脑外科在执业医师资格考试中平均每年出6道题。
1.诊断 |
（1）病因 （2）临床表现 （3）腰穿适应症、禁忌症 |
2.处理 |
（1）一般处理 （2）降颅内压治疗 |
第一节 颅内压增高诊断
一、病因
概述：
颅内压（ICP）的形成：
颅内压是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁产生的压力，由脑室或脊髓蛛网膜下腔测量出的脑脊液（CSF）压表示。临床上通常以侧卧位腰穿测得的压力表示。
颅内压正常值：成人为0.7～2.0kPa（70～200mmH2O ），儿童0.5～1.0kPa（50～100mmH2O ）。
颅内压增高是多种颅内疾患（颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等）的共有征象，任何疾患使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过成人2.0kPa（200mmH2O ），儿童1.0kPa（100mmH2O ）以上，从而引起的相应的临床症状和体征，称为颅内压增高。
一些较常见的颅内压增高的病因如下：
1）颅腔内容物的体积增加
（1）脑组织体积的增加：主要见于各种原因引起的脑水肿。
（2）脑脊液过多：
①生成过多主要见于脉络丛乳头状瘤。
②吸收障碍见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血引起的蛛网膜粘连及颅内静脉窦血栓形成。
③脑脊液循环梗阻，主要见于各种原因引起的梗阻性脑积水。
（3）脑血流量增加：各种原因引起的高碳酸血症、脑外伤或手术后造成下丘脑或脑干血管运动中枢损伤均可致脑血管扩张、脑血流量急剧增加。另外颅内大的动静脉畸形也可引起脑血容量的增加。
2）颅腔狭小
（1）颅骨先天性发育畸形（狭颅症、扁平颅底、颅底陷入症）。
（2）颅骨异常增生（畸形性骨炎、颅骨纤维结构不良和内生性骨等）。
（3）外伤引起的颅骨大片凹陷骨折。
3）颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉芽肿及寄生虫病变。可使颅腔狭小，并使脑组织水肿脑组织体积增加。位于脑室或中线的肿瘤，易早期出现颅内高压的症状。
上述各种原因首先启动颅内压的调节机制，除部分依靠脑血流量减少外，主要通过脑脊液量的分泌减少来调节。只有当颅内压的生理调节功能失调时，才引起颅内高压。
二、颅内压增高临床表现
1.临床表现
（1）头痛：这是颅内压增高最常见的症状，程度各人不同，呈阵发性，一般均以早晨及晚间出现较多，部位多在额部及两颞，也可位于枕下向前放射于眼眶部，头痛程序随颅内压的增高进行性加重，用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。在婴幼儿，骨缝尚未闭合，头痛出现较晚。
（2）呕吐：常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心。呕吐常呈喷射性。呕吐虽与进食无关，但似较易发生于食后，因此病人常常拒食，可导致失水和体重锐减。
（3）视神经乳头水肿：
正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。
是颅内压增高的重要客观体征，可通过眼底镜观察。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，动脉曲张扭曲。在视神经乳头肿的早期，视力没有明显障碍，但视野检查则可发现生理盲点扩大。如视神经乳头水肿存在较久，则视盘出现苍白，视力开始明显减退，视野向心缩小。这是视神经继发性萎缩的表现。此时发颅内压增高得以解除，视力的恢复往往也并不理想，有时仍可继续衰退，甚至失明。
上述头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三大主征”，其中视神经乳头水肿是诊断颅内压增高的可靠依据。但在颅内压增高的病例子中这三大主征各自出现的时间并不一致，因此可以是不完全的，某些病例可始终不出现“三大主征”。
2000-3-78.颅内压增高的三大主征是（ ）
A.头痛、视力下降、恶心
B.头痛、偏瘫、抽搐
C.偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
D.血压升高、脉博变快、呼吸变快
E.头痛、呕吐、视神经乳头水肿
答案：E
（4）意识障碍和生命征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑僵直。急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为心跳和脉搏变慢，血压升高（两慢一高），脉压增大，可伴有呼吸不规则、体温升高等病危状态（前述这种变化称为（库欣）Cushing反应或Cushing征）甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。
2002-1-119.急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为（ ）
A.血压升高，脉搏变缓，脉压变小
B.血压升高，脉搏增快，脉压增大
C.血压降低，脉搏变缓，脉压变小
D.血压降低，脉搏增快，脉压变小
E.血压升高，脉搏变缓，脉压增大
答案：E
（5）其他症状和体征头晕、猝倒，头皮静脉曲张等。颅高压所致颅神经麻痹容易出现的是外展神经，临床上出现眼内斜视。
三、诊断
（1）CT、MRI（平扫、增强）、脑血管造影可确定颅内压增高的原因。其中，CT是诊断颅内占位性病变的首选辅助检查措施。
（2）头颅X线摄片：特点是颅骨骨缝分离、指状压迹增多、鞍背骨质疏松、蝶鞍扩大、蛛网膜颗粒加深。
（3）腰穿（LP）
腰穿适应症、禁忌症
LP的适应证：
① 怀疑中枢神经系统感染（脑脊膜炎、大脑炎）时必须检查CSF。
② 怀疑假性脑瘤（良性高颅压）时通过LP确立诊断。
③ 怀疑癌性脑膜炎或者淋巴瘤性脑膜炎时应做LP行细胞学检查。
④ 对于脑积水、若CT、MRI未发现占位病变时，需行LP检测CSF压力。
⑤ 颅脑损伤在CT或MRI排除颅内血肿及无明显中线移位后需行LP检查。
高度怀疑蛛网膜下腔出血、但CT阴性时要行LP诊断。
LP的禁忌证。
① LP部位感染。
② 严重的血小板减少症或未纠正的出血性疾病。
③ 脑脓肿所致高颅压时，LP会引起脑疝。
④ 脑肿瘤尤其是后颅窝肿瘤，在LP后可导致脑疝。
⑤ 颅内出血最好通过CT扫描诊断，LP前应作CT或MRI来确定中线移位和实质损伤情况。
⑥ 若没有放射学检查，有视盘水肿时不应作LP。
2001-3-5.腰穿的禁忌证（ ）
A.脑动脉硬化
B.神经系统变性病
C.急性脊髓炎
D.后颅窝占位病变
E.神经系统炎症
答案：D
第二节 颅内压增高的处理
颅内压增高的病人应住院诊治。
1）一般处理
（1）密切观察生命体征变化。
（2）抬高床头，以利颅内静脉回流，降低颅内压。
（3）保持呼吸道通畅，避免缺氧引起脑水肿，颅内压增高。
（4）润肠、保持大便通畅，避免用力排便及高位灌肠以防颅内压骤然增高。
（5）补液量应以维持出入液量的平衡为度。
（6）积极行CT、MRI、DSA以明确病因。
（7）对意识不清以及咳痰困难者要考虑作气管切开，以保持呼吸道通畅，防止因呼吸道不通畅而使颅内压更加增高，这是治疗呼吸道梗阻的最有效措施。
（8）对病情稳定者，需行头颅CT，尽早查明原因，以明确诊断；对病情有加剧表现者，须行头颅CT。
2）降颅压治疗
（1）外科治疗：去除病因治疗，是颅内高压的根本治疗原则。
①颅内占位病变，首先应该做病变切除术：如清除血肿、切除肿瘤等。
②外减压术；颅内压增高时脑组织外膨，此时去除骨片，敞开硬膜即扩大颅腔容积。
③内减压术：切除一部分脑组织（非优势半球的额极、颞极的切除）即减少颅腔内容物的体积。
④脑脊液分流术：脑脊液的循环通路梗阻或吸收障碍时引起脑积水，颅内压增高。将CSF引流至颅腔外达到减压目的，如脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。
（2）内科治疗
①高渗性利尿：20%甘露醇，作用快、强、作用时间长，是严重颅内压增高患者的首选降低颅内压的药物。250ml静滴每日2～4次。
速尿，20～40mg肌注或静注，每日1～2次。
②激素疗法：地塞米松
③巴比妥治疗：可降低脑代谢率，稳定细胞膜，减轻脑肿胀和降低颅内压，提高局部脑灌注压，在其他降颅压的方法失败后才应用，必须在监护室，结合应用颅内压监护仪。
④过度换气：过度换气可以用于紧急情况时（如脑外伤）和常常在神经外科的手术过程中，分 压降到25～30mmHg时引起血管收缩，减少脑血流量，迅速减少颅内的血流量，以此降低颅内压。但若 分压降到25mmHg以下有害，因其降低了脑血流量。
2001-3-78.在严重颅内压增高的病例中，首选降低颅内压的药物是（ ）
A.双氢克尿噻
B.乙酰唑胺
C.氨苯蝶啶
D.甘露醇
E.呋噻米（速尿）
答案：D