在执业医师考试中平均每年出17道题，望大家认真学习，争取拿到15分。为帮助大家更好地掌握每节所学的内容，在每一节的开始部分，我列出了考试大纲。
| 1.骨折的临床表现及X线检查 | （1）全身表现 （2）局部表现 （3）X线检查 |
| 2.骨折的并发症 | （1）早期并发症 （2）晚期并发症 |
| 3.骨折的急救及治疗 | （1）急救目的及急救固定的目的 （2）治疗原则（3）常用的复位方法及固定方法 （4）复位标准 |
| 4.骨折的愈合 | （1）愈合过程 （2）影响骨折愈合的因素 |
在我们讲骨科之前，我们简要复习一下有关的解剖知识。
一、骨及骨连结概述
（一）骨总论
1.骨的形态分类
骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。
2.骨的部位分类
成人骨共206块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅骨和面颅骨，共23块，躯干骨共51块，四肢骨共126块，另有3对听小骨位于颞骨内。
各部骨数目
各骨数目分开记 记住位置就容易
脑面颅骨二十三 躯干总共五十一
四肢一百二十六 全身骨头基本齐
还有六块体积小 藏在中耳鼓室里
3.骨的构造
骨主要由骨质、骨髓、骨膜构成。
（1）骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。①骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的表面。②骨松质，由骨小梁构成，位于骨的内部。
（2）骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内。又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。
（3）骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细胞。在骨的生长、发生、修复和改建的过程中起着重要作用。
1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。
2.成因
（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。
（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。
（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。
（4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。
3.分类
（1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。
（2）根据骨折形态和程度分为
①不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：
1）裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。
2）青枝骨折：见于儿童。
②完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。
（3）根据骨折稳定性分为
①稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。
②不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
（4）骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性质；②肢体远侧端的重量；③肌牵拉力；④搬运与治疗不当。
移位方向主要有：①成角移位；②侧方移位；③短缩移位；④分离移位；⑤旋转移位。临床上几种移位常合并存在。
二、骨折的临床表现及X线检查
1.全身表现
（1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。
（2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑可能有感染。
2004-252.开放性骨折体温升高时应考虑有（ ）
A.疼痛刺激
B.感染
C.休克
D.失血
E.组织液丢失
答案：B
2.局部表现
（1）畸形：骨折段移位所致。
（2）反常活动：无关节的部位出现活动。
（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。
（4）疼痛与压痛。
（5）局部肿胀与淤斑。
（6）功能障碍。
前3项为骨折的专有体征，后3项为骨折的一般局部表现:红、肿、热、疼、功能障碍。
如有专有体征其中之一，即可确诊骨折。但未见专有体征时，也可能有骨折，如嵌插骨折、裂缝、骨折等。
3.X线检查
X线检查对骨折的诊断有重要意义。凡是疑有骨折者均应X线摄片检查，可以发现临床上难以发现的无异常活动、骨擦音及畸形的骨折。X线检查不仅能帮助诊断骨折、了解骨折的类型，而且还能指导治疗及判定骨折的愈合情况。
2003-1-31.骨折的特有体征是（ ）
A.疼痛与压痛
B.功能障碍
C.肿胀与瘀斑
D.骨擦音和骨擦感
E.患肢循环障碍
答案：D
2004-251.骨折的专有体征是（ ）
A.局部疼痛
B.局部肿胀
C.局部瘀斑
D.反常活动
E.功能障碍
答案：D
2003-1-110.骨折X线检查的重要意义是（ ）
A.了解骨折的发生机制
B.明确骨折的诊断
C.判断骨折的预后
D.了解组织的损伤情况
E.了解骨质密度
答案：B
三、骨折的并发症
1.骨折的早期并发症
（1）休克
（2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。
（3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉;股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉。
（4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段和胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。
（5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤。
（6）脂肪栓塞（综合症）：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达10～20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。
（7）骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：
①濒临缺血性肌挛缩─缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果；
②缺血性肌挛缩─较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能；
③坏疽─广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。
2002-2-95.属于骨折早期并发症的是（ ）
A.创伤性关节炎
B.缺血性骨坏死
C.关节僵硬
D.骨筋膜室综合征
E.坠积性肺炎
答案：D
2.骨折的晚期并发症
（1）坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。
（2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。
（3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛的发生骨化。
（4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。
（5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。
（6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。
（7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。
（8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。
2000-3-60.关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易发生（ ）
A.骨肉瘤
B.损伤性骨化
C.骨结核
D.骨髓炎
E.腱鞘炎
答案：B
2.骨折的急救及治疗
1.急救的目的及急救固定的目的
（1）骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理和救治。具体包括：
①一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命；如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务；注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。
②创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。
③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。
④迅速转运：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。
（2）急救固定的目的：①避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤；②减少骨折端的活动，减轻病人痛苦；③便于运送。
2.治疗原则：复位、固定、功能锻炼
（1）复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。
（2）固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。
（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。
2004-254.骨折的治疗原则是（ ）
A.创口包扎
B.迅速运输
C.积极手术
D.正确搬运
E.复位固定功能锻炼
答案：E
3.常用复位和固定方法
（1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。
切开复位的指征
①骨折断端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
②关节内骨折手法复位后对合不好，将影响关节功能者；
③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；
④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；
⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。
（2）固定方法：外固定和内固定。
外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。
内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃针或钢针作内固定。
4.复位标准
（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。
（2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。③向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。④肱骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。⑤长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。⑥儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。
5.骨折的愈合
（1）愈合过程
1.血肿机化演进期
在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折后2周完成。
2.原始骨痂形成期
骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需4～8周。
3.骨痂形成塑型期
原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。
2004-255.骨折愈合过程中血肿机化演进期的完成时间是（ ）
A.3天
B.5天
C.1周
D.2周
E.3周
答案：D
（2）影响骨折愈合的因素
1.全身因素
（1）年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。
（2）健康情况：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良等，骨折愈合时间明显延长。
2.局部因素
（1）骨折的类型和数量。
（2）骨折部的血液供应：干骺端骨折，因血运丰富，愈合快；胫骨中下1/3骨折，因一侧骨折端血供差，故愈合慢；胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，因两断端血供均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折，血供几乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。
（3）软组织损伤程度：严重软组织损伤，特别是开放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。
（4）骨折间软组织嵌入：影响骨折端的对合、接触，使骨折难以愈合。
（5）感染：由于感染可导致骨髓炎、软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。
（6）治疗不当：①反复多次手法复位；②切开复位时软组织和骨膜剥离过多；③开放性骨折清创时摘除碎骨块；④持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离；⑤骨折固定不牢固；⑥过早和不当的功能锻炼。