一、肝脓肿
（一）细菌性肝脓肿病因及病理
1.胆道系统
目前最主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的原因。如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎，细菌可沿胆管上行，感染肝脏而形成脓肿。
[真题]细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途经是
A.肝动脉
B.胆道
C.门静脉
D.外伤伤口
E.淋巴系统
正确答案：B
解析：胆道蛔虫、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。
2.肝动脉 体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可经肝动脉入肝，在肝内繁殖而成为多发性肝脓肿。
3.门静脉系统 腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、菌痢）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓子进入肝脏，形成肝脓肿。
协和习题：阿米巴原虫是沿何途径进入肝内形成阿米巴肝脓肿的
A.肝静脉
B.肝动脉
C.胆道
D.淋巴道
E.门静脉分支
正确答案；E
4.肝脏周围脏器及间隙的感染 膈下感染、胸腔内感染、肝脏外伤时细菌经直接播散及淋巴引流等途径入肝，诱发肝脓肿。
（二）病理
1.引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染的报道。
2.大多数肝脓肿为多种细菌混合感染。
3.细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。来自胆道系统和血源性感染者常呈多发性。肝外伤血肿感染和隐源性脓肿，多属单发性。
4.可为散在的小脓肿，也可融合成巨大脓肿。
（三）临床表现
1.肝脓肿一般起病较急，由于肝脏血运丰富、一旦发生化脓性感染后，大量毒素进人血液循环，引起全身脓毒性反应。
2.寒颤和高热 多为最早的症状、也是最常见的症状。多为弛张热，体温为38—40℃，最高可达41℃。
3.肝区疼痛 由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性钝痛。因炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，而引起胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难等。
4.乏力、食欲不振、恶心和呕吐 主要是由于脓毒性反应及全身消耗的结果，病人短期内即出现严重病容。
5.体征 肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。
（四）诊断
1.症状、体征。
2.化验 大部分细菌性肝脓肿白细胞计数明显升高，总数为10×109/L～20×109/L，中性在90%以上，有核左移现象或中毒颗粒。肝功能有时有轻度异常。
3.X线检查 可见肝脏阴影增大及右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏膈面的大脓肿，可见到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。
4.B超及CT检查有决定性诊断价值。必要时可在肝区压痛最明显处或超声引导下行诊断性穿刺，抽出脓液可证实本病。
[真题]为确定肝脓肿穿刺点或手术引流进路，首选的辅助检查方法是
A.腹部X线平片
B.B超
C.CT
D.MRI
E.肝动脉造影
正确答案：B
（五）鉴别诊断
1.细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 见下表。
细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
|
细菌性肝脓肿 |
阿米巴性肝脓肿 |
病史 |
继发性胆道感染或其化脓性疾病 |
继发于阿米巴痢疾后 |
症状 |
病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热 |
起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗 |
血液化验 |
白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性 |
白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性 |
粪便检查 |
无特殊发现 |
部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌 |
脓液 |
多为黄白色脓液，涂片培养可发现细菌 |
大多为要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养无细菌 |
诊断性治疗 |
抗阿米巴药物治疗无效 |
抗阿米巴药物治疗有好转 |
脓肿 |
较小，常为多发性 |
较大，多为单发，多见于肝右叶 |
[真题]（1～2题共用备选答案）
A.补体结合试验阳性
B.甲胎蛋白阳性
C.右上腹绞痛及黄疸
D.穿刺抽出棕褐色脓液
E.突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大
1.细菌性肝脓肿的特点是
正确答案：E
解析：临床上的寒战高热，肝区疼痛，肝肿大是细菌性肝脓肿的主要临床表现。
2.阿米巴肝脓肿的特点是
正确答案：D
解析：阿米巴脓肿的特点决定。
3.协和习题 男性。45岁.突起寒战，高热，右上腹痛，体温39-40℃，为弛张热，肝大，右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高.核左移，胸腹部透视见右膈升高，运动受限，。超声示液平，同位素扫描见肝占位病变，应先考虑
A.肝癌
B.急性肝炎
C.阿米巴性肝脓肿
D.细菌性肝脓肿
E.胆道感染
正确答案：D
2.右膈下脓肿 易误诊的主要是肝上间隙的膈下脓肿，此类脓肿往往继发于化脓性腹膜炎，其全身症状和局部体征常比肝脓肿轻，但右肩牵涉痛较显著。X线胸片有时可见膈下有气液平面，膈肌轮廓模糊，B超检查往往提示脓肿位于肝实质之外，CT检查可见脓肿呈新月状，鲜有类圆形者，此与肝脓肿不同，决定性诊断有时需依赖手术检查。
3.肝癌 病程较慢且无急性感染表现。当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。
4.胆道感染 胆道结石尤其是肝内胆管结石病人存在严重胆道感染时可能并发肝脓肿，需加以注意。X线检查无膈肌升高、运动受限表现，B超检查肝区也无液性暗区可资鉴别。
协和习题：细菌性肝脓肿最常见的原因
A.坏疽性阑尾炎
B.溃疡性结肠炎
C.细菌性心内膜炎
D.胃十二指肠溃疡穿孔
E.胆道感染
正确答案：E
（六）治疗原则
1.全身支持治疗营养支持，纠正水与电解质平衡的失调，对症处理。
2.抗生素治疗肝脓肿致病菌往往为厌氧与需氧菌混合感染，需早期大量应用广谱抗生素，疗程宜长。
3.经皮穿刺脓肿置管引流术对单个较大脓肿，可在B超引导下置管引流并冲洗，促进脓肿缩小及愈合。
4.切开引流对较大脓肿，估计有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性脓肿者。
5.病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，可行肝叶切除。多发性细菌性肝脓肿，不适于手术治疗。
二、肝癌
肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤。原发性肝癌在大体病理上可分为巨块型、结节型和弥漫型三类。其中以结节型最常见。
原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。向肝外则多转移到肺、骨、脑及肝脏邻近器官如胃、胰腺等。癌细胞还可经肝门淋巴结转移到腹腔，经胸导管转移到颈部及纵隔。此外癌组织向横膈、右肾上腺、右肾及腹腔直接扩散及腹膜、大网膜种植也很常见。
[真题]原发性肝癌最主要的转移部位是
A.肺
B.肝内播散
C.骨
D.左锁骨上淋巴结
E.脑
正确答案：B
解析：原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门脉高压症。
（一）临床表现
1.早期无明显临床症状，一旦发现往往已是晚期，外科切除率低。
2.原发性肝癌最多见的症状是消瘦、乏力、食欲下降、腹胀及肝区隐痛，少数病人可能以肝癌破裂、腹腔出血为首发症状；也有的在确诊前出现原因不明的顽固腹泻或低热等。
3.肝区疼痛 当肿瘤长大或接近肝被膜时疼痛会较明显，位于右叶顶部靠近膈肌的肝癌会有呼吸牵涉痛或右肩背痛。
4.全身和消化道症状 乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。
5.肝大 为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95%。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平、呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音上升。肝大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。
[真题]肝癌的临床表现中，提示属晚期的表现是
A.腹胀、乏力
B.肝区疼痛
C.食欲不振
D.肝区肿块
E.体重下降
正确答案：D
协和习题：男性，42岁，慢性肝炎史，近两个月右上腹持续闷痛，低热，消瘦明显，体检：贫血貌，肝于右肋弓下触及边缘，质硬。轻度压痛，Hb：80g／L，AFP（+）。便潜血试验阳性，最可能是
A.慢性胆囊炎急性发作
B.肝脓肿并胆道出血
C.阿米巴性肝脓肿
D.慢性肝炎，肝硬变
E.晚期肝癌
正确答案：E
（二）原发性肝癌的诊断
1.原发性肝癌进展到晚期诊断比较容易，关键是在亚临床期或临床早期的诊断。
2.高危人群的普查
对于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。B型超声检查被广泛采用。结合甲胎蛋白的检测阳性率可达95%以上。
3.定性诊断
血清甲胎蛋白（α-FP，或AFP）测定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值，甚至可以发现极小的肝癌，以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。
4.定位诊断
超声—大于2cm的肿瘤；放射性核素检查—3cm以上，可鉴别血管瘤；CT—2cm的肿瘤；选择性肝动脉造影—直径小于1cm的癌肿。
（三）原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断
1.许多脏器肿瘤均可出现继发性肝癌，少数病人原发癌症状比较隐蔽，以肝转移癌为突出症状、甚至出现肝肿块、黄疸、腹水等。应与肝硬变做相应的鉴别。
2.继发性肝癌常为多发灶、散布在两肝，一般没有肝硬化，甲胎蛋白试验均为阴性，肝功能多较好。
3.主要的鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶。
（1～2题共用题干）
男性，45岁，肝炎病史20余年，近2月来出现右侧季肋部持续胀痛，伴厌食、乏力和腹胀。查体：右侧肋缘下可触及到肿大的肝脏，质地坚硬，边缘不规则；AFP>1000μg/L。
[真题]1.首先考虑的疾病是
A.肝硬化
B.慢性肝炎活动期
C.原发性肝癌
D.细菌性肝脓肿
E.肝脏血管瘤
正确答案：C
解析：据乙肝病史，肝区疼痛，厌食、乏力、腹胀，肝肿大，结合AFP明显升高，诊断为C。
[真题]2.有确定诊断意义的检查是
A.肝功能检查
B.CT
C.MRI
D.肝穿刺针吸细胞学检查
E.选择性肝动脉造影
正确答案：D
解析：确定原发性肝癌的方法为病理。
（四）手术适应证
1.大部分肝癌发现已属晚期，失去手术机会。
2.如全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者，可行肝脏切除术。
3.临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者，都是手术禁忌证。
肝癌的手术切除有肝叶切除、半肝切除、中肝叶切除、肝三叶切除或局部肝切除等。
协和习题：男性，32岁，右上腹疼痛不适。无畏寒、发热、黄疸，血AFP阳性，B超：肝右叶1.5cm占位病变，最适宜的治疗方法
A.手术切除
B.化疗
C.放疗
D.免疫治疗
E.肝移植
正确答案：A
总结
1.这一章节往年只有5道题。
2.肝脓肿——4，肝癌——1。