第一节 手外伤
1.手外伤 |
（1）创伤情况检查 （2）受外伤的处理原则 |
2.断指（肢）再植 |
（1）断指（肢）的分类及预后 （2）断指（肢）的急救内容及注意事项 （3）常温下一般再植时限 |
手骨解剖：包括腕骨、掌骨、指骨。
1）腕骨：8块，排成远近两列。近侧列由外向内依次为手舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨。远侧列由外向内依次为大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨。
腕骨名称
舟月三角豆 大小头状钩
2）掌骨：由外向内依次为1、2、3、4、5掌骨。
3）指骨：14块。拇指为2块，其余各指为3块。
定义
（1）手的休息位：是手休息时所处于自然静止的姿势。手的休息位犹如握笔姿势，越向小指，指尖越指向手掌中心。拇指末端指腹触及示指末节的桡侧。
（2）手的功能位：是手随时可以发挥最大功能的位置，表现为腕关节背伸20°～25°。拇指外展、对掌，其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，而远侧指间关节微屈曲。
一、手外伤的检查要点
手部创口的检查
要了解创口的部位、大小、损伤性质和皮肤缺损情况；检查深部组织，包括神经、肌腱、骨和关节等损伤情况；要检查手部血循环情况，了解主要血管有无损伤，以及损伤性质。
二、手外伤处理原则
1.早期彻底清创
（1）手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于6～8小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。
（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，便于解剖组织，缩短手术时间。
（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。
2.正确处理深部组织损伤：若能在清创的同时修复深部组织，可获较好的疗效。
（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，不修复深部组织。
（2）有骨折和脱位者必须复位固定。
（3）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。
3.早期闭合创口
（1）创缘整齐，一般采用单纯直接缝合。
（2）创口纵行越过关节，或与指蹼边缘平行，或与皮纹垂直者，应采用“Z”字成形术。
（3）张力过大的创口，宜采用自体中厚皮片覆盖。
（4）创底组织血循环不佳者，可尽量游离周围的软组织予以覆盖，然后植上中厚皮片。
（5）皮肤缺损严重，并有肌腱神经、血管外露者不适合于游离植皮者，可考虑用带蒂皮瓣移植。
（6）若受伤后时间较长，发生感染的可能性较大者，清创后不宜缝合创口，可引流3～5天。再次清创，延期缝合或植皮。
4.正确的术后处理
（1）术后用石膏托将手固定于功能位。
（2）包扎时用纱布隔开手指，同时露出指尖，以便观察指端血循环。
（3）将桡骨茎突部的敷料剪开，定期检查桡动脉搏动。
（4）抬高患肢，防止肿胀，若术后肿胀明显，要放松绷带减压。
（5）肌肉注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。
（6）神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，其固定时间，血管吻合者2周，肌腱修复者3～4周，神经修复者4～6周。
第二节 断指（肢）再植
一、断指（肢）的分类及预后
1.分类
（1）切割性断肢
（2）辗压性断肢
（3）撕裂性断肢
2.预后
（1）切割性断肢是由锐利的刀具切割的，其断面比较整齐，修复成功率高。
（2）辗压性断肢是由冲床冲压或重物辗压断的，损伤较重但局限，切去被压轧部分后可成为切割伤口，修复成功率也不低。
（3）撕裂性断肢是被滚动的轮带或离心机等将肢体撕断，损伤广泛且严重，血管，神经和肌腱的断面不在同一水平上，而是从肢体中抽出，往往需要较复杂的血管移位或移植手术，方能再植成功。术后常出现严重的水肿，再植成功率和功能恢复都较差。
二、断指（肢）的急救内容及注意事项
1.内容： 现场急救的内容包括止血，包扎，保存断肢及迅速运送等四方面。
2.注意事项：
（1）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。
（2）不完全性断肢要将断肢放在夹板上，然后确实固定，迅速送医疗机构处理。
（3）保存断肢（指）用无菌或清洁敷料包扎，用干燥冷藏的方法保存，但不让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不要用任何液体浸泡断肢。
（4）到达医院后，迅速检查断肢（指），内层用无菌湿纱布、外层用干纱布包好，放入4℃冰箱内。
（5）若为多指离断应分别包好，左右手分别标记，标记指别再冷藏。按次序逐指取出、再植，以利延长其他断指的冷缺血时限，缩短热缺血时限。
三、再植时限
原则上是越早越好，应分秒必争。一般常温以6～8小时为限。如伤后时间长，上臂和大腿断离，断指再植可延长至12～24小时。
A1型题
（2000-3-65）.手外伤的术后处理不正确的是（ ）
A.抬高患肢防止肿胀
B.注射破伤风抗毒血清
C.将桡茎突部的敷料剪开
D.术后用石膏托将手固定于伸直位
E.包扎时用纱布隔开手指同时露出指尖
答案：D
（2000-3-66）.保存断肢最好的方法是（ ）
A.浸泡于生理盐水中
B.浸泡于抗生素溶液中
C.浸泡于新洁尔灭溶液中
D.包装于口袋内干燥冷藏
E.置于冰块内
答案：D
A2型题
（2000-3-118）.20岁男性，1小时前被菜刀将食指末节掌侧方切去一块皮肤，约1×0.5cm，皮下脂肪裸露，治疗应（ ）
A.三角皮瓣移植
B.游离周围软组织予以覆盖
C.单纯缝合皮肤
D.鱼际皮瓣移植
E.胸部皮管移植
答案：B
（2002-3-47）.木工，男性，38岁，工作中右手食指被电锯切割离断。立即将病人送到医院行断指再植。其断指的保存方法应该是用无菌纱布包好放在（ ）
A.生理盐水中
B.酒精中
C.新洁尔灭中
D.与冰块直接接触的冰箱中
E.干燥冷藏容器中
答案：E
2000-3-64.左腕掌侧切割伤，小指和环指尺侧半感觉消失，夹纸试验阳性，可能损伤的神经是
A.正中经神经
B.尺神经
C.桡神经
D.前臂内侧皮神经
E.前臂骨间背神经
答案：B