一、病因和发病机制
病因：物理性、化学性及生物性有害因素。现已明确幽门螺杆菌（Heilicobacter pylofi，Hp）感染为慢性胃炎的最主要的病因，但其他物理性、化学性及生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病，如粗糙与刺激性食物、药物、酗酒、非甾体抗炎药、氯化钾、碘、铁剂和十二指肠液反流等。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。
Hp是一端有鞭毛的螺旋状菌，其感染力极强，国内流行病学调查，发现其感染率随年龄之增长而增长，50岁以上的人群，可高达50%～60%。细菌入胃后借鞭毛之运动，穿过粘液层定居于胃粘膜小凹处及其邻近上皮表面，贴附于上皮细胞膜上。这种与粘膜细胞的紧密接触使细菌不受胃运动之影响，并能使上皮细胞微绒毛脱落，细胞骨架破坏。细菌产生多种酶及代谢产物如尿素酶及产物氨，既能保持细菌周围的中性环境又能损伤上皮细胞膜。细菌还分泌多种毒素渗透入粘膜而致中性粒细胞浸润。炎症逐渐由浅变深、变重继而形成慢性萎缩性胃炎。细菌聚居不均匀，故病变可呈片状分布。幽门腺粘膜表面的环境最适于细菌的定居，细菌也可在胃体粘膜存在。
真题.在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为（ ）
A.药物
B.食物
C.胆汁反流
D.幽门螺杆菌
E.物理因素
答案：D
二、病理改变
慢性胃炎是从浅表、逐渐向深扩展至腺区，继之腺体有破坏和减少（萎缩）的过程。
（一）浅表性胃炎 炎症细胞浸润局限于胃小凹和粘膜固有层的表层，腺体完整。全层粘膜炎是指炎症细胞向深处发展累及腺体区，但腺体基本上还保持其完整状态。
（二）萎缩性胃炎 炎症进一步发展则引起腺体破坏、减少，粘膜变薄，发展到萎缩性胃炎。在慢性炎症过程中，胃粘膜也有反应性的增生变化，如果胃小凹上皮过度增生（萎缩过形成）、肠化腺管增生明显，胃粘膜可不薄，相反呈粗糙、颗粒不平。随着腺体的萎缩，炎性细胞浸润反而逐渐减少，表面上皮细胞萎缩并失去分泌粘液能力。
（三）肠腺化生 慢性胃炎的长期存在，产生了不完全性再生，萎缩的腺体被含杯状细胞的肠腺所替代称肠腺化生，简称肠化。肠化生多见于萎缩性胃炎中，但浅表性胃炎在胃小凹和表层上皮有时亦可见肠化细胞。
（四）假性幽门腺化生 是指胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。假性幽门腺化生常沿胃小弯向上移行，此不但见于萎缩性胃炎，亦见于老年人，使胃的两种粘膜交界上移。假性幽门腺化生也可下移至十二指肠球部，为幽门螺杆菌生长创造条件。
（五）不典型增生 胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生（dysplasiz），表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分裂象增多。中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。
真题.2001-2-35.慢性萎缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是 （ ）
A.明显肠上皮化生
B.中度以上不典型增生
C.胃小凹上皮增生
D.假幽门腺化生
E.假幽门腺化生伴肠上皮化生
答案：B
协和习题.哪项病理改变为癌前病变：（ ）
A.炎症细胞浸润
B.腺体萎缩
C.中度以上不典型增生
D.肠腺化生
E.假性幽门腺化生
答案：C
（16～18题共用备选答案）
A.癌前病变
B.交界性肿瘤
C.癌肉瘤
D.原位癌
E.非肿瘤性病变
真题.胃窦部粘膜重度不典型性增生
答案：A
真题.肉芽肿是
答案：E
真题.结肠多发性腺瘤性息肉是
答案：A
（六）炎症的活动性 炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞，活动时见中性粒细胞增多。
三、临床表现
慢性胃炎最常见的症状是上腹疼痛和饱胀。与溃疡病相反，空腹时比较舒适，饭后症状明显，可能是肌肉舒张功能障碍，进食虽不多但觉过饱。常因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起症状或使症状加重。这些症状用抗酸剂及解痉剂不易缓解。多数病人诉食欲不振，嗳气。有时可反酸、恶心甚至呕吐。
壁细胞抗体阳性的、炎症主要位于体部的A型胃炎与壁细胞抗体阴性的、炎症主要位于窦部的B型胃炎不同。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。在有典型恶性贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。体征多不明显，有时上腹轻压痛，胃体胃炎严重时可有舌炎和贫血体征。
|
A型胃炎 |
B型胃炎 |
别称 |
自身免疫性胃炎、慢性胃体炎 |
慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎 |
累及部位 |
胃体、胃底 |
胃窦 |
基本病理变化 |
胃体粘膜萎缩、腺体减少 |
胃窦粘膜萎缩、腺体减少 |
发病率 |
少见 |
很常见 |
病因 |
多由自身免疫性反应引起 |
幽门螺杆菌感染（90%） |
贫血 |
常伴有、甚至恶性贫血 |
无 |
血清VitB12 |
↓↓（恶性贫血时吸收障碍） |
正常 |
抗内因子抗体IFA |
+（占75%） |
无 |
抗壁细胞抗体PCA |
+（占90%） |
+（占30%） |
胃酸 |
↓↓ |
正常或偏低 |
血清胃泌素 |
↑↑（恶性贫血时更高） |
正常或偏低 |
要记住这张表，大家可采取下列步骤：
①首先要记住的当然是别称一项，即A型胃炎也称"慢性胃体炎"，B型胃炎也称"慢性胃窦炎"。事实上，记住了这句话，也就记住了这张表内容的90%！因为许多东西可根据这句话推导出来，并不要求你死记硬背！
②根据别称项推导出其他内容：我们知道，胃体胃底含有大量的壁细胞→而壁细胞是分泌胃酸的→因此A型胃炎，因胃体病变→胃酸↓、抗壁细胞抗体PCA（+）→由于胃酸↓，通过负反馈机制，血清胃泌素↑。
壁细胞除分泌胃酸外，还能分泌内因子。内因子和VitB12结合促进后者的吸收→因此胃体胃炎由于壁细胞数量减少、功能↓→导致内因子分泌减少→抗内因子抗体IFA（+）、血清VitB12↓。
由于VitB12缺乏→导致巨幼红细胞性贫血，严重时恶性贫血→A型胃炎常伴贫血。因此其治疗要给予VitB12.
你看记住了“A型胃炎也称慢性胃体炎，B型胃炎也称慢性胃窦炎”这么一句话，也就记住了这张表重要内容的90%，而且不容易忘记。
③记住剩余项里一些容易的内容。
慢性胃炎以“萎缩性胃炎”多见，“萎缩”就是指“粘膜萎缩、腺体减少”，因此两者共有的病理特点就是粘膜变薄、腺体减少。
④记住一些特殊的知识点。如病因、发病率等。
共用题干（90～92题）
女，47岁，4年反复胃区不适，疼痛嗳气，胃镜检查：胃窦部粘膜红白相间以白为主，可见血管分支透见并做活检病理
协和习题.关于萎缩性胃窦炎哪项是错误的：
A.与自身免疫反应有关
B.发生胃癌者较胃体胃炎多见
C.胃酸正常或轻度障碍
D.胃粘膜炎症由浅变深
E.HP附于胃窦粘膜上皮细胞上
答案：A
协和习题.哪项不符合慢性萎缩性胃窦炎：
A.胃酸分泌正常或降低
B.多有消化道症状
C.血清促胃泌素正常或降低
D.易发生恶性贫血
E.抗壁细胞抗体阴性
答案：D
共用题干（93～94题）
男性，55岁，反复不规则胃胀痛3年胃镜诊断为萎缩性胃窦炎
协和习题.慢性胃炎活动期判定根据是：（ ）
A.粘膜糜烂
B.粘膜出血
C.粘膜中性粒细胞增多
D.粘膜中主要是淋巴细胞浆细胞
E.粘膜有过形成
答案：C
协和习题.临床疑有胃炎引起的上消化道出血，为确诊，合适的诊断方法是：（ ）
A.急诊钡透
B.剖腹探查
C.急诊胃镜检查
D.便隐血试验
E.吞线试验
答案：C
（436～437题共用题干）
男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。
真题. 2004-436.判断该患者炎症活动的客观依据是
A.胃粘膜肠上皮化生
B.胃粘膜出血
C.胃粘膜内中性粒细胞增多
D.胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞
E.胃粘膜纤维组织增生
答案：C
试题点评：胃粘膜内中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。
真题. 2004-437.该患者如考虑为A型胃炎，正确的是
A.壁细胞抗体阴性
B.胃酸升高
C.不出现厌食，体重下降
D.不出现恶性贫血
E.主要位于胃体部
答案：E
试题点评：A型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。
（113-114题）
A.胃酸明显减少
B.胃酸明显增高
C.胃酸升高
D.胃酸常减少
E.胃酸正常或减少
协和习题.萎缩性胃体胃炎 答案：A
协和习题.萎缩性胃窦胃炎 答案：E
以上真题来源于协和习题
A.胃酸明显减少
B.胃酸明显增高
C.胃酸轻度升高
D.胃酸轻度减少
E.胃酸正常或减少
真题.2004-550.重度萎缩性胃体胃炎患者表现为 答案：A
真题.2004-551.萎缩性胃窦胃炎患者表现为 答案：E
协和习题.血清壁细胞抗体阳性多见于哪种疾病:
A.慢性萎缩性胃体胃炎
B.慢性萎缩性胃窦胃炎
C.胃溃疡
D.胃癌
E.急性糜烂性胃炎
答案：A
协和习题.诊断慢性胃炎最可靠的依据是:
A.慢性上腹部疼痛
B.胃酸降低
C.X线钡餐检查
D.胃脱落细胞检查
E.胃镜检查及胃粘膜活检
答案：E
真题.2002-3-116.与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为
A.空肠弯曲菌
B.幽门螺杆菌
C.胎儿弯曲菌
D.鼠伤寒沙门菌
E.副溶血性弧菌
答案：B
协和习题.慢性胃窦炎发病的病因最重要的是:
A.急性应激性疾病
B.沙门菌感染
C.幽门螺杆菌感染
D.自身免疫
E.以上都不是
答案：C
协和习题.慢性A型胃炎的诊断依据是:
A.上腹部疼痛，恶心，呕吐
B.血清抗壁细胞抗体阳性
C.X线钡餐可见龛影
D.胃液MA0升高
E.以上都不是
答案：B
四、实验室和其他检查
（一）胃镜及活组织检查
1.浅表性胃炎 见胃粘膜呈红白相间或花斑状，以红为主。粘液分泌增多，表面常见白色渗出物。胃粘膜可有出血点或小糜烂。炎症细胞浸润及肠上皮活化，未见腺体萎缩。活检示浅表性胃炎的改变。
2.萎缩性胃窦炎 粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主。皱襞变细而平坦，外观粘膜薄而透见粘膜下血管。粘液湖缩小或干枯。病变可以弥漫，也可分布不匀而使粘膜外观高低不平整，有些地方因上皮增生或肠化而显示颗粒状或小结节不平，胃粘膜可有糜烂和出血点。活检示萎缩性胃炎。
协和习题.患者纤维胃镜检查示胃粘膜有散在小片状充血呈红白相间的花斑状，伴有小片状糜烂，点状出血，部分胃粘膜呈红白相间，以白为主，本例的胃部病变最可能是:
A.慢性浅表性胃炎
B.急性胃炎
C.巨大肥厚性胃炎
D.慢性萎缩性胃炎
E.慢性浅表萎缩性胃炎
答案：E
真题.2004-343.女性。51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱襞平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为
A.消化性溃疡
B.急性胃炎
C.慢性浅表性胃炎
D.胃癌
E.慢性萎缩性胃炎
试题点评：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。
答案：E
协和习题.浅表性胃窦炎胃镜下可见错误的是
A.病变多呈弥漫性
B.粘膜呈红白相间或花斑状
C.粘液分泌增多
D.表面常覆盖白色渗出液
E.粘膜皱襞变平或变细
答案：E
协和习题.浅表性胃炎的病理，下列哪项是错误的
A.粘膜充血，水肿或伴有渗出液
B.少数有糜烂及出血
C.胃腺体部分消失
D.粘膜有淋巴细胞，炎细胞浸润
E.某些呈疣状胃炎的表现
答案：C
协和习题.女性，31岁，上腹疼2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛，胃镜：胃窦皱襞平坦，透见粘膜下血管分布，此病例可诊断为：
A.消化性溃疡
B.胃粘膜脱垂症
C.慢性浅表性胃炎
D.胃癌
E.慢性萎缩性胃炎
答案：E
协和习题.男性，52岁，上腹饱胀感5年，嗳气，近2个月加重，查体及钡透未见异常，胃镜活检，炎症细胞浸润及肠上皮活化，未见腺体萎缩，应诊断为：
A.胃粘膜脱垂
B.慢性浅表性胃炎
C.慢性萎缩性胃炎
D.早期胃癌
E.胃神经症
答案：B
协和习题.男性，46岁，近2年反复上腹不适，胀痛，嗳气，无反酸，查体：上腹轻压痛，胃镜：胃窦粘膜红白相间，以白为主，可能是下列哪种疾病：
A.慢性浅表性胃炎
B.慢性萎缩性胃体炎
C.慢性萎缩性胃窦炎
D.十二指肠球炎
E.浅表萎缩性胃炎
答案：C
（二）常用HP检测方法及意义
1.粘膜组织染色 胃粘膜组织切片，Warthin-Starry法染色或Giemsa染色，HE染色也可，此法检测Hp阳性率高，阳性者表示胃粘膜中有Hp存在。
2.尿素酶快速试验 将胃粘膜活检投入加上指示剂酚红的尿素液中，若胃粘膜有Hp存在，则Hp分泌的尿素酶分解尿素，产生NH3，后者使酚红变成红色，此法简单，阳性则初步判定胃粘膜中有Hp，但需其他方法证实。
3.血清Hp抗体测定 是间接检查Hp感染的方法，阳性表明受试者感染了Hp，但不表示目前仍有Hp存在，不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法，最适合于流行病学调查。
4.尿素呼吸试验 是一种非侵入性诊断法，口服13C或14C标记的尿素，被胃粘膜上Hp产生的尿素酶水解成"13CO2或14CO2：，从肺排出，阳性表示目前有Hp感染，结果准确。
5.活组织幽门螺杆菌培养（分离培养法） 从胃粘膜活检标本分离培养获得纯菌，再用形态学和生物化学等方法鉴定，这是诊断Hp感染的"金标准"，但要求具有一定的厌氧培养条件和技术，不易作为常规诊断手段推广。
真题.2000-2-35.不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法是
A.活组织幽门螺杆菌培养
B.组织学检查找幽门螺杆菌
C.14C尿素酶呼气试验
D.快速尿素酶试验
E.血清抗幽门螺杆菌抗体检测
答案：E
（三）壁细胞抗体（PCA） 是自身抗体，属IgG，其抗原存在于壁细胞分化小管的微绒毛膜上。PCA存在于血液和胃液中，具有细胞特异性，只和壁细胞起反应。PCA在A型萎缩性胃炎的阳性率高，提示此型胃炎与免疫因素有关。此抗体的检测有助于慢性胃炎的分型，对此型胃炎发生的病理生理的过程的认识及治疗有帮助。
五、诊断
确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。
六、治疗
（一）消除和避免引起急性胃炎的因素如戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物如NSAID等。
如因非甾体抗炎药引起，立即停服并用抗酸药或硫糖铝来治疗；
如因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也可能有一定作用。
协和习题.慢性胃炎，有胆汁反流，治疗上最好用:
A.肾上腺糖皮质激素
B.生胃酮
C.甲氰咪胍
D.硫糖铝
E.口服链霉素
答案：D
（二）饮食治疗原则与溃疡病相似，多次少餐，软食为主，避免生冷及刺激性食物，
更重要的是根据病人的饮食习惯和多年经验，总结出一套适合自己的食谱。
（三）根除Hp的治疗 Hp相关性胃炎根除Hp的治疗，有助于活动性炎症的恢复。现已证明Hp对多种抗菌药敏感，包括甲硝唑（或替硝唑）、羟氨苄青霉素、四环素、克拉霉素、呋喃唑酮及庆大霉素等。此外，胶体铋对Hp也有效果。质子泵抑制剂可提高抗菌药杀灭Hp的疗效。临床观察发现，单用一种药物治疗疗效差，根除率仅6%～27%，容易产生耐药菌株，已不推荐应用。二种药物联合治疗效果优于单一疗法，根除率25%～75%，但不够理想，仍可产生耐药菌株。
目前普遍推崇三联疗法，一种为胶体铋剂加两种抗菌药，另一种为强抑酸剂加两种抗菌药。
常用的铋剂为胶体次枸橼酸铋110～120mg，4次/d（或220～240mg，2次/d）或果胶铋；常用的强抑酸药为奥美拉唑20mg～40mg/d，或兰索拉唑30～60mg/d；常用的抗菌药为四环素0.25g，4次，d，羟氨苄青霉素0.25～0.5g，4次/d，甲硝唑0.2g，4次，d，替硝唑0.5g，2次/d，呋喃唑酮0.1g，2次～3次/d，克拉霉素0.25～0.5g，2次/d。疗程1～2周。其根除率可以达80%～90%甚至以上。
对有些耐药菌株还可用四联治疗。联合用药种类越多，副作用越大。有关联合的药物剂量疗程等问题仍有待研究。
（四）加强胃粘膜屏障药物 可选用硫糖铝等。
（五）对症治疗 有上腹痛、反酸、胃粘膜有糜烂时可用抗酸或抑酸制剂，减轻H+反弥散，有利于胃粘膜修复。当胃酸偏低或无酸时，可适量给予稀盐酸和胃蛋白酶，如1%盐酸10ml，3次/d；胃蛋白酶合剂10ml，3次/d。当上腹胀满、胃排空差时或有反流时，可用促动力剂，如吗丁啉、西沙比利、胃复安等。有缺铁性贫血者可补充铁剂，有恶性贫血者（多见于慢性A型胃炎）需终生维生素B12注射治疗。
协和习题.慢性A型胃炎的治疗，哪项是正确的:
A.甲氰咪呱
B.氢氧化铝凝胶
C.链霉素口服
D.丙谷胺
E.恶性贫血时，注射维生素B12
答案：E
真题.2000-3-115.女性23岁，间歇性吞咽困难3年，X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄，何种疾病可能性最大
A.食管下段癌
B.贲门失弛缓症
C.食管炎
D.食管疤痕性狭窄
E.食管平滑肌瘤
答案：B
协和习题.胃及十二指肠疾病以出血为主要表现者，其原因鉴别主要依靠
A.钡餐透视
B.胃液分析
C.下胃管
D.急诊胃镜检查
E.以上都不是
答案：D
协和习题.不宜用于慢性胃炎治疗的药物是:
A.消胆胺
B.解痉药
C.制酸药
D.肾上腺糖皮质激素
E.抗生素
答案：D
协和习题.慢性胃炎常见的症状和体征是:
A.上腹饱胀不适，食后加重
B.长期上腹痛，进食后缓解
C.上腹不适，反酸，腹泻
D.上腹部疼痛，向肩背部放散
E.贫血，消瘦，上腹部可见胃型
答案：A
协和习题.慢性胃体炎的主要表现为
A.血清抗壁细胞抗体阳性
B.血清内因子抗体阴性
C.胃液酸度正常
D.血清促胃液索含量低下
E.约10%发生癌变
答案：A
协和习题.慢性胃炎的特异症状是:
A.进食后中上腹疼痛
B.饥饿时上腹痛
C.呕吐苦水
D.反复上消化道出血
E.以上都不是
答案：E
协和习题.HP相关性胃炎需选用:
A.胶体次枸橼酸铋
B.阿托品
C.吗丁啉
D.胃复安
E.胃蛋白酶
答案：A
协和习题.慢性胃炎经检查HP阳性需选用:
A.质子泵抑制剂
B.西沙必利
C.吗丁啉
D.稀盐酸
E.铁剂
答案：A
协和习题.HP相关性胃炎推崇的治疗方法:
A.单一用药
B.二种药物联合治疗
C.三种药物联合治疗
D.铋剂+对症治疗
E.铋剂+硫糖铝
答案：C
协和习题.慢性胃炎HP阳性推崇的治疗是
A.铋剂+两种HP敏感抗生素
B.铋剂+西沙必利
C.铋剂+硫糖铝
D.铋剂+稀盐酸
E.铋剂+胃蛋白酶+西沙必利
答案：A
协和习题.慢性胃炎Hp阳性推崇的治疗是
A.铋剂+抗胆碱能药
B.质子泵抑制剂+两种HP敏感抗生素
C.质子泵抑制剂+铋剂
D.奥美拉唑+西沙必利
E.H，受体拮抗剂+吗丁啉
答案：B