周围血管疾病在每年的考试中，平均会出2--3道题。这类疾病种类繁多，其主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全。
【考纲要求】
1.血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）：①病因和病理；②临床表现和分期；③诊断；④治疗。
2.动脉瘤：①诊断；②治疗。
3.下肢静脉疾病：①下肢静脉解剖和生理；②单纯性下肢静脉曲张；③下肢深静脉血栓形成。
一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于青壮年男性。
（一）病因
1.外来因素：主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。
2.内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。
（二）病理
1.病变始于动脉，可累及静脉，由远端向近端进展；
2.病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常；
3.活动期为血管全层非化脓性炎症；
4.后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成；
5.虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌肉和骨骼等均可出现缺血性改变。
（三）临床表现和分期
主要临床表现：①患肢怕冷，皮温降低；
②皮色苍白，或发绀；
③感觉异常；
④患肢疼痛；
⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；
⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；
⑦游走性浅静脉炎；
⑧干性坏疽，经久不愈的溃疡。
临床上按肢体缺血程度，可分为3期：
1.局部缺血期：肢体麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跛行。此期引起缺血的原因，功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）。
2.营养障碍期：间歇性跛行加重，出现静息痛，皮温显著降低，明显苍白，营养障碍改变，动脉搏动消失。此期病变以器质性病变（闭塞）为主。
3.坏死期：肢端坏疽，经久不愈的溃疡，持续剧烈疼痛。此期，动脉完全闭塞，侧支循环代偿不足。
（四）诊断：
1.多为青壮年男性，多有吸烟史；
2.患肢有缺血症状；
3.游走性浅静脉炎病史；
4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；
5.除吸烟外，一般没有高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
另外一些检查可明确血管闭塞部位、性质和程度：
1.跛行距离和跛行时间
2.皮肤温度测定
3.肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察足部皮肤皮色变化。阳性为血供不足。
4.解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。
5.多普勒超声检查
6.动脉造影
（五）治疗
处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。
1.一般疗法：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。
2.药物治疗
① 扩张血管及抑制血小板聚集的药物，
② 抗生素：
③ 中医中药：
3.高压氧疗法：
4.手术疗法：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。
（1） 腰交感神经切除术：
（2） 动脉重建术：手术方法有两种：①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。②血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器，或直视下切开动脉壁，将增厚的内膜连同血栓一并切除。
（3） 截肢（趾、指）术：组织坏死已有明确界限者
二、动脉瘤
（一）概述
大于其正常直径1.5倍的一条动脉上的永久性、局限性扩张成为动脉瘤（动脉瘤是动脉上局部的的膨大，较邻近正常动脉相比，管径增粗大于50%），主要是由于动脉壁的局部有病变或创伤而引起，并非真正的肿瘤。常见病因为创伤、动脉硬化或感染等，也可以是先天性动脉发育不良引起。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类。
（二）诊断
诊断主要依据病史和临床表现
1.搏动性肿块：最典型的体征，肿块随心跳膨胀，压迫动脉瘤近端肿块可缩小，肿块可以伴有震颤、疼痛；
2.压迫症状：压迫临近神经、血管和淋巴管；
3.远端肢体缺血：瘤体内血栓或斑块脱落，远侧动脉栓塞，肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱，甚至肢端坏死；
4.动脉瘤破裂：剧烈疼痛及出血，严重者发生失血性休克甚至死亡。粥样硬化性动脉瘤多见于老年人（真性动脉瘤），假性动脉瘤多有外伤史。
B超、X线、CT和动脉造影可以明确诊断。
（三）治疗
手术是治疗动脉瘤的唯一有效的方法。若动脉瘤迅速扩大、感染或压迫邻近重要器官，更应尽早手术。
手术方法：最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。
对于一些较小动脉的动脉瘤，如果其侧支吻合丰富，则可以行动脉瘤切除和远近端接扎术。
三、下肢静脉疾病
（一）下肢静脉解剖和生理
下肢静脉系统由浅静脉、深静脉、交通静脉以及肌肉静脉组成。
1. 浅静脉
小隐静脉
大隐静脉：属支有股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉。
2. 深静脉
胫前、胫后、腓静脉----腘静脉-----股浅静脉----股静脉
3.小腿肌肉静脉：腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，注入深静脉。
4.交通静脉
浅静脉和深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最重要，与足靴区色素沉着以及溃疡形成有密切关系。
5.瓣膜
在下肢静脉系统中存在有瓣膜存在，多为双瓣型，瓣膜起单项阀门的作用，允许静脉内血液单向流动，阻止血液由近向远、由深向浅倒流。
6.血流动力学
下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：
（1）小腿肌肉的收缩功能，是静脉主要回流动力；
（2）胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压，使周围静脉与心脏之间形成压力差，促进回流；
（3）静脉瓣膜向心单向开放功能，对抗血柱的重力作用，防止倒流。
（二）单纯性下肢静脉曲张
1.病因和病理
单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或高强度体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、迂曲呈曲张状态，病因主要是静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所。长期腹压过高、长期站立工作、重体力劳动等，使瓣膜承受过度的压力，而变松弛，形成关闭不全。静脉瓣膜和静脉壁离心越远，强度越差，而静脉压力是离心越远越高，所以曲张静脉在小腿远比大腿明显。
2.临床表现和诊断
单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。患肢发胀，沉重感，容易乏力疲劳。
诊断一般不困难，主要依据临床表现。为了了解下肢浅静脉、深静脉及交通静脉的瓣膜功能以及回流通畅情况，尚需作以下检查：
（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使浅静脉排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全，30秒以后才出现静脉充盈，这是正常的。同样原理，也可在腘窝部扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。
（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱病人作踢腿或下蹬运动10-15次。运动后，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅；若静脉曲张更为明显、张力增高、甚至出现胀痛，则说明深静脉不通畅。
（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示该处交通静脉瓣膜功能不全。
（4）多普勒超声检查：为无创性检查，可以确定浅静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，并可了解瓣膜功能不全的交通静脉的位置。
（5）静脉造影，一般单纯性下肢静脉曲张不需做，若疑有深静脉及交通静脉病变，可作静脉造影。
3.治疗
（1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者；年老体弱、不耐受手术者；妊娠妇女。
①弹力绷带或弹力袜，避免久站、久坐和重体力劳动。
② 注射硬化剂：适用于少量、局限的病变或作为手术的辅助疗法。
（2）手术治疗：是根本的治疗方法，适用于能耐受手术并且深静脉通畅的病人。手术由三个方面：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱大隐或小隐静脉主干和曲张静脉；对功能不全的交通静脉应予结扎。
（三）下肢深静脉血栓形成
1.病因和病理
1846年Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉壁损伤导致血小板聚集、黏附而形成血栓；血流缓慢可以影响血流动力学，从而促进血栓形成；高凝状态时，血小板和凝血因子增多，抗凝血因子减少，导致血栓形成。单一因素不足以致病，常两种或三种因素同时存在，尤其是血流缓慢和高凝状态。
2.临床表现和分型：根据发病部位分为三型
①周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；突然出现小腿剧痛，肿胀，活动受限，查体可以发现小腿有深压痛，踝关节过度背屈可导致小腿剧痛（Homans征），腓肠肌压痛阳性（Neuhof征）。
②中央型：血栓发生于髂股静脉；起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，皮温及体温升高。
③混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行扩展而成，所以可以有上述两型临床表现。混合型患者当广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢高度水肿，临床上出现剧烈疼痛，患肢皮肤呈暗紫色，称为股青肿，这时常伴有动脉痉挛，搏动减弱或消失，进而发生血运障碍，造成肢体湿性坏疽。
下肢深静脉血栓向近侧扩展累及下腔静脉。血栓脱落可引起肺栓塞并发症，如果肺血流阻断超过50%，可以出现严重的呼吸循环功能障碍，甚至死亡，所以肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。
3.诊断
主要根据临床表现，根据起病急，发热、下肢疼痛剧烈、肿胀明显、浅静脉扩张，查体足背屈试验阳性，腓肠肌压痛阳性，结合彩超或静脉造影明确诊断和了解病变范围。
4.治疗
非手术治疗
①一般处理：绝对卧床，抬高患肢。禁止对肢体按摩挤压。开始下地活动后，患肢应用弹力绷带或穿弹力袜。
②溶栓疗法：应在发病后尽早使用，常用尿激酶，用药过程中需每日测纤维蛋白原。
③抗凝疗法：常用普通肝素或低分子量肝素。
4去聚疗法：右旋糖酐、阿司匹林等。
手术治疗：用Fogarty球囊导管取栓，适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好。如果出现了股青肿，即时病程较长，也应手术取栓，以挽救肢体。取栓术后应抗凝治疗2个月。
【考点纵览】对比较重要的考点进行一下总结
1. 血栓闭塞性脉管炎病因中，最主要的是吸烟。
2. 血栓闭塞性脉管炎的分期以及每个期最主要的临床表现：
局部缺血期----间歇性跛行
营养障碍期----静息痛
坏死期----坏疽
3. 动脉瘤最典型的临床表现是搏动性肿块
4. 手术是治疗动脉瘤的唯一有效的方法，最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。
5. 单纯性下肢静脉曲张的病因是静脉壁软弱和静脉瓣膜缺陷，浅静脉内压力升高。
6. 单纯性下肢静脉曲张手术有三个方面：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱大隐或小隐静脉主干和曲张静脉；对瓣膜功能不全的交通静脉应予结扎
7. 肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症
【历年考题点津】
1.处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是
A.穿弹力袜或用弹力绷带
B.硬化剂注射和压迫疗法
C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉
D.内科药物治疗
E.仅行静脉瓣膜修复术
答案：C
2.男，58岁，因右下肢剧烈疼痛、麻木、发凉、苍白6小时就诊。既往有多年房颤病史。最可能的诊断是
A.血管闭塞性脉管炎
B.动脉硬化性闭塞症
C.动脉栓塞
D.雷诺氏病
E.深静脉血栓形成
答案：C
试题点评：慢性房颤史，下肢疼痛，发凉，苍白，首先考虑动脉栓塞。
3.广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为
A.下肢溃疡
B.肺栓塞
C.下肢浅静脉曲张
D.伴动脉痉挛、肢体缺血
E.腔静脉阻塞
答案：B
4.血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是
A.患肢萎缩
B.足部及小腿酸痛
C.间歇性跛行
D.持续性静息痛
E.肢端青紫
答案：C
5.男性，35岁，稍长距离步行后感右小腿疼痛，肌肉抽搐而跛行，稍休息后症状消失，平时感右足发凉，怕冷，麻木。右足背动脉搏动减弱，应考虑
A.血栓性浅静脉炎
B.深静脉血栓形成
C.血栓闭塞性脉管炎（营养障碍期）
D.血栓闭塞性脉管炎（局部缺血期）
E.下肢动脉硬化闭塞症
答案：D