第一节 肠梗阻
一、概念
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。
二、病因
肠梗阻病因较为复杂，有器质或动力方面的因素。
1.肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等，一般梗阻不重。
2.肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。
3.肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
4.动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。
三、肠梗阻的分类
1.按病因分：①机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。
2.按肠壁有无血运障碍分：①单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；②绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。
3.按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻发生在空肠上段；②低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。
4.按梗阻程度分：①完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；②不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。
5.按发展过程分：①急性肠梗阻，多见；②慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻。
各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。
四、病理和病理生理变化
（一）肠管病理变化
1.急性单纯性机械性完全性肠梗阻，在梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。绞窄、穿孔，多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。慢性肠梗阻多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。
2.梗阻部以上肠腔积气是来自：①吞咽的空气；②重碳酸根中和后产生CO2；③细菌发酵后产生的有机气体。吞咽的空气是肠梗阻时很重要的气体来源，它的含氮量高达70%，而氮又是不被肠粘膜吸收的气体，CO2的量虽大，但它易被吸收，不是产生肠胀气的主要成分。
（二）全身病理生理变化
1.体液丢失：胃肠道每日约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。
2.感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。
3.休克：早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。
4.呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。
协和习题 关于肠梗阻的全身变化，下列哪项是错误的
A.失水后失盐，混合性缺水，代谢性酸中毒
B.大量呕吐，丢失胃液发生碱中毒
C.血液浓缩
D.血容量减少
E.毒素吸收，毒血症，全身中毒休克
答案：B
五、临床表现
1.共同表现：痛、吐、胀、闭和腹部体征。
协和习题 肠梗阻的四大共同表现
A.腹痛、肠型、呕吐、便闭
B.便闭、呕吐、腹胀、腹痛
C.便闭、腹痛、腹胀、肠音亢进
D.便闭、腹痛、肠音减弱、腹胀
E.腹痛、便闭、肠型、腹胀
答案：B
2.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。
3.呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才会出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。
4.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。
5.排便排气停止：完全性肠梗阻病人多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有少量排便。
6.体检：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及肠内、肠壁或肠外肿块。
7.实验室检查：包括血、尿常规，血气分析。单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。
8.X线检查：常用立体腹部透视或平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。而回肠粘膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查帮助排除肿瘤等。
1.病人腹痛、恶心呕吐、肠鸣音亢进、排便排气停止，应考虑为
A.急性胃肠炎
B.急性阑尾炎
C.急性胆囊炎
D.急性肠梗阻
E.急性胰腺炎
答案：D
协和习题 不完全性肠梗阻不同于完全性肠梗阻主要表现于
A.腹胀不显著或无腹胀
B.腹痛不剧烈或无腹痛
C.偶见肠型或不见肠型
D.腹部轻压痛或无压痛
E.呕吐可有可无，少量排气排便
答案：E
六、诊断与鉴别诊断
1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片对确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意几种类型的鉴别。肠梗阻的诊断中最重要的是确定，肠壁血运有无障碍。
[真题]1.肠梗阻的诊断中最重要的是确定
A.梗阻原因
B.肠壁血运有无障碍
C.肠梗阻部位高低
D.梗阻程度
E.肠梗阻发生速度
答案：B
解析：是单纯肠梗阻还是绞窄性肠梗阻极为重要，因为肠壁血运出现障碍预后严重。
[真题]16.男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐。检查：急性病容，右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109／L，腹部透视可见少量气液平面。最可能的诊断为
A.阑尾周围脓肿
B.急性肠梗阻
C.急性胰腺炎
D.急性胆囊炎
E.急性化脓性胆管炎
答案：A
解析：急性阑尾炎未经及时治疗并发腹腔脓肿，在阑尾周围形成的脓肿为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B型超声检查可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流。该题考虑为阑尾周围有脓肿形成，进一步考虑是膈下脓肿脓，即液积聚于膈肌下，横结肠及其系膜上方的间隙内，Ｂ超下形成液气平。故选Ａ。
协和习题 男性，60岁，半年来经常便秘。三天前出现腹部持续疼痛，阵发性加剧，呕吐二次系胆汁性液体，约500ml。过去无类似发作史。查体腹胀BPl8／13kPa，体温：37.5℃,右下腹稍压痛，腹软，未触及肿块，肠鸣音亢进，白细胞9X109／L，其可能为
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.急性胰腺炎
D.肠梗阻
E.急性肠扭转
答案：D
2.尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见，肠套叠的三大典型临床表现腹痛、血便、腹部肿块。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。
单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别 |
||
鉴别特点 |
单纯性肠梗阻 |
绞窄性肠梗阻 |
全身情况 |
轻度脱水征 |
重病容，脱水明显 |
发病 |
渐起 |
急骤，易致休克 |
腹痛 |
阵发性伴有肠鸣音 |
持续、剧烈、无肠鸣音 |
呕吐 |
高位频繁、胃肠减压后可缓解 |
出现早、频繁胃肠减压后不缓解 |
呕吐物 |
胃肠液 |
可为血性液 |
触诊 |
无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 |
有腹膜刺激征，无肿物可及 |
肠鸣音 |
肠鸣音亢进、呈气过水音 |
不亢进，或消失 |
腹腔穿刺X线 |
阴性有液平 |
可有血性液，有孤立、胀大的肠袢 |
[真题]2.在鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻时，最有意义的化验检查项目是
A.血气分析
B.血红蛋白测定
C.血白细胞计数
D.尿常规检查
E.呕吐物隐血试验
答案：E
解析：呕吐物，胃肠减压抽出液、肝门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液，表明肠壁出血，是肠管血运障碍的表现。
[真题]3.腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，最可能的诊断是
A.急性水肿性胰腺炎
B.急性化脓性胆囊炎
C.腹膜后血肿
D.完全性绞窄性肠梗阻
E.宫外孕破裂
答案：D
解析：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，伴有细菌移位和大肠杆菌的感染出现臭气。
[真题]11.男性，3l岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，现最为重要的是了解梗阻的
A.原因
B.部位
C.程度
D.发生速度
E.是否绞窄
答案：E
解析：发病超过72小时，应考虑肠管是否出现血运障碍，防止发生肠穿孔。
[真题]17.诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据是
A.阵发性腹部绞痛
B.有气过水音和金属音
C.X线检查小肠有多个阶梯状液
D.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液
E.腹肌紧张，有压痛和反跳痛
答案：E
解析：绞窄性肠梗阻时会出现固定点压痛和腹膜刺激征的表现。
[真题]27.绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有
A.肠袢两端均完全阻塞
B.肠壁血运障碍
C.肠壁穿孔、坏死
D.肠系膜扭转
E.肠腔高度扩张
答案：B
解析：绞窄性肠梗阻系指肠道梗阻并伴有肠壁血运障碍者。
2.属于绞窄性肠梗阻的是
A.粘连性肠梗阻
B.肠蛔虫堵塞
C.腹腔肿块压迫致肠梗阻
D.肠扭转
E.炎症性狭窄
答案：D
3.关于肠套叠的描述错误的是
A.属于单纯性肠梗阻
B.好发于2岁以前男孩
C.以腹痛、便血、腹部肿块为特征
D.幼儿肠套叠48小时内者可试行空气灌肠复位
E.慢性复发性肠套叠为手术适应证之一
答案：A
协和习题 绞窄性肠梗阻的临床表现哪一项是错误的
A.有腹膜刺激征
B.腹痛持续严重无缓解
C.呕吐血性或棕褐色的液体
D.肠鸣音极微弱或消失
E.X线检查见膨胀突出的孤立性肠袢，随时间而改变位置
答案：E
协和习题 绞窄性肠梗阻其中错误的为
A.持续性腹部绞痛
B.腹部压痛明显伴腹肌紧张
C.早期出现休克
D.肠鸣音多，音调高并有金属音
E.腹胀不对称
答案：D
协和习题 腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，最可能的诊断是
A.急性水肿性胰腺炎
B.急性化脓性胆囊炎
C.腹膜后血肿
D.完全性绞窄性肠梗阻
E.宫外孕破裂
答案：D
协和习题 关于肠梗阻哪些是错误的
A.绞窄性肠梗阻发病突然进展迅速
B.绞窄性肠梗阻疼痛持续阵发性加剧无缓解期
C.绞窄性肠梗阻肠鸣音往往减弱
D.单纯性肠梗阻反射性呕吐比绞窄性明显
E.绞窄性肠梗阻原则应早期手术
答案：D
协和习题 男性，30岁，10年前行阑尾切除术史，近期出现腹痛，腹胀无发热，4小时前突然出现持续性腹痛，阵发性加剧，口渴，烦躁不安，血常规12×109/L，诊断最大可能是
A.输尿管结石
B.单纯性机械性肠梗阻
C.水肿性胰腺炎
D.胆道蛔虫症
E.绞窄性肠梗阻
答案：E
机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别 |
||
鉴别要点 |
机械性肠梗阻 |
麻痹性肠梗阻 |
病因 |
有器质性病变史 |
有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史 |
腹痛 |
绞痛、剧烈 |
胀痛、轻 |
呕吐 |
明显 |
不明显 |
腹胀 |
可不明显、或局限 |
显著、全腹 |
肠鸣声 |
亢进 |
减弱、消失 |
X线 |
部分肠胀气、液平 |
大、小肠均完全扩张 |
[真题]9.机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的主要区别在于早期
A.有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气
B.有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化
C.呕吐是否剧烈且频繁
D.有无休克
E.有无酸碱失衡、电解质紊乱
答案：B
解析：机械性肠梗阻早期腹胀可不显著；动力性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反出现肠蠕动较弱或消失，腹胀显著。
协和习题 关于机械性单纯性肠梗阻哪项是错误的
A.阵发性腹部绞痛
B.腹部压痛甚轻或无
C.腹痛的同时肠鸣音亢进
D.全身情况变化较轻且慢
E.不均匀腹胀
答案：E
高位与低位的肠梗阻的鉴别 |
||
要点 |
高位 |
低位 |
梗阴部位 |
空肠上段 |
回肠、结肠 |
呕吐 |
早、频 |
晚、少或无 |
呕吐物 |
多为胃内容物 |
量不定、粪性物 |
腹胀 |
不明显 |
明显 |
X线检查 |
无明显液平 |
有数个液平、阶梯状 |
[真题]7.男，56岁，阵发性腹痛6天，伴恶心腹胀2天入院，无发热，体检：腹膨隆，见肠型。肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，结肠内少量积气，可能的诊断是
A.麻痹性肠梗阻
B.低位小肠梗阻
C.高位小肠梗阻
D.坏死性小肠炎
E.乙状结肠扭转
答案：B
解析：根据典型的临床表现首先确定为肠梗阻，肠鸣音亢进可排除麻痹性肠梗阻，腹平片表现进一步确定为B。
七、治疗
（一）原则
改善全身情况、解除肠梗阻。
（二）基本处理——无论非手术或手术治疗均需要：
1.胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。
2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱性溶液。
3.防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。
4.对症处理：给氧、解痉、营养支持（TPN）等。
（三）解除梗阻
1.非手术治疗：
①适应证：单纯性粘连性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；炎症性不完全性肠梗阻；蛔虫或粪块所致肠梗阻；肠套叠早期。
②方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。还包括中医中药治疗等。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。
2.手术治疗：
①适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。
②方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。
1）解除梗阻病因：有粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物等；
2）肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死等。肠绞窄的判断：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机；
3）短路手术：作梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能简单解除，或不能切除者。如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团与周围重要组织愈着者；
4）肠造口或肠外置术：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者，可待以后二期手术治疗原发病。这些方法的目的是解除梗阻，使肠道通畅。另可根据情况作腹腔引流，有腹腔内严重感染时（如绞窄性肠梗阻）均应引流。
多需急诊手术的肠梗阻是
A.动力性肠梗阻
B.粘连性肠梗阻
C.蛔虫性肠梗阻
D.肠扭转
E.肠套叠
答案：D
关于粘连性肠梗阻的描述，正确的是
A.先天性腹内粘连较为常见
B.早期临床表现为腹胀、腹痛、停止排气和肠鸣音减退
C.多数不需手术
D.X线检查可见小肠内有多个液平面
E.梗阻部位以结肠较为常见
答案：D
共用题干（41～43题）
男患者45岁，一周前因急性阑尾炎，进行手术治疗时，阑尾系膜出血，缝扎止血时致回肠末段血运障碍，行回肠部分切除吻合术，腹腔引流，间断性引出血性液每日约200ml。查体：腹胀，右侧腹压痛，未触及肿块，鸣音弱。BPl6／11kPa，P20次/分，白细胞l2×109/L，中性80%
协和习题 41.诊断首先应考虑为
A.粘连性肠梗阻
B.绞窄性肠梗阻
C.麻痹性肠梗阻
D.小肠吻合口狭窄，梗阻
E.以上都不是
答案：C
协和习题 42.进一步检查首先应选择
A.腹部x线平片
B.B超
C.Cr
D.钡剂灌肠
E.腹腔穿刺
答案：A
协和习题 43.应采取主要措施
A.剖腹探查
B.支持疗法
C.腹腔灌洗
D.肠造口术
E.以上均不是
答案：B
（6～7题共用备选答案）
A.绞窄性肠梗阻
B.单纯性肠梗阻
C.麻痹性肠梗阻
D.痉挛性肠梗阻
E.慢性肠梗阻
6.肠扭转 答案：A
7.早期蛔虫堵塞性肠梗阻 答案：B
第二节 结肠癌
一、病理和分期
结肠癌是胃肠道中常见的癌，40～50岁高发，病因未明，与饮食、炎性刺激、致癌物质的作用和癌前病变恶变有关。
1.大体病理
各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。
肉眼观分3型：
肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠；
溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠；
浸润型：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。
结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。
[真题]18.有关结肠癌的描述，正确的是
A.溃疡型癌多见于右半结肠，一般预后良好
B.肿块型癌多发生在乙状结肠，易引发肠梗阻
C.肿块型癌多发生在升结肠，易引发肠梗阻
D.浸润型癌多发生在左半结肠，易引起肠腔狭窄
E.病人血清CEA均增高
答案：D
解析：浸润型癌多在于左侧结肠，沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻；肿块型肿瘤向肠腔内生长好发于右侧结肠，特别是盲肠。
[真题]28.右侧结肠癌最多见的大体形态是
A.浸润型
B.溃疡型
C.肿块型
D.浸润溃疡型
E.弥漫型
答案：C
解析：浸润型癌多在于左侧结肠，沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻；肿块型肿瘤向肠腔内生长好发于右侧结肠，特别是盲肠。
9.右侧结肠癌最多见的大体形态是
A.浸润型膝
B.溃疡型
C.肿块型
D.浸润溃疡型
E.弥漫型
答案：C
协和习题 结肠癌肿块型哪—项错误
A.好发于左半结肠
B.肿瘤向肠腔内生长，瘤体大
C.生长慢转移晚
D.易发生溃烂，出血
E.不易引起肠狭窄及梗阻
答案：A
2.分期
目前使用我国补充的Dukes分期法，详见下表：
我国补充的Dukes分期法 |
||
分期 |
|
病灶扩散范围 |
DukesA |
0 |
病灶局限于粘膜层 |
1 |
病灶侵犯于粘膜下层 |
|
2 |
病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜 |
|
DukesB |
|
病灶穿透肠壁，无淋巴结转移 |
DukesC |
1 |
病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结 |
2 |
病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 |
|
DukesD |
|
伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 |
二、临床表现和诊断
1.临床表现
主要是持续性腹痛，大便次数多、带粘液，全身营养障碍，贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或粘液血便，可发生结肠梗阻。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。降结肠多为浸润性结肠癌，容易引起肠腔狭窄，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。
[真题]4.乙状结肠癌最早出现的临床表现是
A.腹部隐痛
B.大便习惯改变
C.恶心呕吐
D.腹内肿块
E.消瘦、贫血
答案：B
解析：是结肠癌最早出现的症状，表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。
[真题]10.结肠癌最早出现的临床症状是
A.腹部肿块
B.全身症状如贫血、消瘦、低热等
C.肠梗阻症状
D.排便习惯和粪便性状的改变
E.阵发性绞痛
答案：D
解析：排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液是结肠癌最早出现的症状。
8.男性，50岁，乏力、贫血、消瘦3个月，阵发性右下腹痛转为持续性，腹泻粘液血便，右下腹触及包块，诊断上可能性最大的是
A.肠结核
B.慢性阑尾炎
C.肠套叠
D.右半结肠癌
E.盲肠炎症
答案：D
协和习题 15.结肠癌最早出现的症状
A.腹部胀痛
B.排便习惯与粪便性状改变
C.腹部肿块
D.贫血消瘦乏力等全身症状
E.肠道梗阻.
答案：B
2.诊断
早期症状都不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
（1）1级亲属有结直肠癌史者；
（2）有癌症史、肠道腺瘤或息肉史；
（3）大便隐血试验阳性者；
（4）以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
[真题]8.男性，45岁，进行性消瘦，贫血、乏力、右下腹扪及包块，大便隐血试验阳性。最可能的诊断是
A.降结肠癌
B.结肠息肉
C.溃疡性结肠炎
D.升结肠癌
E.慢性细菌性痢疾
答案：D
试题点评：中年男性，便血，进行性消瘦，右下腹肿块，首先考虑升结肠癌。
[真题]5.女，60岁，全腹胀痛3个月，伴渐进性排便困难，从每日1次到2～3天大便一次，大便有粘液或带血。体检：贫血貌、腹膨隆、未见肠型、肠鸣音亢进、未及肿块，其诊断最可能是
A.回盲部结核
B.粘连性肠梗阻
C.溃疡性结肠炎
D.降结肠癌
E.家族性息肉病
答案：D
试题点评：老年人，大便习惯改变，加之肠梗阻的表现首先考虑D。
[真题]15.男性，70岁，乏力、厌食、体重减轻半年入院。查体：右侧腹部可触及8cm×5cm肿块，血常规：血红蛋白72g／L，该病人最可能的诊断为
A.乙状结肠癌
B.升结肠癌
C.阑尾类癌
D.横结肠癌
E.降结肠癌
答案：B
解析：一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部包块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。老年男性，进行性消瘦、贫血、右侧腹肿块，首先考虑升结肠癌。
协和习题 下列哪种疾病与结肠癌无关
A.溃疡型结肠炎
B.结肠腺瘤
C.家族性息肉病
D.增生型肠结核
E.结肠血吸虫性肉芽肿
答案：D
协和习题 男性，36岁，半年来，时有腹泻与便秘，3个月来腹部有隐痛，近两天大量便鲜血，直肠指诊和腹部触诊没有发现异常，x线钡透检查见，距肛门约25cm处肠腔有约4.0cm，充盈缺损，近端肠腔有扩张，诊断应考虑为
A.直肠壶腹癌
B.升结肠结核
C.乙状结肠癌
D.降结肠结核
E.溃疡性结肠炎
答案：C
3.检查
X线气钡灌肠对比造影，帮助发现乙状结肠以上的病灶；
纤维结肠镜活检可证实癌；
对肝脏等进行B型超声、CT检查，有助于发现转移灶，还可了解腹部肿块；
血清癌胚抗原（CEA），60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高。
[真题]29.大肠癌诊断和术后监测最有意义的肿瘤标志物是
A.AFP
B.CEA
C.CA19-9
D.CA125
E.AKP
答案：B
解析：目前为止据统计60%的结肠癌患者的CEA高于正常，用于术前判断预后和复发，有一定帮助。
（25～26题共用题干）
男，54岁，反复脓血便半年，每天3～4次，在当地曾按“痢疾”治疗无明显效果。近一月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动。
[真题]25.根据上述资料，应诊断为
A.慢性菌痢
B.溃疡性结肠炎
C.结肠息肉
D.肠结核
E.结肠癌
答案：E
试题点评：中年男性，排便习惯和粪便性状的改变，腹痛，腹胀，腹部肿块及消瘦等临床表现可考虑结肠癌。
[真题]26.首选的辅助检查
A.大便细菌培养
B.CT
C.钡餐检查
D.纤维结肠镜检查
E.B超
答案：D
试题点评：纤维结肠镜检查不仅可直接看到肿块，还可取病理活检确诊。
协和习题 女性18岁，因下腹部隐痛月余就诊。低热腹泻，贫血外观，右下腹触及肿块，压痛明显，白细胞l0×109/L，血沉25mm/h，既往有结核病史，x线腹平片检查，小肠多处小液气平面，钡灌肠盲肠充盈缺损，粘膜破坏，阑尾未充盈，为明确诊断进一步检查应作
A.腹部B超
B.纤维结肠镜
C.选择性肠系膜血管造影
D.腹部CT
E.放射性核素显像
答案：B
三、治疗
1.治疗原则
以手术切除为主的综合治疗。各肠段癌的手术有各自切除范围与方法。
2.手术方法
根治性手术：①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；②横结肠切除术，适用于横结肠癌；③左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠；④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌；⑤切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。
姑息性手术：主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作根治性切除术。有的是暂时性的，待病情好转可再作根治术；也有的是永久性的，是一种姑息治疗。
3.手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备，一般是口服抗菌药物、泻剂、多次灌肠，使结肠尽量排空，尽量减少细菌数量，减少术后感染。
抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前二日开始进流食，服抗菌药物和硫酸镁等，术前晚作清洁灌肠。
全肠道灌洗法：术前12～14小时开始口服等渗平衡电解质液，时间持续3～4小时，灌洗液量＞6000ml；也有用口服5%～10%甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老年、心功能不全者慎用，伴有肠道梗阻者禁用。
4.化疗
常用氟尿嘧啶、丝裂霉素等联合化疗。单独应用或术后辅助治疗。
5.结肠癌疗效
经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。
[真题]（12～14题共用题干）
男性，58岁，进行性贫血。消瘦、乏力半年。有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。
12.下列各项检查可明确诊断的是
A.纤维结肠镜
B.CEA
C.CT
D.B超
E.X线钡餐检查
答案：A
解析：中年男性，进行性贫血，右中腹肿块，首先考虑升结肠癌。可行纤维结肠镜明确诊断。
13.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是
A.纠正营养
B.肠道准备
C.心肺功能检查
D.肝肾功能检查
E.心理准备
答案：B
解析：术前肠道准备措施可使结肠排空并尽量减少肠腔内细菌数量，减少术后感染。
14.行标准根治术后病理结果为DukesB期，其5年生存率为
A.25%
B.35%
C.45%
D.55%
E.65%
答案：E
解析：结肠癌经根治术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率分别可达80%、65%及30%.
[真题]（21～22题共用备选答案）
A.脾曲结肠癌，DukesC期
B.乙状结肠癌，DukesA1期
C.横结肠癌，DukesA2期
D.乙状结肠癌，DukesD期
E.降结肠癌，DukesB期
21.根治术后5年生存率为65%的是 答案：E
解析：结肠癌经根治术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率分别可达80%、65%及30%.
22.根治术后5年生存率为30%的是 答案：A
解析：结肠癌经根治术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率分别可达80%、65%及30%.
（30～31题共用题干）
男性，45岁，右下腹隐痛4个月，近2个月来乏力、消瘦，常有低热，查体：结膜苍白，右侧腹部5cm×3cm肿块。化验：血红蛋白95g／L。
[真题]30.为明确诊断，最有意义的检查方法是
A.直肠指检
B.腹部CT
C.X线钡剂灌肠
D.纤维结肠镜
E.X线气钡双重对比造影
答案：D
试题点评：根据病人临床表现首先考虑为升结肠癌，确诊的方法为纤维结肠镜取病理。
[真题]31.若检查诊断为升结肠癌，最佳手术方式是
A.升结肠切除术
B.右半结肠切除术
C.全结肠切除术
D.升结肠及部分横结肠切除术
E.升结肠及末段回肠切除术
答案：B
共用题干（38-40题）
女性，50岁，腹部阵发性胀痛1天，呕吐为胃内容物，近3个月来有时腹胀，大便带粘液无脓血，查体，BPl7／12kPa，P 86次/分，腹胀，未见肠型，右下腹触及一斜行肿块，质韧压痛，腹部透视见一个气液平面。白细胞11×10 9/L，血红蛋白87g/L
协和习题 38.下列检查意义最大的是什么
A.x线钡餐透视
B.纤维结肠镜
C.腹部B超
D.腹部CT
E.以上都不是
答案：B
协和习题 39.诊断首先考虑为
A.阑尾周围脓肿
B.卵巢囊肿
C.结肠癌
D.回盲部结核
E.回盲部套叠
答案：C
协和习题 40.应采取的治疗措施为
A.中药治疗
B.B超引导下穿刺
C.手术治疗
D.结肠充气复位
E.对症支持疗法
答案：C
第三节 肠炎性疾病
非特异性炎性肠疾病的手术治疗适应证：
炎性肠病包括克罗恩病与溃疡性结肠炎。主要由内科治疗，出现并发症时应转手术治疗。
1.克罗恩病手术治疗适应证
（1）机械性肠梗阻；
（2）严重消化道出血；
（3）慢性肠穿孔形成的腹腔脓肿、内外肠瘘、弥漫性腹膜炎；
（4）疑有癌变。
2.溃疡性结肠炎手术适应证
（1）肠穿孔致腹膜炎；
（2）下消化道大出血；
（3）中毒性巨结肠；
（4）重症型内科治疗下病情恶化，或久治不愈；
（5）癌变或可疑癌变。
总结
1.肠梗阻，主要是各种肠梗阻类型之间的鉴别。
2.结肠癌的诊断和治疗。