概述：
1.股骨颈骨折 |
（1）成人股骨头的血供 （2）分类 （3）临床表现 （4）治疗 |
2.股骨干骨折 |
（1）诊断 （2）治疗 |
3.胫腓骨骨折 |
（1）解剖概要 （2）临床表现与注意点 |
1.下肢骨
每侧31块，包括髋骨1、股骨1、髌骨1、胫骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。
（1）髋骨：
（2）股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。
（3）髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。
（4）小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。
1）胫骨：较粗大，主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。
2）腓骨：较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。
（5）足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。
1）跗骨：共七块。最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 xie ）骨。
跗骨名称
距下有跟前接舟 舟前三楔跟前骰
2）跖骨：由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。
3）趾骨：趾2块，其余各趾均三块。
第一节 股骨颈骨折
一、解剖概要
（一）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。
（二）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°～140°，平均为127°，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为12°～15°。
（三）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。
（四）成人股骨头的血供有3个来源：
1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。
2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。
3.旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。
二、分类
（一）按骨折线的部位分类：
1.股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。
2.经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。
3.股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。
（二）按X线表现分类：
1.内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。
2.外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。
（三）按移位程度，根据Garden分类：
1.不完全骨折：骨的完整性存在，仅有裂纹。
2.完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。
三、临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。
（一）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。
（二）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。
（三）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。
（四）"嵌插"型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。
四、治疗
（一）非手术疗法
1.无明显移位的外展"嵌插"型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶拐杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离拐仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底
2.内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。
3.65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。
4.对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶拐仗下地活动。
5.儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。
6.陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。
（二）手术疗法
1.手术指征
（1）内收型有移位的骨折
（2）65岁以上股骨头下型骨折
（3）青少年的股骨颈骨折
（4）股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。
2.手术方法
（1）闭合复位内固定
（2）切开复位内固定
（3）子间截骨矫正力线
（4）植骨或血管移植，重建或改善血循环
（5）人工关节置换术
第二节 股骨干骨折
一、概述
股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。
二、诊断
（一）病史：有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。
（二）体征：患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。
（三）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。
三、治疗
（一）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。
1.横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引8～10周。
2.斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3～4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。
3.产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。
4.3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。
5.超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。
（二）手术疗法
1.手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。
2.手术方法：切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。
第三节 胫腓骨骨折
一、解剖概要
胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。
胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。
二、临床表现和注意点
（一）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；
（二）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。
三、病因与临床表现
直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。
四、治疗
恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。
例题：
A1型题
（2000-3-63）.股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括（ ）
A.非手术治疗失败
B.伴有多发性损伤
C.粉碎性骨折
D.老年人不宜卧床过久者
E.3岁以内儿童
答案：E
非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。
（2003-2-31）.胫骨易发生骨折的部位是（ ）
A.上端干骺端部位
B.横切面三棱形部位
C.横切面是四边形部位
D.横切面三棱与四边形移行部位
E.踝上部位
答案：D
（2004-256）.稳定型股骨颈骨折是（ ）
A.头下骨折
B.经颈骨折
C.基底骨折
D.内收骨折
E.外展骨折
答案：E
①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。
A2型题
（2002-2-47）.老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院。检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是（ ）
A.左髋关节前脱位
B.左髋关节后脱位
C.左髋关节中心脱位
D.左股骨颈骨折
E.左股骨干骨折
答案：D
（2004-388）.男性，35岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜形骨折，其易发生（ ）
A.骨筋膜室综合征
B.脂肪栓塞
C.延迟愈合或不愈合
D.血管损伤
E.神经损伤
答案：C
A3/A4型题
（159-160题共用题干）
65岁妇女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折
（2000-3-159）.下列骨折类型预后最差的是（ ）
A.头下型
B.经颈型
C.基底型
D.粗隆间
E.粗隆下
答案：A
（2000-3-160）.如果是头下型骨折，并有移位，治疗应该是（ ）
A.牵引至愈合
B.手法整复后石膏裤
C.手法整复，外固定架
D.人工关节置换
E.复位物理治疗
答案：D
（156～157题共用题干）
一臀位娩出婴儿，生后发现左大腿肿胀、缩短畸形，并有异常活动。
（2002-2-156）.为确定诊断首选的检查是（ ）
A.血常规
B.出凝血时间
C.X线片
D.CT
E.MRI
答案：C
（2002-2-157）.如经检查诊断为左股骨干骨折，其首选的治疗方法应该是（ ）
A.切开复位内固定手术
B.手法复位，小夹板外固定
C.垂直悬吊牵引
D.蛙位石膏外固定
E.将伤肢用绷带固定于胸腹部
答案：C