第一节 概述
休克是机体在受到各种有害因子作用后发生的，以组织有效循环血液流量急剧降低为特征，并导致细胞功能、结构损伤和各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。其典型的临床表现是面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉压减小、脉细速、呼吸加速和尿量减少等。
人类对休克认识，经历了四个不同的阶段
1 ）现象描述阶段 ( Description): 19 世纪 Warren 和 Crile 首先对休克病人的临床症状进行了整体水平描述。
2 ）外周循环衰竭学说阶段 ( Circulation failure)：提出休克是以中枢机能降低为主导的、外周小 A 扩张为重点，血压下降为特征的一个危重病理过程，提出休克的治疗原则就是提升血压。
3 ）微循环灌流障碍学说阶段 ( Microcirculation obstruction) ：这个学说认为休克的本质是由于微循环灌注障碍导致全身机能普遍降低。其发病的关键是血流，而不是血压。由于有效循环血量减少和交感 - 肾上腺髓质系统强烈兴奋导致休克发生。
4 ）现阶段对休克的认识 ( Present) ：近年来对休克的研究热点转向败血症休克，并从细胞、亚细胞和分子水平来研究休克发生机制。发现休克的发生与许多炎症介质和细胞因子混乱有关，提出全身炎症反应综合征（ SIRS ）。当然，这些研究成果也将给休克的治疗带来新治疗理念和重要的指导意义。
第二节 休克的病因与分类
一、休克的病因
（一）失血与失液
大量失血又不能得到及时补充，可引起失血性休克。常见于外伤大出血、消化道大出血、肝或脾破裂、妇科疾病等引起的出血等。休克的发生取决于血量丢失的速度和丢失的量，一般 15 分钟内失血少于全血量的 10% 时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量保持稳定；若快速失血量超过总血量 20% 左右，即可发生休克；超过总血量的 50% 则导致迅速死亡。剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻、大汗淋漓导致失液，也可引起有效循环血量的锐减，而发生失液性休克。
（二）烧伤
大面积烧伤体液大量外渗，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克 (burn shock) ，烧伤性休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为败血症性休克。
（三）创伤
常见于严重的外伤。如骨折、挤压伤、战伤、外科手术创伤等，创伤较重或面积较大往往伴发休克，尤其是在战争时期多见，在合并一定量失血、疼痛或伤及重要生命器官时更易发生休克。
以上三种休克共同环节都有血容量降低，属于低血容量性休克。
（四）感染
细胞、病毒、立克次体等感染均可引起感染性休克（ infectious shock ）。严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。常见于细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、泌尿道和胆道感染引起的败血症，故又称败血症性休克（ septic shock ）。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌内毒素起着重要作用。感染性休克按血流动力学的特点分为两型：低动力型休克和高动力型休克。革兰阳性细菌感染引起的休克常见于肺炎链球菌引起的肺炎等。
（五）过敏
过敏性休克的发病机制与 IgE 及抗原在肥大细胞表面结合，引起细胞的脱颗粒导致组胺和缓激肽大量释放入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性增加有关。给过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗可引起过敏性休克，这类休克属 I 型变态反应。过敏性休克和部分感染性休克都有血管床容量增加，其原因是休克时血管扩张，血管床面积增加，有效循环血量相对不足，导致组织灌流及回心血量减少。
（六）急性心力衰竭
大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞及严重的心律紊乱（房颤与室颤），引起心输出量明显减少，可使有效循环血量和灌流量下降，导致心源性休克。
（七）强烈的神经刺激
剧烈疼痛，高位脊髓麻*醉或损伤，抑制了交感神经缩血管功能，不能维持动、静脉血管张力，引起一过性的血管扩张，静脉血管容量增加和血压下降，即神经源性休克。
二、休克的分类
（一）按病因分类
临床上许多情况可引起休克，按原因分类有助于及时消除病因，常见的有：
1．失血性休克（ hemorrhagic shock ）
2．烧伤性休克（ burn shock ）
3．创伤性休克（ traumatic shock ）
4．感染性休克（ infectious shock ）
5．过敏性休克（ anaphylactic shock ）
6．心源性休克（ cardiogenic shock ）
7．神经源性休克 （ neurogenic shock ）
（二）按发生休克的起始环节分类：
尽管休克的原始病因不同，但微循环的有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础
1．低血容量性休克（ hypovolemic shock ）
由于血容量减少引起的休克称为低血容量性休克，它是快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失及大量出汗、严重腹泻或呕吐等所引起的大量体液丧失而使血容量急剧减少导致静脉回流不足，心输出量下降，血压下降，由于减压反射受到抑制，交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌流量进一步减少。
2．血管源性休克
由于外周血管扩张、血管容量扩大带来血液分布的异常，大量血液淤滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少而引起的休克称为血管源性休克（ vasogenic shock ），也称为分布异常性休克。休克时由于组织长期缺血、缺氧、酸中毒和组胺及一氧化氮等活性物质的释放，使小血管特别是腹腔内脏的小血管扩张，加上白细胞、血小板在微静脉端粘附，造成微循环血液淤滞，毛细血管开放数增加，导致有效循环血量锐减，导致休克。过敏性休克时，主要是由于组胺、激肽、补体、慢反应物质作用，使后微动脉扩张，微静脉收缩，微循环淤血，通透性增加。
3．心源性休克
心源性休克是由于急性心泵功能衰竭或严重的心律紊乱（心室纤维震颤等），心排出量急剧减少，使有效循环血量和微循环灌流量下降所导致的休克，称心源性休克。心源性休克的发生可以因为心脏内部（ intrinsic ）即心肌源性的原因所致；也可以因为非心肌源性即外部（ extrinsic ）的原因引起。
心源性休克发病的中心环节是心输出量迅速下降（心脏指数 CI< 2.2L /min·m 2 ），血压可显著下降。①多数病人外周阻力增高（低排高阻型），这是因为血压降低，使主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的冲动减少，反射性引起交感神经传出冲动增多，引起外周小动脉收缩，使血压能有一定程度的代偿。②少数病例外周阻力降低（低排低阻），这是由于这类病人心肌梗死面积大，心输出量显著降低，血液淤滞在心室，使心室壁牵张感受器受牵拉，反射性的抑制交感神经中枢，使交感神经传出的冲动减少，外周阻力降低，引起血压进一步下降。
从上述三类型休克的划分可见，全血量减少、心泵功能障碍和血管容量增加是休克发生的三个起始环节，或称基本环节。这三个因素最终都使有效循环血量下降，组织灌流量减少，从而导致休克。
（三）按休克时血流动力学的特点分类
休克按其血流动力学的特点分为低排高阻型休克和高排低阻型休克
1．低排高阻型休克 又称低动力型休克，其血流动力学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，皮肤温度降低，所以又称为“冷性休克”（ cold shock ）。
2．高排低阻型休克 又称高动力型休克，其血流动力学特点是总外周阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，脉充实有力，皮肤温度升高，所以又称“温性休克”，部分感染性休克属于此类型。可能由于：感染灶释出的一些扩血管物质，如组胺、激肽、 PGI2、NO、TNF、IL-1 、内啡肽等；儿茶酚胺作用于β受体，使微循环中动-静脉短路开放；感染性休克早期心功能尚未受到抑制，交感 - 肾上腺髓质系统兴奋，心输出量增加。该型休克真毛细血管组织灌流量仍减少，动-静脉氧差减少。
第三节 休克的分期与发病机制
以典型的失血性休克为例，根据血流动力学和微循环变化的规律可将休克的发生发展过程分为三个时期：
一、休克 I 期（休克早期，休克代偿期，缺血性缺氧期）
（一）微循环灌流变化
在休克早期微循环灌流变化的特点是以缺血为主。全身的小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续收缩或痉挛，口径明显变小，其中主要是毛细血管前阻力（由微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌组成）增加显著，微血管运动增强；同时大量真毛细血管网关闭，此时微循环内血流速度显著减慢，不时出现“齿轮”状运动，开放的毛细血管减少，毛细血管血流限于直捷通路，动 - 静脉吻合支回流，这样组织灌流量减少，出现少灌少流，灌少于流的情况，所以该期为缺血性缺氧期（ ischemic anoxia phase ）。
（二）微循环障碍的机制
引起微循环缺血的关键性变化是交感-肾上腺素髓质系统兴奋。 交感 - 肾上腺髓质系统兴奋，使儿茶酚胺大量释放入血，休克时血中儿茶酚胺含量比正常高几十倍甚至几百倍，这是休克早期引起小血管收缩或痉挛的主要原因。然而对于不同器官的血管，交感神经兴奋和儿茶酚胺增多的作用却有很大的差别。皮肤、腹腔内脏、骨骼肌和肾的血管，由于具有丰富的交感缩血管纤维支配而 α- 受体又占优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时，这些部位的小动脉、小静脉、微动脉、微静脉和毛细血管前括约肌都发生收缩，其中以微动脉和毛细血管前括约肌的收缩最为强烈，因为微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强，结果是毛细血管的前阻力明显升高，毛细血管前、后阻力比值增大，微循环灌流量急剧减少，毛细血管的平均血压显著降低，只有少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉，该处的组织因而发生严重的缺血缺氧。脑血管的交感神经缩血管纤维的分布最少， α-受体密度也低，故交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时，脑血管的口径并无明显的改变。心脏冠状动脉虽然也有交感神经支配，也有α- 受体和β- 受体，但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动增强，代谢水平提高以致血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张。
此外休克时体内产生其他体液因子，如交感神经兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而血管紧张素 II 有较强的缩血管作用，其中也包括对冠状动脉的收缩作用，这一点对机体的代偿功能不仅不利，而且是有害的；血管加压素具有缩血管和抗利尿的作用；增多的儿茶酚胺还能刺激血小板产生更多血栓素A2 （ TXA 2 ），它也有强烈的缩血管作用；内皮素是体内已知的缩血管物质中作用最强作用时间最久的物质；休克时，胰腺血液灌流量减少所引起的缺血、缺氧和酸中毒可使胰腺外分泌细胞的溶酶体破裂而释出组织蛋白酶，后者可分解组织蛋白而生成 MDF 。小分子肽心肌抑制因子进入血流后，除了引起心肌收缩力减弱、抑制单核细胞系统的吞噬功能外，还能使腹腔内脏的小血管收缩，从而进一步加重这些部位微循环的缺血；白三烯类物质等也都有促使血管收缩的作用。
（三）微循环变化的意义
休克 I 期各方面的变化，一方面引起了皮肤、肾、腹腔内脏、骨骼肌等许多器官的缺血缺氧，心脏活动加强也可使心肌耗氧量增加而引起相对的冠状动脉流量不足，以致心肌也可发生一定程度的缺氧，但是另一方面，却也有重要的代偿意义，所以该期为代偿期（ compensatory stage ） , 其代偿意义表现在以下几个方面：
1．动脉血压的维持
(1) 回心血量增加：儿茶酚胺等缩血管物质的大量释放也可使肌性微静脉和小静脉收缩，可以迅速而短暂地增加回心血量，减少血管床容量，以利于动脉血压的维持。因为静脉系统属于容量血管，可容纳总血量 60%-70% ，这种代偿起到“自身输血”的作用，是休克时增加回心血量的“第一道防线”。
(2) 组织液回流入血：由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更敏感，导致毛细血管前阻力增加比后阻力增加更大，毛细血管中流体静压下降，使组织液进入血管，起到“自身输液” 的作用，具有重要的代偿意义。据测定，中度失血的病例，毛细血管再充盈每小时达 50-120ml ，成年人组织液入血总共可达 1500ml 。此时血液稀释，血细胞压积降低。
(3) 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的激活：可促进钠、水潴留；血容量减少所引起的抗利尿激素分泌的增多，又可使肾重吸收水增多，这也是循环血量增多的原因。
(4) 心输出量增多：交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，可使心率加快，心收缩力加强而使心输出量增加。
(5) 外周阻力增高：多个部位器官组织的微、小动脉收缩可增加外周阻力，有助于动脉血压的维持。
2．微循环反应的不均一性导致血液重新分布
由于儿茶酚胺对不同器官、不同部位的血管作用不同所导致的血管收缩效应也不同。如前所述，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管α- 受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩更甚；而脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变，平均动脉压在7-18kPa 范围内，微血管可进行自我调节，使灌流量稳定在一定水平。这种微循环反应的不均一性，保证了心、脑重要生命器官的血液供应。
（四）临床表现
休克 I 期病人的临床表现为脸色苍白、四肢冰凉、出冷汗、脉搏细速、脉压减少、尿量减少、神志清楚、烦燥不安。该期血压可骤降（如大失血），也可略降， 甚至正常（代偿）或升高，但是脉压可有明显减小，因此血压下降并不是判断早期休克的指标。
由于血液的重新分布，心、脑灌流可以正常，所以早期休克的病人，神志一般是清楚的。
二、休克 II 期（休克期、淤血性缺氧期、可逆性失代偿期）
（一）微循环及组织灌流改变
本期微循环的特征是淤血。微动脉和毛细血管前括约肌的收缩逐渐减退甚至舒张；微静脉血流缓慢，红细胞聚集，白细胞滚动、贴壁嵌塞，血小板聚集，血粘度增加，微血流状态的改变，引起毛细血管的后阻力大于前阻力，组织血液供应灌入多而流出少。毛细血管中血流淤滞，部分血管失去代偿性紧张状态，故又称为淤血性缺氧期（ stagnant anoxia phase ）。 终未血管床对儿茶酚胺的反应性降低，微动脉和后微动脉痉挛也较前减轻，此时血液不再局限于通过直捷通路，而是经过毛细血管前括约肌大量涌入真毛细血管网，内脏微循环血液灌流出现灌多而少流，淤滞状态。该期真毛细血管开放数目虽然增多，但血流更慢，甚至“泥化”（ sludge ）样淤滞，组织处于严重的低灌流状态，缺氧更加严重。
（二）微循环淤血的机制
1．酸中毒
休克早期中微循环的持续性缺血和缺氧引起组织氧分压下降、 CO2 和乳酸堆积，发生酸中毒。因微动脉和毛细血管前括约肌对酸中毒的耐受性较差，故对儿茶酚胺等缩血管物质的反应性首先丧失而开始松弛；而微静脉、小静脉对酸中毒的耐受性较强，所以在缩血管物质的作用下继续收缩。结果是，毛细血管网大量开放，微循环处于灌多于流的状态，大量血液淤积在毛细血管中，回心血量急剧减少，再加上外周阻力因微动脉等阻力血管的扩张而降低，因而动脉血压显著降低。动脉血压的降低，一方面将使心、脑的血液供应严重不足，另一方面将使全身各器官微循环的动脉灌流量进一步减少，因而缺氧、酸中毒更加严重，如此形成恶性循环，使病情不断恶化。
2．局部扩血管产物增多
严重的缺血、缺氧及酸中毒刺激肥大细胞脱颗粒释放组胺增多； ATP 分解的产物腺苷增多；细胞分解时释出的 K+ 增多，组织间液渗透压增高；激肽类物质生成增多，这些都可以造成血管扩张。
3．内毒素作用
内毒素除了存在于革兰阴性菌所致内毒素性休克患者的血液中以外，其他类型休克晚期的血液中也可出现。因为失血、创伤等引起的非感染性休克时患者肠源性细菌（大肠杆菌）和脂多糖（ LPS ）入血。内毒素除可激活接触因子（凝血因子Ⅻ）而促进凝血外，同时还可激活激肽释放酶原转变为激肽释放酶，后者进而使激肽原变成激肽（缓激肽）。激肽类物质有较强的扩张小血管和使毛细血管通透性增加的作用。内毒素又能激活补体系统，从而产生C3a 和C5a可刺激肥大细胞产生组胺，又能使毛细血管通透性增高；且C3a 还能激活激肽释放酶系统而形成激肽。此外，内毒素还可作用于中性粒细胞、巨噬细胞，使之产生并释放组胺和TNF等的多肽类活性物质，通过多种途径，引起血管扩张，导致持续性低血压，从而进一步加重微循环障碍。
4．血液流变学的改变
近年来血液流变学（ hemorheology ）的研究表明，血液流变学的改变，在休克期微循环淤血的发生发展中起着非常重要的作用。
(1) 血小板流态的改变：休克时，当血小板受到内毒素、创伤及多种体液性因素或血流速度加快、血细胞的碰撞等作用后可被激活、聚集。引起血小板粘附性与聚集性增高的因素主要有：①微血管内皮细胞损伤，胶原纤维暴露，血小板粘附；②损伤的内皮细胞释放ADP ，引起血小板的第一时相聚集；③粘附聚集的血小板可进一步释放ADP 、TXA2 以及PAF等，又进一步促进血小板的粘附与聚集，聚集的血小板再进一步发生释放反应，造成恶性循环形成血小板聚集的团块，阻塞微血管，加重微循环的障碍。
(2) 红细胞流态的变化：休克时红细胞流态最早出现的变化是红细胞聚集。其原因主要有：①休克时红细胞表面电荷减少:创伤和内毒素等休克的病因可以直接作用于红细胞，使其表面带的负电荷减少而聚集。严重的红细胞聚集成大团块可以堵塞微血管，使相应的微循环缺少血液灌流。②红细胞变形能力降低。休克时因缺氧、酸中毒等原因，细胞变形能力受到影响，表现为僵硬，变形能力降低，无法顺利通过毛细血管，甚至阻塞微循环。
(3) 白细胞流态变化：休克期白细胞滚动、贴壁、粘附于内皮细胞上，甚至嵌塞于毛细血管，加大了毛细血管的后阻力，血流变慢，甚至停止。白细胞附壁的可能原因是：①休克时血流速度慢，切变率降低，促使白细胞附壁；②这种粘附是受细胞表面粘附分子（ CAMs ） 所介导。参加血细胞粘附的细胞粘附分子（ Leu-CAMs ）即 CD11 和 CD18 存在于白细胞膜上，受 PAF、LTB4、C3a、C5a、TXA2 及佛波醇脂激活后产生。而内皮细胞在 TNFα 、 IL-1及 LPS 及氧自由基刺激下，产生细胞间粘附分子-1 （ ICAM-1 ）和内皮细胞-白细胞粘附分子（ ELAM ）起着 CD11 和 CD18 粘附受体的作用，介导白细胞粘附并激活白细胞引起微循环障碍及组织损伤。此外，③白细胞变形能力降低。休克时白细胞变圆变大，变形能力降低，不易通过毛细血管而发生嵌塞；③休克时血压下降，血流速度减慢，驱动力减小；④微血管内皮细胞肿胀，微血管痉挛等使白细胞易于嵌塞。这将带来不良的后果，如增加了毛细血管的阻力、白细胞释放氧自由基和溶酶体酶等。
(4) 血浆流态改变：休克时，尤其是严重创伤或烧伤引起的休克，一方面由于应激反应，机体合成纤维蛋白原增多；另一方面，由于休克时有血液浓缩，纤维蛋白原浓度也随之增高，这不仅影响血流速度和组织血液灌流而且可以促进红细胞聚集。
（三）休克期属可逆性失代偿期（ decompensatory stage ）
此期交感-肾上腺髓质系统更为兴奋，血液灌流量更进行性下降，组织缺氧日趋严重。本期微循环血管床大量开放，血液分隔并淤滞在内脏器官，如肠、肝和肺，造成有效循环血量的锐减，静脉充盈不良，回心血量减少，心输出量和血压进行性下降，形成恶性循环。如前所述毛细血管后阻力大于前阻力，血管内流体静压升高，自身输液停止，血浆外渗到组织间隙。此外，由于组胺、激肽、前列腺素 E 和心肌抑制因子等引起毛细血管通透性增高，促进了血浆外渗，加上组织间液亲水性增加，出现血管外组织间水分被封闭和分隔在组织间隙，引起血液浓缩，血细胞压积上升，血液粘滞度进一步上升，促进了红细胞聚集，造成有效循环血量进一步减少，加重了恶性循环。
休克时，以毛细血管内皮细胞间缝隙加大变化显著。它对毛细血管通透性影响较大，因为此时体内出现较多的组胺、 5- 羟色胺、缓激肽及酸性增强、渗透压明显增高等变化。这些因素均使内皮细胞中的微丝（ microfilament ）发生收缩，从而使缝隙加大，毛细血管通透性升高。组胺能刺激腺苷酸环化酶，使 cAMP 升高，后者使膜蛋白磷酸化，引起内皮细胞收缩，通透性升高。
由于回心血量的进行性减少，血压进行性下降，当平均动脉压 <7kPa 时，心脑血管失去自身调节，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，甚至衰竭。
（三）临床表现
由于上述改变，本期的主要临床表现是：血压进行性下降，可低于 7KPa ，心搏无力，心音低钝，因脑血流量不足病人神志由淡漠转入昏迷，肾血流量严重不足，而出现少尿甚至无尿，脉搏细弱频速，静脉塌陷，皮肤紫绀，可出现花斑。
三、休克 III 期（不可逆期 衰竭期 DIC 期）
休克 II 期持续较长时间以后，休克进入难治期或不可逆期。 II 期时出现的某些脏器的微循环淤滞更加严重，并且出现细胞、器官的功能障碍。
（一）微循环的变化
本期微循环中血流更加缓慢，血液进一步浓缩，血细胞聚集，血管内皮细胞严重受损，大量微血栓阻塞微循环；随后由于凝血因子耗竭，纤溶活性亢进，而血流停止，处于不灌不流的状态，组织得不到足够的氧气和营养物质供应，可出现多部位不同程度的出血，微血管麻痹性扩张，对血管活性物质失去反应，因此又称 DIC 期或称为微循环衰竭期。
（二）微循环改变的机制
休克晚期发生 DIC 的机制主要与如下因素有关：
1．血流流变学的改变 微循环淤血的不断加重，血液浓缩，血浆粘度增大，导致微循环中血流更加缓慢，使血小板和红细胞较易于聚集形成团块等。这些血流流变学的改变，不仅加重微循环障碍和组织缺氧，而且还促进 DIC 的发生。
2．血管内皮细胞损伤 严重缺氧、酸中毒或内毒素等都可损伤血管内皮细胞，暴露胶原纤维，从而激活内源性凝血系统和外源性凝血系统。（详见 DIC 章）。
3．组织因子释放入血 创伤、烧伤等所致的休克，常有大量组织破坏，使组织因子释放入血，激活外源性凝血系统；感染性休克时，内毒素也可使中性粒细胞合成并释放组织因子，因而也可启动外源性凝血系统。
4．其他促凝物质释放 例如异型输血导致休克时，红细胞大量破坏而释放出的 ADP可触动血小板释放反应，使血小板第三因子大量入血而促进凝血过程。
5．TXA2-PGI2平衡失调 休克时组织缺氧以及补体系统的激活等可促使血中合成血栓素A2（TXA2）增多；同时由于血管内皮细胞因缺氧、酸中毒或内毒素作用而受损，故血管内皮细胞生成前列腺素（ PGI2 ）减少。 TXA2具有促进血小板聚集作用，而PGI2具有抑制血小板聚集作用。因此，此期 TXA2 -PGI2 的平衡失调，促进 DIC 的发生。
（三）微循环改变的后果
1． DIC 及其后果 休克一旦并发 DIC ，将使休克病情进一步恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响，这是因为：①微循环的阻塞进一步加重微循环障碍，并使回心血量锐减；②凝血物质消耗、纤溶系统的被激活等因素引起出血、使循环血量更加减少而加重循环障碍；③纤维蛋白（原）降解产物（ FDP ）和某些补体成分增加血管通透性，加重了微血管舒缩功能紊乱；④器官栓塞、梗死及出血，加重了器官急性功能衰竭，这样就给治疗造成极大的困难。
2．重要器官功能衰竭 休克病人在此期，由于微循环淤血的不断加重和 DIC 的发生，以及全身微循环灌流量的严重不足，全身性缺氧和酸中毒也愈严重，使细胞受损乃至死亡，各重要器官包括心、脑、肝、胰、肾的功能、代谢障碍愈加严重；休克时的许多体液因子，尤其是溶酶体酶、活性氧和细胞因子的释放，进一步加重重要生命器官发生不可逆损伤，甚至发生多器官衰竭（ multiple system organ failure ， MSOF ）。
休克发展到 DIC 或生命重要器官功能衰竭对临床治疗带来极大的困难，通常称该期为“不可逆”性休克（ irreversilble shock ）或难治性休克。
（四）临床表现
临床上，本期患者除了血压进一步下降等表现外，还有出血、器官功能障碍、微血管病性溶血性贫血等 DIC 的临床表现（详见 DIC ）。
第三节 休克的细胞代谢改变及器官功能障碍
一、细胞代谢障碍
（一）供氧不足、糖酵解加强
休克时微循环严重障碍，组织低灌流和细胞供氧减少，细胞内最早发生的代谢变化是从优先利用脂肪酸供能转向优先利用葡萄糖供能。由于缺氧、糖有氧氧化受阻，使 ATP 生成显著减少，无氧酵解增强，乳酸生成显著增多。
（二）局部酸中毒
缺氧导致糖酵解加强，丙酮酸不能氧化转化为乳酸，同时肝也不能充分摄取乳酸转变为葡萄糖，高乳酸血症是造成局部酸中毒的原因。此外由于灌流障碍、CO2不能及时清除也加重了酸中毒。酸中毒时还可导致高血钾、激活溶酶体中多种酶等使休克进入不可逆阶段。
（三）能量不足、钠泵失灵、钠水内流
二、细胞的损伤与凋亡
（一）细胞的损伤
休克时，细胞的损伤机制与缺氧导致的细胞损伤机制基本一致，表现为：
1．细胞膜的变化
2．线粒体的变化
3．溶酶体的变化
（二）细胞凋亡
三、重要器官功能衰竭
在休克过程中，最易受累的器官是肾、肺、心、脑等，且常因某个或数个重要器官相继或同时发生功能障碍甚至衰竭而导致死亡。
（一）急性肾功能衰竭
休克时，最易受损伤的器官是肾脏。休克患者往往发生急性肾功能衰竭称休克肾（ shock kidney ）。临床表现为少尿（ <400ml/d ）或无尿（ <100ml/d ）、同时伴有氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒。在休克早期，有效循环血量的减少不仅能直接通过肾血流量不足而使肾小球滤过率下降，而且还可通过肾素 - 血管紧张素系统和交感 - 肾上腺髓质系统的激活使儿茶酚胺分泌增多引起肾血管收缩，因而肾小球滤过率锐减；同时，由于肾缺血不久，肾小管上皮细胞尚未发生器质性损伤，而且此时醛固酮和抗利尿激素分泌增多，所以肾小管对钠、水的重吸收作用加强，导致少尿或无尿。此时没有发生肾小管坏死时，恢复肾灌流后，肾功能立刻恢复，称为功能性肾功能衰竭（ functional renal railure ）或肾前性功能衰竭（ prerenal failure ）；休克持续时间较长，严重的肾缺血或肾毒素可发生急性肾小管坏死（ acute tubular necrosis,ATN ），即使恢复肾灌流后，肾功能不可能立刻逆转，只有在肾小管上皮修复再生后，肾功能才能恢复，称为器质性肾功能衰竭（ parenchymal renal failure ）。
（二）急性呼吸功能衰竭
休克初期，由于呼吸中枢兴奋，通气过度可引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒。当休克进一步发展时，交感 - 肾上腺髓质系统的兴奋和 5-羟色胺等缩血管活性物质的作用可使肺血管阻力升高。严重休克病人晚期，在脉搏、血压和尿量平稳以后，常发生急性呼吸衰竭。病理形态学可见肺重量增加，呈褐红色，有充血、水肿、血栓形成及肺不张，可有肺出血和胸膜出血，透明膜形成等重要病理变化，这些病变称为休克肺（ shock lung ），属于急性呼吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome,ARDS ）之一。休克肺约占休克死亡人数的 1/3 ，其发生的机制与休克动因通过补体 - 白细胞 - 氧自由基损伤呼吸膜（毛细血管内皮和肺泡上皮）有关；同时来自肺血管内皮细胞上的黄嘌呤 / 黄嘌呤氧化酶系统产生的氧自由基，可能也是损伤呼吸膜的原发因素；白细胞呼吸爆发产生的氧自由基和溶酶体酶起到继发和放大作用， ARDS 发生还与许多炎症介质均有关。
上述休克肺的病理变化可影响肺的通气功能，妨碍气体弥散，改变部分肺泡通气和血流的比例，引起进行性低氧血症和呼吸困难，从而导致急性呼吸衰竭甚至死亡。
( 三 ) 心功能障碍
除了急性心肌梗死等原因引起的心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其他类型休克持续到一定阶段以后，也可以伴有心功能障碍，甚至可出现心力衰竭。其主要机制如下：
1．冠状动脉血流量减少 ①动脉血压降低使冠脉血流量减少，从而使心肌发生缺血缺氧。②由于儿茶酚胺的大量释放引起心率加快，心率过快时，心室舒张期缩短，致使冠脉血流量减少。③休克时交感神经兴奋和儿茶酚胺释放所致的心率加快、心收缩力加强，使心肌耗氧量增加，因而更加重心肌缺氧。
2．休克时的酸中毒和高钾血症均可抑制心肌收缩功能。
3．心肌微循环中形成的微血栓，引起心肌局灶性坏死。
4．心肌抑制因子（ MDF ）等内源性介质，引起心功能抑制。
5．细菌毒素（特别是革兰阴性菌的内毒素）对心肌的直接抑制作用。
上述因素中，缺血缺氧还可引起局灶性的心肌坏死和心内膜下出血。
（四）脑功能障碍
休克早期，由于血液的重分布和脑循环的自身调节，保证了脑的血液供应。因而除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显的脑功能障碍表现。但是，随着休克的发展，脑的血液供应因全身动脉血压降低而显著减少，当血压降低到 7kPa 以下或脑循环出现 DIC 时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。有时，脑组织缺血、缺氧及合并酸中毒，使脑血管通透性增高，可以引起脑水肿和颅内压升高，严重时形成脑疝。脑疝压迫生命中枢，可很快使病人死亡。
（五）消化道和肝功能障碍
第四节 休克的防治原则
一、病因学治疗 积极治疗原发病
二、发病学治疗
1、纠正酸中毒
2、扩充血容量：及时尽早，注意心肺功能，原则是需多少，补多少。注意CVP（中心静脉压，主要反映右心压力）和PAWP（肺动脉楔压，反映左心压力）的变化。CVP低、BP低，说明补液不足；CVP大、BP仍低，说明心功能障碍。一般应控制PAWP在10mmHg左右、CVP不高于12cmH2O。
3、合理应用血管活性药物：过敏性休克、神经源性休克首先缩血管药物；休克初期可选用舒血管药物，后期可选用缩血管药物。
4、防治细胞损伤
5、拮抗体液因子
6、防治器官功能障碍及衰竭
三、支持与保护疗法
营养支持、确保热量平衡，提高蛋白质、氨基酸摄入。
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