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理论要点之内科学:消化性溃疡病

一、概念

消化性溃疡病(peptic ulcer disease)主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡,胃酸/胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素,故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言,故不同于糜烂。

胃壁的分层:从内到外依次是粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。

(一)粘 膜

胃收缩时腔面可见许多纵行皱襞,充盈时皱襞几乎消失。粘膜表面有许多浅沟,将粘膜分成许多直径2~6mm的胃小区(gastric area)。粘膜表面还遍布约350万个不规则的小孔,称胃小凹(gastric pit)。每个胃小凹底部与3~5条胃腺通连(图12-6)。

1.上皮 为单层柱状,除极少量内分泌细胞外主要由表面粘液细胞(surface mucous cell)组成,椭圆形核位于细胞基部,顶部胞质内充满粘原颗粒,在HE染色切片上着色浅淡以至透明。此细胞分泌的粘液覆盖上皮,有重要保护作用(见后述)。表面粘液细胞不断脱落,由胃小凹底部的细胞增殖补充,约3天更新一次。

2.固有层 内有紧密排列的大量胃腺。根据其所在部位与结构的不同,分为胃底腺、贲门腺和幽门腺。胃腺之间及胃凹之间有少量结缔组织,其纤维成分以网状纤维为主,细胞成分中除成纤维细胞外,还有较多淋巴细胞及一些浆细胞、肥大细胞与嗜酸性粒细胞等。此外,尚有丰富的毛细血管以及由粘膜肌伸入的分散的平滑肌纤维。

总结:主要为腺体所占据,根据不同的部位,腺体有三种:贲门腺.胃底腺.幽门腺。是主要分泌胃液的腺体。

(1)胃底腺(fundic gland):分布于胃底和胃体部,胃底腺由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌细胞组成。

组成胃底腺有四种细胞:

主细胞又称胃酶细胞(主要分泌胃蛋白酶元,经盐酸的作用激活成胃蛋白酶而参加蛋白质的消化。)

壁细胞又称盐酸细胞(主要分泌盐酸和内因子,盐酸能激活胃蛋白酶元,并能使其蛋白变性,易于消化和吸收。)

粘液细胞(主要分泌碱性粘液,起中和胃酸和保护胃粘膜的作用。)

胃内分泌细胞,这些细胞分泌素进入血液循环,通过血液再影响有关的细胞和器官。在胃内有6~7种内分泌细胞。贲门腺主要分泌粘液,幽门腺与制造胃泌素有关,它可通过血液刺激胃底腺分泌。

(2)贲门腺(cardiac gland):分布于近贲门处宽5~30mm的狭窄区域,为分支管状的粘液腺,可有少量壁细胞。

(3)幽门腺(phloric gland):分布于幽门部宽4~5cm的区域,此区胃小凹甚深。幽门腺为分支较多而弯曲的管状粘液腺,内有较多内分泌细胞。

3.粘膜肌层 由内环行与外纵行两层平滑肌组成。内环肌的部分细胞伸入固有层腺体之间,其收缩有助于腺分泌物的排出。

胃粘膜的自我保护机制:胃液含高浓度盐酸,PH值为2,腐蚀力极强,胃蛋白酶能分解蛋白质,而胃粘膜却不受破坏,这主要是由于胃粘膜表面存在粘液-碳酸氢盐屏障(mucous-HCO3- barrier)。胃上皮表面覆盖的粘液层厚0.25~0.5mm ,主要由不可溶性粘液凝胶(mucingel)构成,并含大量HCO3-,后者部分由表面粘液细胞产生,部分来自壁细胞。凝胶层将上皮与胃蛋白酶相隔离,并减缓H向粘膜方向的弥散;HCO-3可中和H,形成H2CO3,后者被胃上皮细胞的碳酸酐酶迅速分解为H2O和CO2。此外,胃上皮细胞的快速更新也使胃能及时修复损伤。

(二)粘膜下层

为疏松结缔组织,内含较粗的血管、淋巴管和神经,尚可见成群的脂肪细胞。

(三)肌层

较厚,一般由内斜行、中环行及外纵行三层平滑肌构成。环形肌在贲门和幽门部增厚,分别形成贲门括约肌和幽门括约肌。

(四)外膜

为浆膜。

胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)应是独立的疾病,但其流行病学,发病机制和临床表现有不少共性,因此归在一起论述。

消化性溃疡病是人类的常见病,世界性分布,估计约有l0%人口一生中患过此病。临床上DU较GU为多见。DU好发于青壮年,GU的发病年龄较迟,平均晚l0年。

二、病因和发病机制

目前认为可能不只涉及一种因素,而是多种因素,包括环境因素、遗传因素和其他因素或这些因素的结合。

消化性溃疡的发生过程十分复杂,概括地说它是对胃、十二指肠粘膜有害作用的侵袭因素与粘膜自身防御修复因素之间失平衡的结果。

所谓损伤粘膜的侵袭因素,主要是胃酸/胃蛋白酶的消化作用,特别是盐酸,因为胃蛋白酶的活性与酸度有关,只在pH3以下时才具活性。其他如胆盐、胰酶、药物(NSAID)、乙醇、微生物等也属攻击因素。

粘膜防御一修复因素包括粘膜屏障、粘液-HC03-屏障、前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子(EGF)、生长抑素作用和粘膜血流量等,对胃、十二指肠粘膜具有保护作用。侵袭因素与防御一修复因素两者失平衡的原因,各患者不尽相同,GU和Du之间也不相同。

(一)幽门螺杆菌感染 近些年来大量研究充分证明,幽门螺杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要病因。

1.消化性溃疡患者中Hp感染率高,Du为90%~l00%,GU为80%一90%。同样Hp感染者中发生消化性溃疡的危险性亦显著增加。

2.根除Hp可促进溃疡愈合、减少并发症的发生和明显降低溃疡复发率。

3.Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。Hp凭借其毒力因子的作用,在胃型粘膜(胃和有胃化生的十二指肠)定植,诱发局部炎症和免疫反应,损害局部粘膜的防御一修复机制;另一方面,Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌,增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。

真题36.关于消化性溃疡的治疗,正确的说法是

A.需长期应用粘膜保护剂以降低溃疡复发率

B.为降低复发率,需长期服用质子泵抑制剂

C.只要内镜证实溃疡已经愈合,溃疡就不会复发

D.根除幽门螺杆菌可以降低溃疡复发率

E.有消化道出血的溃疡患者必须长期维持治疗

答案:D

(二)胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化所致。

因为胃蛋白酶能够降解蛋白质分子,所以对粘膜有侵袭作用。而胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH,这是因为不但胃蛋白酶原激活需要盐酸,而且胃蛋白酶的活性是pH依赖的,当胃液pH升高到4以上时,胃蛋白酶就失去活性。因此胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。

引起胃酸分泌增多的因素有:

①壁细胞数增多:壁细胞有三种受体,即乙酰胆碱受体、组胺和H2受体和促胃液素(胃泌素)受体,这些受体与相应的刺激物结合后会引起胃酸分泌。这三种泌酸作用是相互联系、相互协调的,以组胺和H2受体的途径起主导地位。胃酸的分泌量与壁细胞总数(parietal cell mass,PCM)相平行。Du时有壁细胞总量增多,可达正常人之1.5-2倍。这种增多,可能是一种遗传素质,也可能由于壁细胞长期遭受刺激(迷走神经有持续张力亢进或G细胞增殖,分泌过多的促胃液素)后的继发现象;

②分泌酸的驱动性增加:如迷走神经张力增高,各种原因刺激G细胞分泌促胃液素增加等均属于此;

③壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加:十二指肠溃疡患者经包括食物在内的不同物质刺激后,胃酸分泌反应往往大于正常人。有报告显示Du患者的壁细胞对外源性五肽促胃液素的敏感性比正常人高3倍左右,其对内源性五肽促胃液素的刺激也比正常人敏感,DU患者壁细胞对促胃液素敏感的原因可能与患者壁细胞的促胃液素受体的亲和力增大或患者体内对促胃液素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质(如生长抑素)减少有关;

④对酸分泌的抑制减弱:胃酸反馈性抑制机制的失灵。正常人胃窦酸度升高至pH 2.5以下时,G细胞就不能分泌促胃液素,但在部分Du患者,失去这种反馈性抑制。

(三)药物 一些药物对胃十二指肠粘膜具有损伤作用,其中以非甾体抗炎药(NSAID)最为显著。长期摄入NSAID可诱发消化溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。由于摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长,因而与GU的关系更为密切。长期服用NSAID者中,约50%的患者内镜观察有胃十二指肠粘膜糜烂和(或)出血点,5%~30%的患者有消化性溃疡。溃疡发生的危险性除与服用NSAID的种类、剂量大小和疗程长短有关外,还可能与患者年龄、Hp感染、吸烟、同时服用糖皮质激素等因素有关。NSAID损伤胃十二指肠粘膜的原因除药物直接作用外,主要通过抑制前列腺素合成,削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。

(四)遗传因素 随着Hp在消化性溃疡中重要作用的深入研究,对以往认为是消化性溃疡“遗传标志”或遗传因素的一些依据有了新的认识,如消化性溃疡家族群集现象可能主要是由于Hp感染在家族内的传播所致,而非遗传因素。曾被认为与遗传有关的消化性溃疡亚临床标志,即高胃蛋白酶原血症I和家族性高促胃液素血症,在根除Hp后大多可恢复正常,提示是Hp感染而不是遗传起主要作用。0型血者发生DU的危险性较其他血型者高,经研究证实可能与0型血者细胞表面粘附受体高表达,从而HP易于在其胃型上皮特异型定植有关,而非“遗传标志”。但遗传因素的作用不能就此否定。孪生儿观察表明.单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎;在一些罕见的遗传综合征中,如多内分泌腺瘤病I型、系统性肥大细胞增多症等,消化性溃疡为其临床表现的一部分。

(五)胃十二指肠运动异常 部分DU患者的胃排空比正常人快,胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大,粘膜易遭损伤。部分GU患者存在胃排空延缓和十二指肠一胃反流。前者使胃窦部张力增高,刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌促胃液素,进而增加胃酸分泌;后者主要是反流液中的胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱(卵磷脂)对胃粘膜有损伤作用。

(六)应激和心理因素 临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时,溃疡容易复发或发生并发症;战争期间,本病发生率升高。提示心理因素对消化性溃疡特别是Du的发生有明显影响。应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控。

真题.关于应激性溃疡不正确的是

A.多发生于胃,也可累及食管

B.不会穿透胃壁全层

C.最明显的症状是呕血、柏油样便

D.可发生大出血

E.可发生于十二指肠

答案:B

(七)吸烟 流行病学和临床观察均见吸烟和消化性溃疡有密切关系。长期吸烟者的本病发生率要比不吸烟者为高。吸烟似与GU关系更为密切。吸烟者的溃疡常较大而愈合慢,即使在有效药物治疗之下,溃疡愈合也比不吸烟者为慢。可能的机制为:①烟叶中的尼古丁能轻度损伤胃粘膜,并能加剧乙醇或NSAID对胃粘膜的损伤作用;②能使粘膜中PGE含量减少;③长期吸烟能使壁细胞增生和胃酸分泌增多;④尼古丁降低幽门括约肌张力,使胆汗容易反流入胃;⑤抑制胰腺分泌HC03-,因而削弱十二指肠腔内对胃酸的中和能力。

三、病理改变

溃疡一般为单个,也可多个,呈圆形或椭圆形,直径多小于10mm,GU要比DU稍大,深至粘膜肌层以下边缘光整增厚,底部洁净,由肉芽组织构成,上面覆盖有灰白或灰黄纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层,溃破血管时引起出血,穿破浆膜层时引起穿孔。胃溃疡底部常见动脉内血栓机化, 该处血栓形成的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。不论是DU或GU,常于粘膜活检的普通HE染色的组织切片中发现Hp,用Warthin—Starry或Gierllsa染色则更易找到。

溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退,边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面(粘膜重建),其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕,瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中。

真题.2002-4-12.胃溃疡底部常见动脉内血栓机化,该处血栓形成的最主要机制是

A.溃疡组织释出多量组织凝血酶原

B.溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙

C.溃疡处动脉血流缓慢

D.溃疡处纤维化使动脉内血流不规则

E.胃液促进凝血过程

答案:B

真题.胃溃疡最常见的位置是

A.胃前壁

B.胃后壁

C.胃大弯及胃底

D.胃小弯近贲门处

E.胃窦小弯侧

  答案:E

协和习题.胃溃疡的好发部位是

A.胃窦大弯侧

B.胃底小弯侧

C.胃体小弯侧

D.小弯胃角附近

E.胃底部

答案:D

四、临床表现

消化性溃疡常有下列特点:①慢性过程呈反复发作:病史可达几年甚或十几年;②发作呈周期性:与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月,现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦长短不一,短的只几周或几月.长的可几年。发作有季节性,多在秋冬和冬春之交发病,可因不良精神情绪或服消炎药物诱发;③发作时上腹痛呈节律性。

(一)症状

1.上腹痛为主要症状。可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,但也可仅饥饿样不适感、压迫感、堵胀感、烧灼感。典型者有轻度或中等度剑突下持续性疼痛,可被制酸剂或进食缓解。

DU患者约有2/3的疼痛呈节律性:早餐后1小时~3小时开始出现上腹痛,如不服药或进食则要持续至午餐才缓解。餐后2~4小时又痛,也需进餐来缓解。约半数有午夜痛,病人常被痛醒。

GU也可出现规律性疼痛,但餐后出现较早,约在餐后1/2-1小时出现,在下次餐前自行消失。午夜痛不如Du多见。部分病例进食后反而引起腹痛,在幽门管溃疡尤为明显。幽门管溃疡可因粘膜水肿或瘢痕形成而发生幽门梗阻,表现为餐后上腹饱胀不适而出现恶心呕吐。

(34~35题共用备选答案)

A.无明显规律性

B.疼痛-排便加重

C.进食-疼痛-缓解

D.疼痛进食-缓解

E.疼痛排便缓解

真题34.胃溃疡腹痛的规律是

答案:C

真题35.肠易激综合征腹痛的规律是

答案:E

2.消化不良症状 部分病例无上述典型的疼痛,仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适,伴胀满、畏食、暖气、反酸、烧心等症状。一些十二指肠馈疡的病人可以反复反流大量不含有食物的酸性胃液,称为反酸。十二指肠溃疡病人还可有泛口水,即口中迅速涌出大量水样唾液,这是迷走神经活动度增强的表现。烧心,即胸骨后烧灼感,是溃疡病病人极为常见的症状。它的发生可能是酸性胃液反流至食管造成刺激,也可能是反射性食管痉挛的结果。烧心时有时有酸性胃液反流至口腔。

3.症状变化与并发症 随着病情的发展,可因并发症的出现而发生症状的改变。溃疡痛是一种内脏痛,具有上腹痛而部位不很确定的特点。如果疼痛加剧而部位固定,放射至背部,不能被制酸剂缓解,常提示有后壁慢性穿孔;突然发生剧烈腹痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔;有突然眩晕者说明可能并发出血。呕血、黑便或二者兼有,表明合并出血。小部分病人可无腹痛或上腹不适症状而以出血或穿孔的症状为首发。

(二)体征发作时于剑突下有一固定而局限的压痛点,缓解时无明显体征。

五、常见并发症的临床表现

近年来由于多种有效药物的问世和广泛应用,消化性溃疡的并发症已明显减少。

(一)出血 消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因,15%-25%的患者可并发出血,在并发出血前常有上腹疼痛加重现象,一旦发生出血,上腹疼痛往往可以缓解。约有10%~15%的患者以上消化道出血为首发表现。出血量与被侵蚀的血管大小有关。溃疡周边粘膜糜烂处渗出,出血量慢而小,如溃破动脉则出血急而多,轻者表现为黑便,重者出现呕血。一般出血50—100ml即可出现黑便,超过1000ml时可引起循环障碍发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速,在半小时内超过l500ml时可发生休克。第一次出血后可以复发,出血易发生在起病后l~2年内,易为NSAID诱发。与NSAID相荧的溃疡可以毫无症状而突然发生出血。

真题.2003-3-47.男,56岁。突发性右侧肢体无力,伴头痛、呕吐,排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。黑便原因很可能是

A.食管癌

B.胃癌

C.胃溃疡

D.急性胃粘膜病变

E.胃底静脉曲张破裂出血

  答案:D

试题点评:颅内病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血,严重可形成急性溃疡并形成大出血。

真题.消化性溃疡最常见的并发症为

A.穿孔

B.出血

C.幽门梗阻

D.癌变

E.瘘管形成

  答案:B

(二)穿孔约1%~5%的DU和GU可发生游离穿孔,引起弥漫性腹膜炎。DU的这种穿孔,多发生于前壁。后壁溃疡穿孔时由于易与邻近组织或脏器粘连而穿透实质脏器,胃内容物不流入腹腔,此称穿透性溃疡,此时有剧烈背痛。如穿透入胰,血清淀粉酶显著升高。

Gu的游离穿孔多发生于小弯,主要表现为突发剧烈腹痛,持续而加剧,先出现于上腹,继之逐步延及全腹,腹壁呈板样僵直,有压痛和反跳痛,半数有气腹症,肝浊音区消失,部分出现休克。约l0%在穿孔时伴发出血。

溃疡穿入空腔脏器形成瘘管者少见。DU可穿破入胆总管,GU则可穿入十二指肠或横结肠。诊断主要依赖X线检查。

真题.2002-4-54.男性,30岁,农民,突发上腹剧痛3小时,怀疑消化道穿孔,无休克表现,为进一步明确诊断,首选检查方法是

A.腹腔诊断性穿刺

B.立位腹部X线平片

C.CT检查

D.B超检查

E.X线胃肠钡餐检查

答案:B

真题.2000-2-115. 男28岁,突发上腹剧痛5小时入院。既往有胃痛史。体检:呼吸较快,双肺呼吸音略粗糙,心率108次/分,上腹部压痛,腹肌紧张,肠鸣音弱。WBC12×109/L。最可能的诊断是

A.大叶性肺炎

B.急性胰腺炎

C.消化性溃疡合并急性穿孔

D.下壁心肌梗死

E.急性胆囊炎穿孔

答案:C

真题.男,38岁,上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸,近日疼痛加重,且呈持续性向腰背部放射,有时低热。胃肠钡餐示:十二指肠球部变形,血白细胞11×109/L,中性0.78。诊断首先考虑为

A.慢性胃炎

B.胃溃疡

C.胃癌

D.十二指肠穿透性溃疡

E.胃黏膜脱垂

试题点评:疼痛性质的改变、持续性疼痛、向腰背部放射提示穿透性溃疡;钡餐提示病变部位。

答案:D

协和习题.胃溃疡穿孔在哪一部位多见

A.胃大弯

B.胃小弯

C.胃体

D.胃窦

E.胃底部

答案:B

协和习题.急性穿孔诊断后几小时内手术治疗效果最好

A.48小时

B.12小时

C.24小时

D.8小时内

E.10小时

  答案:D

(三)幽门梗阻约见于2%~4%的病例,主要由Du或幽门管溃疡引起。溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时性梗阻,可随炎症的好转而缓解。慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻使胃排空受影响,表现上腹胀满不适,疼痛于餐后加重,常伴蠕动波,并有恶心呕吐,大量呕吐后症状可暂缓解,呕吐物含发酵酸性宿食,严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有震水声.插胃管抽液量>200ml,则应考虑本症之存在,应进一步作x线或胃镜检查。  

真题.2000-2-37.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是

A.上腹部胀痛

B.呕吐大量宿食

C.胃型和蠕动波

D.空腹振水音

E.代谢性酸中毒

  答案:E

真题.消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是

A.呕吐

B.腹胀

C.消瘦

D.贫血

E.脱水

  答案:A

(四)癌变 少数GU可发生癌变,DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘,癌变率估计在1%以下。长期慢性GU病史,年龄在45岁以上,溃疡顽固不愈者应提高警惕,需进一步行胃镜检查及活检,直至溃疡完全愈合。

六、实验室和其他检查

(一)胃液分析

正常值:基础胃酸分泌量:1.39-5.17mmol/h;最大胃酸分泌量:3.0-23.0mmol/h;

GU患者胃酸分泌正常或稍低于正常;DU患者则常有胃酸分泌过高,以基础酸排出量(BAO)和最大酸排出量(MAO)为明显,其余则在正常偏高范围。

胃液分析多用五肽促胃液素刺激法,因所得胃酸值与正常人多有重叠,故已不作常规应用。在下列情况下,有参考价值:①帮助区别GU是良性抑恶性,如果最大酸排量MA0证明胃酸缺如,应高度怀疑溃疡为癌性;②排除或肯定促胃液素瘤,如果BAO>15mmol/h、MAO>60mmol/h.BA0/MA0比值>0.6,提示有促胃液素瘤之可能,应加作血清促胃液素测定;③胃手术前后对比测定结果,以估价迷走神经切断是否完全。

协和习题.男性,47岁,慢性上腹痛伴腹泻,经系统抗溃疡治疗效果不佳,胃液分析BA0为20mmol/L,MA0为66mmol/L,该患者的诊断为

A.胃溃疡

B.十二指肠球溃疡

C.十二指肠球后溃疡

D.Zollinger—Ellison综合征

E.胃癌

  答案:D

(二)血清促胃液素测定 消化性溃疡时血清促胃液素较正常人稍高,DU患者餐后应答可较正常人为强,但诊断意义不大,故不应列为常规。但如怀疑有促胃液素瘤,应作此项测定。血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比,胃酸低,促胃液素高;胃酸高,促胃液素低,促胃液素瘤时则两者同时升高。

(三)幽门螺杆菌检查 因为消化性溃疡绝大多数与此菌有关,特别是DU,应列为常规检查(参阅“慢性胃炎”节)。结果阳性者,应作杀菌治疗。

(四)粪隐血试验 活动性DU或GU常有少量渗血,使粪便隐血试验阳性,但一般短暂,经治疗1周~2周内转阴。如果胃溃疡患者持续阳性,应怀疑有癌肿可能。

(五)胃镜检查 胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形,直径小于10mm,偶尔呈线状,边缘光整,底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有肿胀充血,有时见皱襞向溃疡集中。镜下还可发现伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。与x线钡餐检查相比,胃镜对发现胃后壁溃疡和十二指肠巨大溃疡更为可靠。胃镜检查时应常规对溃疡边缘及邻近粘膜作多处活检,此不仅可借以区别良、恶性溃疡,还能检查幽门螺杆菌,对治疗有指导意义。   

真题.男性,34岁,上腹灼痛3个月,柏油样便2日,为了确诊,首选检查是

A.X线钡餐透视

B.大便隐血试验

C.血常规

D.胃镜

E.B超

答案:D

试题点评:胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。钡餐检查需在出血停止1周后进行。

(六)x线钡餐检查 气一钡双重对比造影能更好地显示粘膜像。溃疡的x线征象有直接和间接两种:龛影系直接征象,良性者向外凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外,在其周围常见一光滑的堤,其外为辐射状粘膜皱襞;间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。若有出血,钡餐检查需在出血停止1周后进行。

真题.2003-3-51.女性,32岁,阵发性上腹痛2年,夜间加重,疼痛有季节性,冬季明显,有返酸,为进一步确诊,首选的检查方法是

A.X线钡餐检查

B.CT检查

C.胃液细胞学检查

D.胃液分析

E.B超

  答案:A

试题点评:胃镜是检查消化性溃疡首选方法。

七、诊断

病史分析很重要。根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛,一般可作出初步诊断。胃镜检查如见典型溃疡,诊断确立。如鉴别溃疡属良、恶性有困难,应胃镜下活检。上消化道X线钡餐检查,若有典型龛影,也可确定诊断。

溃疡的特殊类型诊断如下:

(一)胃和十二指肠复合性溃病 是指胃溃疡伴随十二指肠溃疡,简称复合性溃疡。表现为胃和十二指肠都有活动性溃疡或活动性胃溃疡伴有十二指肠球部变形。占全部消化性溃疡的5%-7%。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独胃溃疡或十二指肠溃疡为高。一般认为,胃溃疡如伴随十二指肠溃疡,其恶性的机会较少。但对个体而言,胃溃疡伴随十二指肠球部变形或活动性十二指肠溃疡,并不能完全排除该胃溃疡有恶性的可能。

(二)巨大溃疡 指直径大于20mm的溃疡。巨大Gu常发生于后壁,易发展为穿透性。痛多放射至背部,可并发出血。患者常有服NSAID的病史:巨大DU症状比较顽固,治疗效果亦差,x线检查可误认为憩室,但胃镜易作出诊断。

(三)球后溃疡Du一般发生在距幽门2~3cm以内,少数可在3cm以外,称为球后溃疡(postbulbar ulcer),常发生在十二指肠乳头近端的后壁(而非十二指肠球部后壁)。其症状如球部溃疡,但较严重而持续。易出血(60%)。内科治疗效果差,X线易漏诊,应用十二指肠低张造影可帮助发现:球后溃疡超越十二指肠第二段者,常表示有促胃液素瘤的可能。

真题.2003-2-22.对球后溃疡的正确描述是

A.多发生在距幽门2~3cm以外

B.指十二指肠球部后壁溃疡

C.易并发出血

D.临床症状多不明显

E.内科治疗效果好

答案:C

协和习题.下列哪种消化性溃疡最易发生出血

A.十二指肠球部溃疡

B.十二指肠球后溃疡

C.胃小弯溃疡

D.幽门管溃疡

E.复合性溃疡

答案:B

(四)幽门管溃疡 好发于50岁~60岁间,少见。临床特点是:餐后很快发生疼痛,不易用制酸剂控制,早期出现呕吐,易并发幽门梗阻、出血和穿孔。内科治疗效果差,常需手术治疗。

八、鉴别诊断

(一)慢性胃炎 亦可上腹痛、反酸、上腹不适等,有时与不典型消化性溃疡难以区别,需胃镜、X线检查加以鉴别。

(二)功能性消化不良 是指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病(如肝胆系病)者而言,检查可完全正常或只有轻度胃炎。有时症状酷似消化性溃疡,与消化性溃疡病的鉴别有赖于X线或胃镜检查。

(三)肝、胆、胰腺疾病 亦可上腹痛,但无规律性,同时伴有肝、胆、胰腺疾病相应的表现。B超、CT有利上述疾病诊断。胃镜或x线检查可证实有无溃疡病。

(四)促胃液素瘤亦称Zollinger—Ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生,分泌大量胃酸,导致在不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡,这种溃疡易并发出血、穿孔,具有难治性特点。与常见消化性溃疡的鉴别,在于x线钡餐检查显示在不典型部位的多发性穿透性溃疡,有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。

真题.2000-2-36.下列哪个部位的溃疡应特别注意Zollinger-Ellison综合征的可能性

A.胃窦部

B.幽门管

C.十二指肠球部

D.十二指肠降部

E.回肠近端

答案:D

(五)癌性溃疡早期可酷似良性溃疡,甚至治疗后可暂愈合,极易造成误诊。Ⅲ型(凹陷型)早期胃癌的胃镜表现,最易与良性溃疡相混淆,活检可帮助澄清。年龄在50岁后才出现上腹不适或胃痛,进食后反而加剧者,应警惕胃癌的可能,需进行X线气钡造影或胃镜检查。两种溃疡的鉴别见下表。

 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别   

  良性溃疡

恶性溃疡

年龄

  年龄青中年居多

多见于中年以上

病史

  较长

较短

临床表现

  周期性上腹痛明显,无上腹包块,全身表现轻,制酸药可缓解疼痛,内科治疗效果良好。

  呈进行性发展,可有上腹部包块,全身表现(如消瘦)明显,制酸一般效果差,内科治疗无效或仅暂有效。

粪便隐血

  可暂时阳性

持续阳性

胃液分析

  胃酸正常或偏低,但无真性缺酸

缺酸者较多

x线钡餐检查

  龛影直径<25mm,壁光滑.位于胃腔轮廓之外,龛影周围胃壁柔软,可呈星状聚合征。

龛影常>25mm.边不整,位于胃腔轮廓之内;龛影周围胃壁强直,呈结节状,向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象

胃镜检查

  溃疡圆或椭圆形,底光滑,边光滑,白或灰白苔,溃疡周围粘膜柔软,可见皱壁向溃疡集中。

溃疡形状不规则,底凹凸不平,边缘结节隆起,污秽苔,溃疡周围因癌性浸润增厚,僵硬,质地脆,有结节,糜烂,易出血。

九、治疗

治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。对每一病例应根据其可能的致病因素及病理生理,给以处理。

(一)一般治疗消除有害的环境因素,避免应用致溃疡药物(如NSAID)和戒烟。采用多次、小量、刺激性小而易消化的膳食。避免精神紧张,减少心理压力。生活要有规律,劳逸结合。

(二)药物治疗

1.降低胃酸的药物

(1) 受体拮抗剂 H2受体拮抗剂( RA,)能阻止组胺与其 受体结合,使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种,即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。

(2)质子泵抑制剂 壁细胞分泌酸的最后一个环节是其分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶(即质子泵)推动胞浆内的H+与管腔内的K+交换,使H+排出细胞外。质子泵被阻断后,抑制胃酸分泌的作用远较 受体拮抗剂为强。目前至少有四种PPl已用于临床,分别为奥美拉唑(又名洛赛克)(omeprazole)、兰索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantoprazole)和拉贝拉唑(rabeprazole)。一般剂量为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉贝拉唑10mg,每天一次口服;根除Hp治疗时剂量需加倍。

协和习题.治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是

A.丙谷胺

B.洛赛克

C.派吡氮平

D.法莫替丁

E.米索前列醇

  答案:B

真题.2002-3-120.通过抑制H+、K+-ATP酶而用于治疗消化性溃疡的药物是

A.异丙嗪

B.肾上腺皮质激素

C.雷尼替丁

D.奥美拉唑

E.苯海拉明

答案:D

真题.治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是

A.粘膜保护剂

B.质子泵抑制剂

C.H2受体拮抗剂

D.抗酸药

E.促动力剂

答案:B

真题.2004-342.男性,45岁,间断上腹痛3年,加重2个月,胃镜检查发现胃角切迹溃疡,幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选

A. 受体拮抗剂治疗

B.粘膜保护剂治疗,6周复查胃镜

C.质子泵抑制剂+粘膜保护剂治疗,4周复查胃镜

D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗,6周复查胃镜

E.抗幽门螺杆菌治疗,2周复查胃镜

  答案:D

真题.消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的

A.氢氧化铝

B.阿托品

C.丙谷胺

D.雷尼替丁

E.奥美拉唑

答案:B

协和习题.男性,37岁,因反复上腹疼痛,做胃镜检查诊断为十二指肠球溃疡,HP(+)。应选择下列哪组药物治疗最合适

A.奥美拉唑+CBS+抗生素

B.奥美拉唑+阿托品

C.硫糖铝+阿托品+抗生素

D.前列腺素+硫糖铝

E.法莫替丁+抗生素

答案:A

协和习题.男性,30岁,已确诊为十二指肠球溃疡。选择下列哪组药物治疗最合适

A.奥美拉唑+阿托品

B.奥美拉唑+CBS+抗生素

C.硫糖铝+阿托品+抗生素

D.硫糖铝+前列腺素

E.法奠替丁+抗生素

  答案:B

(3)抗酸药 碱性抗酸药(如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂)中和胃酸(兼有一定组胞保护作用),对缓解溃疡疼痛症状有较好效果,但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药可能带来的不良反应限制了其应用。目前已很少单一应用抗酸药来治疗溃疡,可作为加强止痛的辅助治疗。

(4)抗胆碱能药物 抗胆碱能药物由于抑酸作用差而副反应又多,现临床上已不常用。

2.根除HP治疗:即可使大多数Hp相关性溃疡患者完全达到治疗目的。国际已经就HP相关性溃疡的处理达成共识;即不论溃疡初发或复发,不论活动或静止,不论有无并发症史,均应该抗Hp治疗。

3.保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种,即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。

(三)消化性溃疡治疗的策略 对胃镜或x线检查诊断明确的DU或Gu,首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性,则应首先抗Hp治疗,必要时在抗Hp治疗结束后再给予2~4周抑制胃酸分泌治疗.对Hp阴性的溃疡包括NSAlD相关性溃疡,可按过去的常规治疗,即服任何一种 RA或PPI,DU疗程为4~6周,GU为6~8周。也可用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗GU。至于是否进行维持治疗,应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无,综合考虑后作出决定。至于外科治疗,由于内科治疗的进展,目前仅限少数有并发症者。手术适应证为:

①大量出血经内科紧急处理无效时;

②急性穿孔;急性穿孔诊断后8小时内手术治疗效果最好

③瘢痕性幽门梗阻;

④内科治疗无效的顽固性溃疡;

⑤胃溃疡疑有癌变。

真题.2002-2-8.胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是

A.溃疡病穿孔

B.应激性溃疡

C.瘢痕性幽门梗阻

D.胃后壁溃疡

E.溃疡病出血

答案:C

(115~ll9题)

A.硫糖铝

B.甲氰咪胍

C.奥美拉唑

D.吗丁啉

E.前列腺素E2

协和习题.促进胃排空,防止胆汁反流

答案:D

协和习题.促进粘液分泌及胃粘膜细胞更新

  答案:E

协和习题.作用于壁细胞 受体,抑制胃酸及胃蛋白酶分泌

答案:B

协和习题.抑制H+ -K+ -ATP酶活动

  答案:C

协和习题.保护胃粘膜

答案:A

协和习题.消化性溃疡的发病机制中,所谓损伤因素主要是指

A.粗糙食物的损害作用

B.胃酸/胃蛋白酶的消化作用

C.反流的胆汁/胰酶的侵袭作用

D.神经/精神因素的长期作用

E.HP感染

  答案:B

协和习题.在消化性溃疡的发病机制中最重要的因素是

A.胃蛋白酶

B.乙醇

C.胃酸

D.反流的胆汁

E.不规则进食

答案:C

协和习题.消化性溃疡在病理上组织损害深达哪一层

A.粘膜层

B.粘膜下层

C.粘膜肌层

D.肌层

E.浆膜层

  答案:C

协和习题.胃蛋白酶在下列何种条件下才具有活性

A.pH4以上

B.pH为7

C.pH3以下

D.需要有胆汁的激活

E.需要有乙醇激活

答案:C

协和习题.消化性溃疡的主要症状是

A.厌食,消瘦

B.恶心,呕吐

C.嗳气,反酸

D.上腹疼痛

E.呕血,黑便

  答案:D

协和习题.消化性溃疡所引起的疼痛,以何者最具特征性

A.中上腹疼痛

B.饥饿性疼痛

C.反复发作性疼痛

D.节律性疼痛

E.长期疼痛

答案:D

协和习题.关于消化性溃疡的临床症状不正确的是

A.胃溃疡多为餐后疼

B.十二指肠溃疡多为空腹和夜间疼

C.消化性溃疡病人均有上腹疼

D.十二指肠溃疡易发展为穿透性溃疡

E.球后溃疡易发生大出血

  答案:C

协和习题.关于幽门梗阻不正确的是

A.饭后即引起呕吐

B.呕吐含酸酵宿食

C.呕吐后病人较轻松

D.可出现脱水,酸碱失衡

E.查体胃区有振水音

答案:A

协和习题.空腹疼常见于

A.胃溃疡

B.十二指肠球溃疡

C.胰腺炎

D.胆囊炎

E.溃疡性结肠炎

  答案:B

协和习题.胃溃疡节律性疼痛的特点是

A.餐后l/2~1小时出现疼痛

B.空腹疼

C.餐时疼

D.夜间疼

E.餐后3~4小时出现疼痛

  答案:A

协和习题.胃溃疡的特点是

A.发病年龄较十二指肠溃疡早

B.好发于胃大弯

C.基础胃酸高

D.X线钡餐见位于胃腔轮廓内的龛影

E.X线钡餐见凸出于胃轮廓之外的龛影

  答案:E

协和习题.哪种 -受体拮抗剂的作用强而持久且副作用少

A.法莫替丁

B.雷尼替丁

C.呋喃硝胺

D.西米替丁

E.非那西丁

答案:A

协和习题.下列哪项对诊断消化性溃疡意义最大

A.钡餐透视局部有压痛,激惹,变形

B.钡餐透视见龛影

C.胃液分析为高胃酸

D.多年周期性腹痛

E.上腹部压痛

  答案:B

协和习题.诊断胃恶性溃疡最有价值的是

A.便隐血持续阳性

B.胃液分析

C.龛影直径大于2.0cm

D.胃镜见溃疡形状不规则,底凸凹不平

E.脱落细胞检查有核变异细胞

  答案:D

协和习题.下列哪种药物抑酸效果最佳

A.西米替丁

B.阿托品

C.硫糖铝

D.前列腺素E

E.胶体次枸橼酸铋

答案:A

协和习题.能杀灭HP的药物有

A.硫糖铝

B.胶体次枸橼酸铋

C.胃复安

D.胃舒平

E.阿托品

答案:B

协和习题.关于消化性溃疡下述哪些情况为手术适应证

A.上消化道出血

B.反复发作的十二指肠球溃疡

C.胃溃疡疑癌变

D.并不全幽门梗阻

E.复合溃疡

  答案:C

协和习题.消化性溃疡的命名是由于

A.溃疡影响消化功能

B.溃疡局限于胃和十二指肠

C.溃疡由消化道功能穿孔引起

D.溃疡是由胃酸和胃蛋白酶作用形成

E.溃疡发生在消化道任何部位

  答案:D

协和习题.下述哪种情况应考虑消化性溃疡发生后壁慢性穿孔

A.突然剧烈腹痛

B.全腹肌紧张呈板状

C.膈下游离气体

D.病人处于休克状态

E.腹痛顽固而持续

  答案:E

协和习题.下列不符合球后溃疡临床特点的是

A.内科治疗效果差

B.出血较多见

C.疼痛多位于右下腹

D.溃疡位于球部后壁

E.X线易漏诊

答案:D

协和习题.易发生幽门梗阻的溃疡是

A.胃窦溃疡

B.幽门管溃疡

C.胃角溃疡

D.球后溃疡

E.胃多发溃疡

答案:B

协和习题.关于十二指肠溃疡的治疗最佳措施是

A.少食多餐+中枢镇静

B.保护粘膜+抑酸

C.抑酸+消除HP

D.休息+戒烟酒

E.清除HP+手术

  答案:C

协和习题.预防十二指肠球部溃疡复发最重要的是

A.抑制胃酸

B.应用粘膜保护剂

C.戒烟

D.消灭HP

E.注意饮食

  答案:D

协和习题.男性,35岁,有胃溃疡病史,今日早饭后,突然上腹痛,拒按。查体:腹壁呈板状僵硬,可能为

A.阑尾炎

B.胰腺炎

C.胆囊炎

D.溃疡穿孔

E.肠梗阻

  答案:D

协和习题.女性,47岁,反复右上腹痛3年向背部放散,3次上消化道出血。BA0为9mmol/L,PA0 30mmol/L。钡透2次十二指肠球及胃无异常。最大可能为

A.十二指肠球后溃疡

B.促胃泌素瘤

C.慢性胆囊炎

D.胃癌

E.慢性胃炎

答案:A

协和习题.男性,59岁,不规则反复上腹痛3年,纳差。突然呕血3次,每次约300ml,积极治疗24小时不能止血。血压l2.3/6.8kPa(92/52mmHg),脉搏120次/分,进一步治疗宜用哪种措施

A.注射立止血

B.雷尼替丁静滴

C.服用去甲肾上腺素

D.尽快手术

E.输血输液

  答案:D

协和习题.男性,40岁,胃溃疡3年,突然上腹剧疼,面色苍白,出冷汗。查体:全腹压痛,反跳痛,肌紧张,应急诊作哪项检查

A.胃镜

B.钡餐透视

C.立位腹部平片

D.胸部透视

E.腹腔试验性穿刺

  答案:C

协和习题.男性,42岁,胃溃疡史l年,今日突然上腹胀痛难忍。查体:全腹压痛,反跳痛,肌紧张,肺肝界叩不清,疑有急性穿孔,应做哪项处理最合适

A.急请外科会诊

B.立即用促动力药

C.胃肠钡透

D.下胃管抽吸有无血液

E.急查便隐血试验

  答案:A

协和习题.女性,43岁,患十二指肠球溃疡24年,近日又有疼痛发作,反酸,下列哪种药物抑酸效果最好

A.硫糖铝

B.西米替丁

C.法莫替丁

D.胃舒平

E.奥美拉唑

答案:E

协和习题.女性,39岁,近三年来反复上腹部不适,疼痛,频繁嗳气。钡透和胃镜检查无阳性发现,最可能的是

A.慢性胃体胃炎

B.慢性胃窦炎

C.功能性消化不良

D.早期胃癌

E.十二指肠球炎

答案:C

协和习题.男性,52岁,患胃溃疡已12年,近2个月又有复发,下列哪项提示有恶变可能

A.进行性疼痛,消瘦,贫血

B.食欲不振

C.反酸不明显

D.嗳气

E.上腹部压痛

  答案:A

协和习题.男性,50岁,8年来每于春秋季规律性上腹疼痛,伴反酸,嗳气,近2个月来疼痛规律性消失。胃镜:胃窦小弯侧见一小龛影,胃窦粘膜红白相间,以红为主,其诊断为

A.胃溃疡并萎缩性胃炎

B.慢性浅表性胃体炎

C.慢性浅表性胃窦炎

D.胃溃疡并浅表性胃炎

E.胃溃疡

  答案:D

协和习题.女性,50岁,上腹痛3月余,2月前钡透为胃窦后壁溃疡,经抗溃疡药物治疗8周疼曾一过性缓解,进一步处理应首选

A.继续药物治疗

B.反复查便隐血试验

C.钡餐检查

D.胃镜检查

E.手术治疗

答案:D

协和习题.男性,49岁,胃溃疡病史25年,反复发作,每于抑酸对症治疗好转,2个月来,又有疼痛发作,经内科治疗8周不见好转,且逐渐消瘦,最大可能是

A.消化性溃疡复发

B.消化性溃疡癌变

C.药物抗药,不敏感

D.复合溃疡

E.多发溃疡

  答案:B

协和习题.女性,42岁,间断性上腹痛2年,疼痛多在餐前,进食后缓解。查体:腹平软,剑下偏右压痛。钡透:十二指肠球变形。此患者最可能是

A.十二指肠球炎

B.慢性胃炎

C.十二指肠球后溃疡

D.十二指肠球溃疡

E.非溃疡性消化不良

答案:D

协和习题.男性,40岁,间歇性上腹痛3年,近日出现呕吐,吐后自觉舒适,吐物有酸臭味。查体:上腹饱满,有震水音,诊断可能为

A.消化性溃疡并幽门梗阻

B.十二指肠淤滞症

C.胃癌

D.急性胃炎

E.神经性呕吐

答案:A

协和习题.男性,42岁,胃溃疡史l0年,近2个月上腹疼痛,失去原规律性,伴反酸,嗳气,内科药物治疗疗效不满意,急需下列哪项检查

A.钡餐检查

B.B超检查

C.胃酸测定

D.便隐血试验

E.胃镜+活检检查

  答案:E

协和习题.男性,56岁,患胃溃疡l0年,近1个月又有上腹部疼痛,制酸药治疗效果不明显,钡透:胃腔轮廓之内见直径2.0cm龛影,周围皱襞中断,为进一步确诊应选择哪项检查

A.再做气钡双重造影

B.胃镜+活检

C.癌胚抗原测定

D.胃酸测定

E.抗壁细胞抗体阳性

答案:B

协和习题.男性,60岁,近日出现上腹不适,疼痛,进食后加重,消瘦、贫血,应高度警惕的是

A.消化性溃疡

B.慢性胃炎

C.胃癌

D.肝癌

E.胰腺炎

答案:C

协和习题.男性,50岁,l个月上腹胀满不适,餐后稍轻,明显反酸,恶心,呕吐。查体:腹部见蠕动波,触之有震水音。可能为

A.十二指肠球溃疡并幽门梗阻

B.胃体溃疡并幽门梗阻

C.慢性胃体炎并幽门梗阻

D.慢性胃窦炎并幽门梗阻

E.胃角溃疡并幽门梗阻

  答案:A

协和习题.男性,39岁,已诊断十二指肠球溃疡并幽门梗阻,经内科禁食,胃肠减压,补液等治疗3天后缓解,其幽门梗阻的原因可能为

A.因局部炎症水肿造成幽门梗阻

B.因瘢痕收缩造成幽门梗阻

C.因胃癌造成幽门梗阻

D.因胃内良性肿瘤造成幽门梗阻

E.因胃外肿块压迫造成幽门梗阻

答案:A

协和习题.女性,48岁,上腹痛史l0年,近3月症状加重,胃镜检查:胃角溃疡,HP检查阳性,最佳治疗为

A.生胃酮

B.阿莫西林+甲硝唑

C.铋剂+阿莫西林

D.吗丁啉+阿莫西林

E.手术

答案:C

协和习题.男性,48岁,l周来上腹痛,反酸,今日中午疼痛加重,3小时后呕血约200ml,呕血后疼痛减轻,可能是哪种疾病

A.急性胃炎

B.慢性胃炎

C.消化性溃疡

D.应激性溃疡

E.肝硬化

答案:C

协和习题.男性,55岁,患胃溃疡病史l5年,近2个月疼痛复发,经8周内科药物治疗无效,便隐血试验持续阳性,最可能的疾病是

A.胃溃疡活动

B.十二指肠球溃疡活动

C.胃溃疡癌变

D.慢性胃体炎

E.慢性胃窦炎

  答案:C

协和习题.男性,47岁,消化性溃疡史l3年,近3个月复发,经2个月内科药物治疗无效,为明确诊断应做哪项检查最有助诊断

A.反复便隐血试验

B.胃镜+活检

C.胃液分析

D.钡透

E.B超

答案:B

协和习题.男性,60岁,近2个月餐后很快上腹疼,反酸,制酸治疗无效,嗳气。近l月反复呕吐,吐物为酸酵性宿食,可能的疾病是

A.慢性胃体炎幽门梗阻

B.慢性胃窦炎并幽门梗阻

C.胃体溃疡并幽门梗阻

D.幽门管溃疡并幽门梗阻

E.巨大溃疡

答案:D

协和习题.女性,35岁,2个月来每于饭前上腹痛进食缓解,反酸,钡透:十二指肠球变形,局部压痛,考虑可能是什么疾病

A.胃溃疡

B.十二指肠球溃疡

C.十二指肠球后溃疡

D.复合性溃疡

E.巨大溃疡

  答案:B

协和习题.女性,35岁,2个月来每于饭后1小时上腹疼痛。进食不缓解,呕吐后减轻。需做以下哪项检查有助于诊断

A.胃液分析

B.胃镜

C.腹部B超

D.CT

E.便隐血试验

  答案:B

协和习题.女性,40岁,3月来饥饿时感上腹痛,进食缓解,有时反酸。查体:剑下偏右压痛。可能的疾病是

A.胃溃疡

B.十二指肠球炎

C.十二指肠溃疡

D.浅表性胃炎

E.应激性溃疡

  答案:C

协和习题.男性。38岁,间歇性上腹痛2年受凉后加重,嗳气,近2天疼痛加重,突然呕血500ml,继而排黑便200ml,出血后腹痛缓解,其最可能的出血原因是

A.胃癌

B.消化性溃疡

C.慢性胃炎

D.急性胃粘膜病变

E.食管静脉血张破裂

答案:B

协和习题.男性,48岁,周期性上腹痛2年,近1周持续左肋下疼痛,钡透见胃角部龛影,直径lcm;胃酸分泌正常偏低。内科治疗8周后疼痛稍减轻,进一步处理首选

A.胃镜检查+活检

B.继续保守治疗,反复查便潜血试验

C.钡透

D.继续保守治疗

E.手术治疗

答案:A

协和习题.女性,30岁.反复上腹痛3年,近日腹胀伴呕吐,吐物量多,有隔餐食物。抗酸治疗无效。查体:上腹有震水音。最可能的诊断是

A.胃粘膜脱垂症

B.十二指肠淤滞症

C.消化性溃疡并幽门梗阻

D.胃癌

E.胃下垂

  答案:C

【A3型题】

男性,35岁,胃溃疡史5年,3月来上腹无规律疼,进食后显著,钡透:胃粘膜增粗,紊乱,胃窦见l.0cm×1.5cm龛影

协和习题.该患者的诊断为

A.胃溃疡恶变

B.复合性溃疡

C.胃溃疡并慢性胃炎

D.胃溃疡并幽门梗阻

E.胃溃疡并胃粘膜脱垂

答案:C

协和习题.如BP为8/6KPa,脉搏110次/分,烦躁,出汗,首选的处理是

A.快速输血

B.口服去甲肾上腺素

C.快速输盐水

D.快速输葡萄糖

E.肌注立止血

  答案:A

协和习题.哪种病情需紧急手术

A.穿透性溃疡

B.并幽门梗阻

C.胃溃疡可疑癌变

D.大出血停止后不到l日,又有大出血

E.反复上消化道出血,现又排柏油便

  答案:D

女性,48岁,胃溃疡史l0年,近1年症状加剧,胃纳不佳。胃镜胃角溃疡,幽门螺杆菌阳性

协和习题.最有诊断价值的病史是

A.上腹无规律性疼

B.饥饿疼为主,进食缓解

C.午夜痛为主

D.发作性剧痛

E.腹痛发生于饭后0.5~1小时

  答案:E

协和习题.鉴别胃良性与恶性溃疡的主要根据是

A.疼痛程度

B.全身情况

C.大便隐血持续阳性

D.胃镜与钡透检查

E.内科治疗无效

答案:D

协和习题.最佳治疗方案是

A.羟氨苄青霉素+甲硝唑

B.多潘立酮(吗丁啉)+羟氨苄青霉素

C.手术切除

D.铋剂+羟氨苄青霉素

E.生胃酮

答案:D

男性,28岁。十二指肠球溃疡史5年,突感上腹剧痛5小时,继之全腹痛,大汗淋漓。查体:全腹痛及反跳痛,似有溃疡穿孔可能

协和习题.哪项体征最有助于溃疡穿孔的诊断

A.腹肌紧张

B.腹叩诊呈鼓音

C.肝浊音界消失

D.腹部移动性浊音

E.肠鸣音消失

答案:C

协和习题.急诊应做哪项检查

A.胃镜

B.X线腹部视透

C.X线胸透

D.钡透

E.腹腔试穿

  答案:B

协和习题.十二指肠穿孔哪一部位较多见

A.十二指肠球部小弯侧

B.十二指肠球部前壁

C.十二指肠球部后壁

D.十二指肠降部

E.十二指肠水平部

答案:B

男性,56岁,患胃溃疡l5年,近3个月复发,经8周内科药物治疗无效。便隐血试验持续阳性

协和习题.该患者最可能的疾病是

A.胃溃疡活动

B.并十二指肠球溃疡

C.胃溃疡癌变

D.慢性胃体炎

E.慢性胃窦炎

答案:C

协和习题.该患者做哪项检查有助确诊

A.胃镜+活检

B.钡透

C.腹部平片

D.胸腹联透

E.胃液分析

答案:A

消化系统疾病概述

胃食管反流病

急性胃炎

慢性胃炎

消化性溃疡病


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