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阿米巴病(amoebiasis)

阿米巴病(amoebiasis)由溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica)感染所引起。没有任何临床表现而只在其粪便内查到包囊的感染者,称为带囊者。该原虫主要寄生于人体结肠,少数病例结肠壁中的阿米巴也可随血流运行或偶以直接侵袭方式,到达肝、肺、脑、皮肤、宫颈、阴道等处,引起相应部位阿米巴溃疡或阿米巴脓肿。因此阿米巴病是一种可累及许多脏器和组织的全身性疾病。

寄生于人体肠道内的阿米巴有4属7种之多,其中仅有溶组织内阿米巴能引起阿米巴病。本病呈全球性分布,以热带及亚热带地区流行最为严重。估计有患者4.8亿之多,每年死亡人数为4-11万。人群感染率与当地社会经济文化水平的高低、卫生条件的优劣及生活习惯的好坏密切相关,分为高、中、低度三种流行区。我国属于中度流行区,总体来说,南方多于北方,农村多于城市,男性多于女性,儿童多于成人。

第一节 肠阿米巴病

病因及发病机制

溶组织内阿米巴生活史包括滋养体期和包囊期。生活史的基本过程是:包囊→滋养体→包囊。滋养体有大、小滋养体之分,小滋养体(肠腔型)的直径约10~20μm,有单个泡状核;大滋养体(组织型)的直径为20—40μm,胞浆外质透明,内质浓密,其中可含有糖原、被吞噬的红细胞和组织细胞碎片。滋养体是阿米巴的致病阶段,但无传染性。包囊见于慢性阿米巴病患者或包囊携带者的成形大便中,直径5—20μm,成熟包囊有4个核。包囊是该原虫的传染阶段。

肠阿米巴病是溶组织内阿米巴经口感染入侵结肠壁引起的疾病,因以腹泻、腹痛为主要症状,故又称阿米巴痢疾。4核包囊随大便污染的水或食物进入消化道,它能耐受胃酸的消化作用,顺利通过胃和小肠上段,至小肠下段经碱性消化液的作用脱囊,发育成4个小滋养体。在适合条件下小滋养体以二分裂方式增殖,并随粪便下行到结肠。当机体抵抗力下降,肠功能紊乱时,小滋养体进入肠壁粘膜,吞噬红细胞和组织细胞,转变为大滋养体,并大量分裂增殖,破坏肠壁组织,形成溃疡。

溶组织内阿米巴的致病机理尚未完全明了。滋养体的一些表面膜蛋白在虫体侵袭宿主肠壁过程中起重要的粘附作用。如其一种被称为粘附素或植物血凝素的糖蛋白,可与哺乳动物靶细胞糖萼中的半乳糖或乙酰氨基半乳糖胺(Gal/GalNAc)发生受体样结合,从而使滋养体粘附于靶细胞上。滋养体还能分泌一种成孔肽和多种蛋白水解酶。前者可嵌入靶细胞膜,使靶细胞膜通透性发生改变,从而使细胞发生溶解;后者则能溶解宿主组织。这些因子均有利于溶组织内阿米巴滋养体侵入宿主的组织,其侵入的门户则是肠腺开口处。来自宿主方面的致病因素可能包括先天易感、激素(如肾上腺素)的影响、肠腔内环境(pH、氧化还原电位、肠内菌群等)的改变、营养不良、原发性和继发性免疫缺陷及伴发病等。

病理变化

肠阿米巴病主要位于盲肠、升结肠,其次为乙状结肠、直肠,严重者累及整个结肠及回肠下段。基本病变是以组织溶解坏死为主的变质性炎症。

1.急性期病变 滋养体侵入肠粘膜,在肠腺隐窝内繁殖,先破坏粘膜层,后进入疏松的粘膜下层组织。肉眼观,早期在粘膜表面形成灰黄色略凸的针头大小的点状坏死或浅溃疡,有时有出血。尔后滋养体继续繁殖并向纵深发展,进入粘膜下层,造成组织明显液化性坏死,形成口窄底宽、具有诊断价值的“烧瓶状溃疡”,内充满明胶状的坏死组织。溃疡边缘不规则,周围粘膜肿胀,但溃疡间粘膜组织尚属正常。溃疡继续扩展,粘膜下层组织坏死相互贯通,形成隧道样病变。表面粘膜层组织剥脱,如絮片状悬挂于肠腔表面,或坏死脱落融合形成边缘潜行的巨大溃疡。少数溃疡严重者可深及浆膜层造成肠穿孔,引起局限性腹膜炎。
结肠阿米巴病溃疡
左图:结肠粘膜面见大小不等、圆形或不规则形潜行性溃疡;
右图:结肠粘膜内见口小底大的潜行性溃疡形成(模式图)。

镜下,溃疡处可见大片液化性坏死,表现为无结构的淡红染色区,切面可见口小底大。溃疡边缘或附近组织有充血、出血和少量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润,缺乏嗜中性粒细胞浸润。如合并其它细菌感染,则可见多量嗜中性粒细胞浸润。溃疡边缘与正常组织交界处和肠壁小静脉腔内,可见核小而圆,胞浆含有糖原空泡或吞有红细胞的圆形大滋养体。

结肠阿米巴病
上图示结肠阿米巴病:肠粘膜发生液化、坏死,溃疡边缘见阿米巴滋养体,炎细胞反应不明显。

⒉ 慢性期病变 慢性期肠道病变较为复杂。溃疡边缘可见多量纤维组织增生,可延至粘膜下层或肌层,有时围绕溃疡的底部形成一个相对坚实的壁。肠壁组织因反复坏死及修复作用而引起肉芽组织增生和瘢痕形成,发生瘢痕性狭窄、肠息肉或肉芽肿等病变。肠壁普遍增厚时,可引起肠腔套状狭窄。偶尔因肉芽组织过度增生而形成局限性包块称为阿米巴肿(amoeboma),多见于盲肠,可引起肠梗阻,并易误诊为肠癌。

慢性患者和带囊者是阿米巴病的主要传染源。

并发症

包括肠穿孔、肠出血、肠狭窄,其中以肠穿孔和肠出血较多见。肠穿孔的发生率为1%-4%,肠出血的发生率为1%左右,系溃疡深入粘膜下层,腐蚀较大血管所致。

临床病理联系

起病一般较缓。由于病变以大肠上段组织液化坏死、出血为主,故出现腹痛、腹泻、暗红色果酱样大便等症状,回盲部、横结肠及左下腹可有压痛,尤以回盲部为甚,粪便内可查见大量组织型滋养体。由于直肠及肛门病变较轻,故里急后重现象可不明显。体温大多正常。急性期多数病人可治愈,少数因治疗不够及时、彻底而转入慢性期。

第二节 肠外阿米巴病


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