| 1.高血压脑内血肿 | 手术适应症 |
| 2.蛛网膜下腔出血 | （1）病因 （2）诊断和鉴别诊断 （3）临床表现 （4）处理原则 |
颅内和椎管内血管性疾病：近年来，出题有增多的趋势。
第一节 高血压脑内血肿
1.常见的出血部位
（1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）；
（2）内侧型，位于内囊的内侧（丘脑、脑干）；
（3）小脑型，位于小脑半球。
2.病情分级
Ⅰ级：轻型，病人意识清楚或浅昏迷，有轻偏瘫。
Ⅱ级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等。
Ⅲ级：重型，深昏迷，有完全性偏瘫，去大脑强直，双瞳孔散大，明显的生命体征紊乱。
3.手术适应证：手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。
（1）对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切观察，病情继续加重时应手术治疗。
（2）对于内侧型出血及病情Ⅲ级者不宜作为手术治疗的对象。
（3）高龄且有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病时，不宜作手术治疗。
第二节 蛛网膜下腔出血
1.概念
蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。
临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。
2.自发性珠网膜下腔出血的病因
自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。
3.临床表现
（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。
有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。
颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。
（2）颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%～20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
（3）偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。
（4）视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见玻璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%～20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。
（5）约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。
4.鉴别诊断
自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断
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动脉瘤 | 脑血管畸形 | 动脉硬化 | 烟雾病 | 脑瘤卒中 |
| 发病年龄 | 40～60岁 | 35岁一下 | 50岁以上 | 青少年多见 | 30～60岁 |
| 出血前症状 | 多无症状，少数第3颅神经麻痹 | 常 见 | 高血压史 | 偏 瘫 | 颅压高和病灶病状 |
| 血 压 | 正常或增高 | 正 常 | 增 高 | 正 常 | 正 常 |
| 复发出血 | 常见且有规律 | 年出血率2% | 可 见 | 可 见 | 可 见 |
| 意识障碍 | 多数严重 | 较 重 | 较 重 | 有轻有重 | 较 重 |
| 颅神经麻痹 | 第2～6颅神经 | 无 | 少 见 | 少 见 | 颅底肿瘤可见 |
| 偏 瘫 | 少 见 | 较常见 | 多 见 | 常 见 | 常 见 |
| 眼症状 | 可见玻璃体出血 | 可有同向偏盲 | 动脉硬化 | 少 见 | 视乳头水肿 |
| CT检查 | 蛛网膜下腔高密度 | 增强可见AVM’s影 | 脑萎缩或梗死灶 | 脑室铸型或梗死灶 | 增强后可见肿瘤影 |
| DSA | 可见动脉瘤和血管痉挛 | 可见静动脉畸形 | 脑动脉粗细不均 | 颈内动脉异常血管团 | 有时可见肿瘤染色 |
5.处理原则
（1）首先应明确是否为蛛网膜下腔出血：CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。在有CT的条件下，应立即为患者做头部CT检查。蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。某些患者同时可见脑室积血，血液可波及一个或全部脑室，或在脑实质内或沟裂中形成血肿。有时CT还可确定出血原因，如增强扫描后可见动静脉畸形影像等。
CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者， 一般不再需要腰穿检查。因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者，腰穿时可能诱发脑疝。再者，如因动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔血，腰穿时的疼痛刺激，以及患者精神紧张，会导致动脉瘤再次破裂出血。
脑血管造影或数字减影脑血管造影，对于自发性蛛网膜下腔出血患者，是确诊的必须手段。尽早脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤部位、大小、单发或多发，动静脉畸形的供血动脉和引流静脉情况，还可以了解侧支循环情况。对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。
对自发性蛛网膜下腔出血，只给对症治疗，而不行脑血管造影明确诊断的，会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。
（2）药物治疗：目的是制止继续出血，防止继发性脑血管痉挛。患者需住院治疗，绝对卧床休息。给予镇静治疗，有便秘者，可服用缓泻剂。血压高者应降压治疗。
为防止动脉瘤再度出血，可用：
①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30分钟滴完，以后持续静点1g/h，维持12～24小时，以后每日静滴24g ，持续7～10天，改口服逐渐减量共用3周左右。肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成的可能；
②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理盐水缓慢静注，每日2～3次；
③止血环酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。
为防止继发性血管痉挛可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平。
（3）病因治疗：对引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤或动静脉畸形应考虑给予适当的手术、介入或放射治疗。
A1型题
2002-3-96.适合手术治疗的高血压脑内血肿是（ ）
A.丘脑出血，深昏迷-
B.内囊型血肿，深昏迷
C.桥脑出血，深昏迷
D.外侧型血肿，病情加重
E.外侧型血肿，病情稳定
答案：D
（149～151题共用题干）
病人男性，58岁，突然头疼呕吐，伴意识丧失30分钟。查体神志清楚，颈部抵抗，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔4毫米，光反应消失。
2003-3-149.最可能的诊断是（ ）
A.脑梗塞
B.蛛网膜下腔出血
C.高血压脑出血
D.脑动静脉畸形出血
E.颅脑肿瘤
答案：B
2003-3-150.最好的诊断措施是（ ）
A.腰椎穿刺
B.脑电图
C.视力检查
D.头颅CT
E.视神经孔像
答案：D
2003-3-151.引起病人右侧眼睑下垂，右侧瞳孔散大的最可能原因是（ ）
A.面神经麻痹
B.动眼神经麻痹
C.小脑幕切迹疝
D.糖尿病眼底病
E.右侧视神经损害
答案：B