一、急性胰腺炎
在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是胆道结石病。
[真题]1.在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是,胆道结石病
A.暴饮暴食
B.酗酒
C.胆道结石病
D.胃肠炎
E.甲状旁腺功能亢进
答案：C
协和习题2.急性胰腺炎在我国最常见的诱因是
A.胆道梗阻，胆汁逆流
B.饮食因素
C.精神因素
D.感染
E.创伤
答案；A
（一）临床表现
1.腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。
2.恶心、呕吐
常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。
3.腹胀
初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。
4.腹膜炎体征
水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。
5.其他
初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝－棕色斑（Grey－Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol／L常提示病情严重。
协和习题 5.急性胰腺炎病人中，呕吐后腹痛可
A.减轻
B.缓解
C.加重
D.消失
E.不减轻
答案：E
（二）诊断方法
1.胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义，血淀粉酶是最常用的检查方法，。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～28小时达到高峰，2～5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128Winslow单位（正常值8～16单位）或大于300Somogyi单位（正常值40～80单位）即提示为本病。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。
血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常值0.5～1.0单位）。血清脂肪酶也是比较客观的诊断指标，与血清淀粉酶同时测定可以提高灵敏度。
[真题]11.男，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U（Somogyi），血压80／50mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为
A.急性肝功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性心肌梗死
D.急性胃炎
E.急性肝炎
答案：B
试题点评：据腹痛、呕吐、腹胀的临床症状，结合血淀粉酶明显升高，可诊断本病。
[真题]15.诊断急性胰腺炎最广泛应用的化验指标是
A.血清淀粉酶
B.血清淀粉酶的同工酶
C.血糖
D.血清脂肪酶
E.血清钙
答案：A
[真题]13.急性胰腺炎诊断中，不正确的是
A.血清淀粉酶在发病后3～12小时开始升高
B.血清淀粉酶在发病后24～48小时达到高峰
C.血清淀粉酶值高于128Winslow单位
D.血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比
E.尿淀粉酶在发病12～24小时后开始上升
答案：D
解析：血清淀粉酶值越高，可以增加诊断的正确率，但与病情轻重不成正比。
协和习题 7.患急性胰腺炎时。尿淀粉酶与血清淀粉酶增高的关系为
A.前者与后者同时增高
B.前者增高先于后者
C.前者增高迟于后者
D.前者不增高，后者增高
E.前者持续增高，后者先高后低
答案：C
协和习题 8.诊断急性胰腺炎的重要依据是
A.上腹部疼痛
B.腹胀，排气、排便停止
C.肠鸣音减弱
D.血清淀粉酶超过128温氏单位
E.腹部X线平片
答案：D
协和习题 16.急性胰腺炎时。血淀粉酶高低与病变程度的关系
A.出血性胰腺炎发病24小时淀粉酶一般不高
B.严重出血坏死性胰腺炎血淀酶可以不高
C.淀粉酶高表示胰腺严重破坏已无分泌功能
D.严重出血性坏死性胰腺炎淀粉酶常常极高
E.水肿性胰腺炎淀粉酶多数不高
答案：B
协和习题 23.患者，男。45岁，上腹痛4天伴恶心，呕吐。吐少量胃内容物，查体上腹部压痛，巩膜可疑黄染，体温38"C，白细胞15×IO*／L，血清淀粉酶值64温氏单位，尿淀粉酶326温氏单位。可考虑为
A.急性胰腺炎
B.急性胆囊炎
C.急性胆管炎
D.急性肠系膜淋巴结炎
E.溃疡病穿孔
答案：A
2.腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。
[真题]8.男，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已37个小时。曾有胆结石史。体检：呼吸24次／分，体温38.9℃，血压90／75mmHg。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109／L，中性粒细胞89%。为确定诊断，最有价值的检查是
A.测定血淀粉酶
B.测定尿淀粉酶
C.腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶
D.腹部超声检查
E.腹部X线检查
答案：C
解析：据餐后出现上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀，曾有胆结石史，巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109／L，中性粒细胞89%，初步考虑为急性胰腺炎，腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶有诊断意义。
3.放射影像学检查
（1）腹部B超：可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖，限制了其应用。
（2）增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿，假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度（正常值小于50Hu）。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。
（3）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。
（三）分类与鉴别诊断
1.水肿性胰腺炎主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转。
2.出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞＞10×109/L，Hb和HCT降低，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜2.0mmol/L，PaO2＜8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。但有个别重症出血坏死性胰腺炎早期临床表现不典型。
协和习题 6.急性胰腺炎病人中.血钙低于1.87mmol／L常提示
A.病情严重
B.血钙降低，四肢抽搐
C.腹部体征缓解
D.呕吐加重
E.胃肠无改变
答案；A
协和习题 14.急性胰腺炎多有
A.白细胞数升高
B.血钙值升高
C.白细胞数减少
D.磷脂酶值升高
E.血小板数升高
答案；A
（四）局部并发症
（1）胰腺坏死：即胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死及胰周脂肪组织坏死。根据是否合并感染又可将胰腺坏死分为感染性和无菌性两类。CT是判断胰腺坏死的有用手段。
（2）胰腺脓肿：由胰腺组织坏死、液化继发感染而形成。脓液培养可见细菌或真菌生长。
（3）假性胰腺囊肿：急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。
（五）外科治疗的适应证
胰腺脓肿、胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。
患严重急性胰腺炎的病人不需要哌替啶或度冷丁。
急性胰腺炎的手术治疗指征：
①经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；
②继发性的胰腺感染、脓肿；
③合并胆道疾病；
④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；
⑤多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。
[真题]（3～6题共用题干）
男，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，体检腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75／55mmHg，脉搏110次／分
3.最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.急性胃炎
C.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
答案：D
解析：饮酒后出现中上腹痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，腰腹部出现蓝棕色斑可诊断为D。
4.下列检查应首先选择
A.血、尿常规
B.尿淀粉酶测定
C.胸腹部X线平片
D.血清淀粉酶测定
E.腹部B型超声检查
答案：D
解析：急性胰腺炎最广泛应用的诊断方法为血清淀粉酶测定。
5.对诊断困难者应进一步采取
A.剖腹探查
B.ERCP检查
C.抗感染治疗下严密观察
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
答案：E
解析：诊断性穿刺偶尔用于诊断，穿刺液呈血性混浊，淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义。
6.在诊断尚未确立之前，不应采用的是
A.禁食、胃肠减压
B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂
D.体液补充
E.营养支持
答案：B
解析：在诊断未确立前，应用止痛镇静药物可能掩盖病情。
[真题]（9～10题共用题干）
男，45岁，急性胰腺炎，静脉应用广谱抗生素非手术治疗1周后，腹痛、腹胀加重，体温再度升高。
9.此时应紧急选择最有诊断意义的检查是
A.血白细胞计数+分类
B.腹部平片了解有无肠麻痹
C.CT检查注意是否发生胰腺坏死
D.腹腔穿刺检测渗出液淀粉酶含量
E.检查血脂肪酶了解胰腺炎病情变化
答案：C
解析：在急性胰腺炎患者的保守治疗过程中，临床症状加重，应考虑有无胰腺坏死的可能，诊断一旦明确，应紧急手术，因此选择C。
10.若腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时，应选择的治疗措施是
A.加用甲硝唑静脉点滴
B.甲硝唑和广谱抗生素腹腔灌洗
C.急诊行剖腹外引流手术
D.急诊行剖腹内引流手术
E.西药静脉点滴+中药胃管内滴注
答案：C
解析：腹腔穿刺涂片查出大肠杆菌时说明有继发感染，应行手术外引流术。
协和习题 9.患严重急性胰腺炎的病人不需要
A.抗生素
B.哌替啶或度冷丁
C.液体治疗
D.氯化钠
E.钙
答案：B
共用题干（28—31题）
男性，35岁。暴饮暴食后，心窝部突然疼痛，恶心呕吐，吐物为胃内容物，吐后疼痛不缓解。查体温38.3℃。脉搏96次/分，脐周压痛，反跳痛，肌紧张不明显，无移动性浊音。肠鸣音减弱，血WBCl2.0×109/L，中性88%。
协和习题 28.诊断怀疑
A.急性胰腺炎
B.急性胃肠炎
C.急性胆囊炎
D.急性单纯性肠梗阻
E.急性阑尾炎
答案：A
协和习题 29.为进一步明确诊断需进行以下哪项检查
A.腹部立位平片
B.肝胆胰脾彩色超声检查
C.血、尿淀粉酶测定
D.心电图
E.动脉造影
答案：C
协和习题 30.该患者应采取以下哪项治疗方法
A.流食，中药治疗
B.半流食，针刺疗法
C.禁食水，抗生素注射，补液。解痉止痛
D.禁食水。解痉止痛
E.抗生素。补液治疗
答案：C
协和习题 31.该患者最可能发生以下哪种并发症
A.胰腺假性囊肿
B.肠梗阻
C.肠出血
D.肠瘘
E.腹腔脓肿
答案：A
【B1型题】
（32—34题）
A.常发生在进油腻食后
B.过食、饮酒后发生
C.腹痛在剧烈活动后发生
D.持续性腹痛阵发加重
E.转移性疼痛
协和习题 32.急性胆囊炎发病与饮食的关系 答案：A
协和习题 33.急性胰腺炎发病与饮食的关系 答案：B
协和习题 34.胆石症合并胆道感染时腹痛为 答案；D
二、胰头癌与壶腹癌
（一）临床表现
最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。
（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。壶腹癌可在黄疸之后出现上腹部疼痛，继发胆道感染时可出现发热等症状。胰头癌常出现上腹饱胀不适及食欲下降等症状，晚期癌浸润神经丛时可出现腰背部放射性疼痛。
（2）黄疸：是胰头癌及壶腹癌最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早，远离胆总管者黄疸出现较晚。壶腹癌出现较早，而胰头癌的黄疸常为进行性加重。出现梗阻性黄疸后，常伴皮肤瘙痒，黄疸深，完全梗阻后大便呈陶土色。
（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力。体重下降，其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。
（4）消化道症状：如食欲不振，腹胀，消化不良，腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
（5）晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定。可有腹水。
[真题]16.男性，65岁，进行性黄疸3个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦。查体：慢性消耗性面容。皮肤、巩膜黄染。腹平坦，脐右上方深压痛，未及块物。Courvoisier征阳性。首先考虑的诊断是
A.慢性胆囊炎
B.胆石症
C.原发性肝癌
D.胃癌
E.胰头癌
答案：E
试题点评：胰头癌临床表现中最常见为腹痛、黄疸和消瘦。①上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。②黄疸是胰头癌的最终药店症状和体征。③患者最初即有消瘦、乏力。④消化道症状有如畏食，腹胀，消化不良，腹泻或便秘等症状。⑤部分患者早期表现为轻度糖尿病症状，血糖增高，尿糖阳性。
[真题]19.临床上壶腹癌最重要的症状是
A.黄疸
B.上腹疼及腰背疼
C.寒战、发热
D.消化道症状
E.贫血、消瘦
答案：A
解析：壶腹癌可造成胆管下段梗阻，故黄疸是壶腹癌的主要症状。
协和习题 18.胰腺癌最常见的首发症状是
A.上腹痛和上腹饱胀不适
B.黄疸
C.消化道症状
D.消瘦和乏力
E.发热
答案；A
协和习题 27.男性，35岁黄疸已1月。右上腹轻微胀痛，食欲不振，经内科治疗无效。查体：肝大，胆囊增大，血胆红素l70umol／L，AST470单位，AKP545单位，AFP>5ng/ml，可能诊断是
A.黄疸性肝炎
B.胆总管结石梗阻
C.肝癌
D.肝硬化晚期
E.壶腹周围癌
答案：E
三、胰腺内分泌肿瘤-胰岛素瘤
（一）临床表现
1.分泌过量胰岛素导致低血糖，是各种临床表现的基础。
2.胰岛素瘤在低血糖情况下仍自律性地合成和分泌胰岛素，产生特殊的临床症状。临床症状包括两部分：
（1）低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速、饥饿等。
（2）神经性低血糖症，即因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，如：人格改变，精神错乱，癫痫发作和昏迷等，常被误诊为精神病。
（二）诊断
1.Whipple三联征是胰岛素瘤的重要诊断依据：
（1）自发性周期性发作低血糖症状，常于空腹或劳累后发作；
（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；
（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。
2.症状不典型诊断有困难者可行以下检查：
（1）反复测血糖，可低至2.2mmol/L以下；
（2）葡萄糖耐量试验可呈低平曲线；
（3）饥饿试验：48小时可诱发症状；
（4）甲苯磺丁脲（D860）耐量试验：用于低血糖不明显时，静脉注射20～25mg/kg，如为本病则血糖明显降低，且恢复缓慢；
（5）血胰岛素测定：正常值35.8～143.5pmol/L，增高70%以上提示为本病；
（6）经皮肝门静脉插管分段取血测胰岛素（PTPC）对诊断和肿瘤定位有一定价值；
（7）CT、磁共振和选择性动脉造影可显示直径≥1cm的肿瘤；
（8）B超对触摸不清的肿瘤具有简单、无创、术中定位准确和经济实用的优点，且可免除术前的定位检查。
[真题]14.女，42岁，经常于清晨或空腹后出现乏力、心慌、冷汗，重者神智不清，抽搐、昏迷。可于进食或口服、静点葡萄糖后缓解。发作时测血糖常低于2.5mmol／L。该病人最可能的诊断是
A.胃泌素瘤
B.胰岛素瘤
C.心血管疾病
D.脑血管疾病
E.癫痫
答案：B
试题点评：根据患者清晨或空腹后出现乏力、心慌、冷汗，重者神智不清，抽搐、昏迷。可于进食或口服、静点葡萄糖后缓解，考虑低血糖，结合发作时测血糖常低于2.5mmol／L，进一步诊断为低血糖，可引起反复低血糖的疾病为胰岛素瘤。
[真题]2.下列各项诊断胰岛素瘤的方法中，效果不佳的是
A.Whipple三联征
B.血胰岛素测定
C.术前B超检查
D.选择性动脉造影
E.CT核磁共振成像
答案：C
解析：胰岛素瘤绝大多数是单发微小肿瘤，且由于肠道气体干扰，术前B超检查效果较差。术中B超检查对肿瘤定位有一定帮助。
[真题]12.胰岛素瘤来源于胰腺
A.A细胞
B.B细胞
C.G细胞
D.D细胞
E.D 1细胞
答案：B
解析：胰岛素瘤是胰腺B细胞组成的肿瘤，分泌大量胰岛素，引起相应临床症状。
协和习题 11.下列除哪条外均与胰岛细胞瘤有因果关系
A.精神病发作
B.精神的衰退
C.肥胖
D.库欣（Cushing）综合征
E.发作性低血糖
答案：D
协和习题 19.诊断胰岛素瘤的最准确方法是
A.Wipple三联征
B.血糖空腹时2.2mmol／L以下
C.葡萄糖耐量试验
D.饥饿试验
E.血胰岛素测定
答案：E
协和习题 25.男性，35岁，诉乏力，心悸。恍惚，步履不稳已2年，其间先后3次出现精神失常和癫病样发作，一个月前。因早餐前从事体力劳动。引起四肢抽搐，神志不清，验血糖2.0mmol／L，静脉注射50%葡萄糖溶液60ml后，症状缓解，既往无头部外伤史，无其他阳性体征，诊断应考虑为
A.症状性癫痈
B.特发性癫痫
C.胰岛素瘤
D.饥饿性低血糖
E.促胃液素瘤
答案：C