病史摘要 患者，女性，46岁，家庭妇女。因体弱、疲乏2±年，终日思睡伴恶心、呕吐、纳差1月入院。2年前开始出现乏力、身体虚弱，常有低热（体温38℃左右），且小便逐渐频繁。近2月来，皮肤搔痒，1月前出现终日思睡，感恶心，偶伴呕吐，1周前气促，呼出气中有氨味。既往从无水肿、小便失常。曾妊娠八次，仅有1次为人流，余均为正常足月产。
体格检查：慢性病容、嗜睡，面色苍白，体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸25次/min，血压135/75mmHg。多处皮肤搔痒抓痕，浅表淋巴结无异常，双肺散在湿鸣，胸骨柄两侧可闻及心包摩擦音。腹部：无异常发现。神经系统检查未引出病理反射。
实验室检查：血红蛋白 55g/L,白细胞8.6×109/L ，嗜中性粒细胞0.65、淋巴细胞0.34、嗜酸性粒细胞0.01。NPN 67.1mmol/L，尿酸 0.5mmol/L，Cr 265(mol/L，CO2-CP 10mmo1/L；PSP：l小时无色素排出。血培养：无细菌生长。尿液：蛋白（＋），比重1.008，查见白细胞、红细胞及管型。尿培养：大肠杆菌生长。X线检查：两肺野呈不规则片状模糊阴影，以下部多见。心界不增大。肾影稍缩小。
入院后予以支持及对症治疗，但体温不退。2周后体温升高，且不规则，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第22日神志不清，NPN达214mmol/L，第26日抢救无效死亡。
尸检摘要 双肺重1650g，切面见部分区域实变，但挤压时仅少量液体溢出，镜下见肺淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维蛋白及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。心脏305g，心包上有纤维蛋白附着，心脏各瓣膜未见畸形和赘生物，组织切片检查：心内膜（－），心肌纤维变性，心外膜大量纤维蛋白附着，其间少量淋巴细胞浸润。肾脏：左肾65g，右肾75g，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，并见多个不规则分布的凹陷性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗糙。组织切片见多数肾小球纤维化、透明变性，相应肾小管消失，代之以大量纤维组织并有多量淋巴细胞及少许嗜中性粒细胞浸润，部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张，管腔内有管型。脑重1450g，脑沟变浅，脑回增宽，小脑扁桃体疝形成，组织切片见部分神经细胞变性，脑水肿。
讨论
1． 诊断、死因及疾病发生、发展过程。
2． 请用病理改变解释临床症状。
参考答案：
一、病理解剖诊断：
慢性肾盂肾炎伴尿毒症
1．双肾慢性肾盂肾炎
2．尿毒症
（1）双肺纤维素性炎 （2）纤维素性心包炎、心肌变性 （3）脑水肿伴小脑扁桃体疝
二、死亡原因：尿毒症及小脑扁桃体疝。