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理论要点之外科学:上肢骨折

概 述:

1.锁骨骨折

(1)临床表现 (2)治疗方法

2.肱骨外科颈骨折

(1)解剖概要 (2)分类与治疗

3.肱骨干骨折

(1)并发桡神经损伤的表现 (2)治疗

4.肱骨髁上骨折

(1)好发年龄 (2)分类及其表现

(3)严重并发症(伸直型)

5.桡骨下端骨折

(1)好发年龄 (2)分型及常见畸形表现

上一节,我们讲了骨折的总论,从这一节开始,我们开始讨论骨折的各论。

1.上肢骨 :每侧32块,包括肩胛骨1、锁骨1、肱骨1、桡骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。

(1)肩胛骨:呈三角形,分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈,末端延为肩峰,是肩部最高点。外侧角形成关节盂,参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋,是计数肋骨的标志。

(2)锁骨:呈"~ "形,内侧为胸骨端,外侧为肩峰端。

(3)肱骨解剖概要:

肱骨主要结构

肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟:

上大下小两个头 小头推着滑车走

解剖外科两个颈 骨折快往外科走

尺桡两个神经沟 同名神经沟内走

为典型长骨,分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头,参与肩关节的构成。下端有肱骨小头和滑车,参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈,肱骨上端与干交汇处为外科颈,因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位,是松质骨和密质骨的交界处,位于解部颈(肱骨头周围的环形沟)下2~3cm,有臂丛神经、腋血管在内侧经过,因此骨折可合并神经、血管损伤。

肱骨干上起自肱骨外科颈下1cm处,下达肱骨髁上2cm处,肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟,有桡神经紧贴通过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟,有尺神经通过。

肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧,由肱二头肌腱膜下进入前臂。肱骨髁上骨折时,肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤,或被挤压在腱膜与骨折端之间,引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近,故亦有被挫伤的可能。尺神经经过肱骨内上髁的后方,当骨折移位严重时,亦可被挫伤。

(4)前臂骨:包括内侧的尺骨和外侧的桡骨,习惯称为内尺外桡。

1)尺骨:为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等。

2)桡骨:主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。

第一节 锁骨骨折

一、临床表现及诊断

好发于青少年,多发生在锁骨中1/3,多由间接暴力引起。

在骨折总论中我们讲过,骨折的局部表现:三大特有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感;三大一般体征:疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。

骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛,肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部,同时头部向患侧倾斜。

检查时可见有畸形或触到移位的骨折端,有局限性压痛和骨擦感。上胸部的正位X线摄片检查是不可缺少的。如暴力作用强大可合并神经、血管等周围脏器的损伤。

幼儿锁骨骨折特点:幼儿因不能自诉疼痛部位,且皮下脂肪丰满,畸形不甚明显。但不愿活动上肢,且穿衣伸手入袖时有啼哭等症状时,应考虑有锁骨骨折的可能。

二、治疗方法

(一)幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折:可用三角巾悬吊患肢3周。

(二)有移位的骨折:可于手法复位后包横"8"字绷带或锁骨带固定,应密切观察有无血管、神经压迫症状,需随时调整固定的松紧度。约3~4周后即可拆除外固定。

(三)切开复位内固定

第二节 肱骨外科颈骨折

一、分类与治疗

(一)分类:由于暴力作用的大小、方向,肢体位置及病人的骨质情况等因素可分为:

1.无移位骨折;

2.外展型骨折;

3.内收型骨折;

4.粉碎型骨折。

(二)治疗

1.位骨折:不需要手法复位,用三角巾悬吊3~4周即可开始功能锻炼。

2.型骨折:手法复位,外固定方法治疗。

3.型骨折:手法复位,外展架固定为好。

4.型骨折:严重者年龄过大,全身状况差,可用三角巾悬吊;手法复位难以成功,可采用手术切开复位内固定治疗;对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引,辅以手法复位,小夹板固定。

第三节 肱骨干骨折

一、肱骨干骨折的表现及诊断

可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时,有垂腕、各手指掌指关节不能伸直,拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。

二、治疗

(一)手法复位、外固定:在充分牵引下,按骨折移位的反向,矫正成角及侧方移位。

(二)切开复位、内固定:其指征:

1.反复手法复位失败者;

2.骨折端有分离移位或有软组织嵌入者;

3.合并神经血管损伤者;

4.陈旧骨折不愈合者;

5.影响功能的畸形愈合;

6.同一肢体有多发骨折者;

7.8-12小时以内的污染不严重的开放性骨折。

内固定可根据情况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。

第四节 肱骨髁上骨折

一、好发年龄

以10岁以下儿童为多,伸直型肱骨髁上骨折较常见,有时可有血管、神经损伤的严重并发症。

二、分类及其表现:伸直型和屈曲型

(一)伸直型:骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后肘部疼痛、肿胀、皮下淤斑,肘部向后突出,并处于半屈位。局部压痛,有骨擦音及异常活动,肘后三角关系正常。

应注意:

1.血管损伤:血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛,动脉搏动消失,手部皮肤苍白、发凉、麻木,若不及时处理可发生前臂肌缺血性坏死,纤维化以后形成缺血性肌挛缩,导致爪形手畸形,造成严重残疾。

2.神经损伤:包括迟早中原闹炊烟(即尺爪中猿桡垂腕)。

(1)桡神经损伤:肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为"垂腕"、各手指掌指关节不能伸直,拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。

(2)尺神经损伤:肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌(尺侧腕屈肌和指深肌尺侧半,简称一尺半深)和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经,尺神经受伤后,除手部尺侧皮肤感觉消失外,环、小指掌指关节过伸,指间关节屈曲呈爪形,表现为"爪形手":拇指不能内收,其他四指不能外展及内收。

(3)正中神经损伤:肌支主要支配前臂大部屈肌,皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤,骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”:可出现拇、示、中指不能屈曲,拇指不能外展和对掌,手掌桡侧三个半手指感觉障碍。

前臂肌神经支配

桡神经,真神气 全部伸肌肱桡肌

尺神经,好委屈 一尺半深屈无力

其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依

 手部皮神经分布

手背中央一条线 桡尺神经分两边

手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半

(二)屈曲型:骨折线从后下方斜向前上方。其临床表现基本同伸直型,但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端,合并血管、神经损伤者较少。

三、治疗

(一)手法复位和后侧石膏托固定 肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者,可行手法复位及后侧石膏托固定。

(二)手术指征:

1.手法复位失败;

2.小的开放性损伤,污染不重;

3.由神经血管损伤,可选择手术治疗。

第五节 桡骨下端骨折

一、好发年龄及病因分类

(一)桡骨下端骨折多见于成年及老年伤员,骨折发生在桡骨下端3cm范围内。

(二)多由间接暴力发生骨折。跌倒时,前臂旋前,腕关节背伸,手掌着地,可引起伸直型桡骨下端骨折(Colles骨折)。远折段向背侧及桡侧移位。

老年人桡骨下端骨折常为粉碎型,关节面可被破坏。

幼年病人遭受同样暴力,可发生桡骨下端骨骺分离。移位情况与成人相似。

屈曲型桡骨下端骨折较少见,手背着地,腕关节急剧掌屈所致。远折段向掌侧及桡侧移位。

二、分型及常见畸形

(一)伸直型畸形表现

1."银叉(餐叉)"型畸形:外伤后,因远折端移向背侧,侧面可见典型的"餐叉"型畸形。

2."枪刺刀"状畸形:因远折端向桡侧移位,且有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一平面,甚至高于尺骨茎突的平面,呈"枪刺刀"畸形。

(二)屈曲型畸形表现:与伸直型相反,故称反Colles骨折,可见骨折远端向掌侧移位,而近端向背侧移位。

三、治疗

多采用手法复位,结合小夹板外固定。注意患肢远端血液循环,随时调节松紧度,同时尽早开始功能锻炼,外固定3~4周即可。

例题:

A1型题

(2000-3-62).伸直型桡骨下端骨折的畸形是( )

A.垂腕型

B.银叉型

C.尺偏型

D.爪型

E.僵硬型

答案:B

(2002-2-85).肱骨外科颈骨折的部位是( )

A.肱骨大、小结节交界处

B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处

C.肱骨头周围的环形沟

D.肱骨头与肱骨干的交界处

E.肱骨上端干骺端处

答案:B

完全重复:

2003-2-30.肱骨外科颈骨折的部位是

A.肱骨大、小结节交界处

B.肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处

C.肱骨头周围的环形沟

D.肱骨头与肱骨干的交界处

E.肱骨上端干骺端处

答案:B

A2型题

(2000-3-116).男,30岁,被枪弹击伤上臂中段,体检:垂腕,各手指不能伸直,拇指、食指、中指背侧麻木,肘关节屈伸活动正常。X线示:肱骨中段见1个弹头形状的金属异物,骨质未见断裂。其最可能的神经损伤是( )

A.桡神经

B.正中神经

C.尺神经

D.臂丛神经

E.以上皆不正确

答案:A

(139~140题共用题干)

2000-3-139 6岁男孩,摔倒时左手撑地。即出现左肘部疼痛、肿胀,桡动脉搏动减弱

最可能的诊断是

A.桡骨头半脱位

B.桡骨头骨折

C.肱骨髁上骨折

D.肱骨干骨折

E.尺骨鹰嘴骨折

答案:C

试题点评:儿童有手着地受伤史,肘部出现疼痛、肿胀,桡动脉搏动减弱可诊断为肱骨髁上骨折。

2000-3-140.伤后有垂腕表现,可能是

A.肌损伤

B.正中神经损伤

C.桡神经损伤

D.尺神经损伤

E.缺血性肌挛缩

答案:C

2002-4-97.伸直型肱骨髁上骨折多见于

A.老年女性

B.老年男性

C.儿童

D.中年女性

E.中年男性

答案:C

2003-1-51.中年,男性,不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾,体检见右肩下沉,右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起,并有压痛,其可能的诊断是

A.肩关节脱位

B.锁骨骨折

C.肱骨外科颈骨折

D.肩胛骨骨折

E.肱骨解剖颈骨折

答案:B

试题点评:据受伤部位及典型的临床表现可诊断为本病。

2004-387.男孩儿童,左肘摔伤急诊就医,小夹板外固定后,前臂高度肿胀,手部青白发凉,麻木无力,经拍X线片,诊断为左肱骨髁上骨折,若不及时处理,其最可能的后果是

A.感染

B.缺血性骨坏死

C.骨化性肌炎

D.关节僵硬

E.缺血性肌挛缩

答案:E

试题点评:患者前臂高度肿胀,手部青白发凉,麻木无力证明已有血运障碍,若不及时处理,其最可能的后果是出现缺血性肌挛缩。


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