不畅、尿液潴留,有利于细菌感染、繁殖;膀胱三角区解剖结构异常、下尿道梗阻、膀胱功能紊乱等引起的膀胱输尿管返流(vesicoureteric reflux)是导致细菌由膀胱到达输尿管和肾盂的重要途径;导尿、膀胱镜检查及其他尿道手术引起的泌尿道损伤(urethral trauma)为细菌感染提供了条件。此外,女性发病率明显高于男性与下列因素相关:女性尿道短,易发生上行性感染;妊娠子宫压迫输尿管,黄体酮使输尿管张力降低,均可引起尿液潴留;男性前列腺液含有抗菌物质

病理变化 肾脏肿大,充血,质软。表面散在大小不等的黄白色脓肿,脓肿周围是紫红色的充血带。切面见脓肿不规则地分布于肾皮质和髓质各处,并见黄*色条纹状病灶由髓质向皮质延伸,或呈楔型分布。肾盂粘膜充血,水肿,表面有脓性渗出物覆盖,有时可见小出血点。镜下,主要病变为肾间质的化脓性炎症和肾小管上皮细胞的坏死、崩解。间质水肿,大量中性白细胞浸润,形成脓肿或条索状化脓病灶。脓肿和化脓灶破坏肾小管,管腔内可见大量中性白细胞和脓细胞。肾小球通常无病变,严重的病例大量肾组织坏死可破坏肾小球。肾盂粘膜充血水肿,大量中性白细胞浸润。上行性感染和血源性感染病理变化特点不同,前者肾盂炎症明显,从肾乳头部向皮质形成索状或不规则脓肿。后者主要在皮质内形成小脓肿。。

急性肾盂肾炎A:肾表面散在黄白色小脓肿
B:肾皮质内大量中性白细胞浸润并破坏肾小管,形成脓肿
急性肾盂肾炎A:肾表面散在黄白色小脓肿 B:肾皮质内大量中性白细胞浸润并破坏肾小管,形成脓肿

合并症

糖尿病或有尿路阻塞的病人易合并肾乳头坏死(renal papillary necrosis),严重的炎症引起肾髓质血供障碍,特别是为肾乳头部供血的直小动脉内有炎性血栓形成者,肾乳头发生缺血、坏死,为凝固性坏死;伴有输尿管高位完全阻塞者,由于脓性液体不能排出,壅滞于肾盂肾盏内,形成肾盂积脓(pyonephrosis),如不及时治疗,最终,肾组织大部被破坏,整个肾变成充满脓液的囊腔;化脓性炎侵破肾被膜,扩展至肾周围组织,可形成肾周围脓肿(perinephric abscess)。由于抗菌素的应用,合并症已少见。

临床表现

发病急骤,发热,寒战,中性白细胞增多等全身症状明显。肾肿大,被膜紧张引起腰痛。化脓性病灶破入肾小管,中性白细胞、脓细胞和细菌等从尿中排出,因而尿中可查出脓细胞、细菌和白细胞,有的形成白细胞管型。上行性感染引起者由于泌尿道炎症对膀胱和尿道粘膜的刺激,还出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症。急性肾盂肾炎,及时彻底治疗多可痊愈,如治疗不彻底或尿路阻塞未解除,易反复发作而转为慢性。

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