第一节 胃、十二指肠的解剖
一、胃的解剖
胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。
胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。
胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。
胃的动脉来自于腹腔动脉干。
胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。
肠系膜上动脉血液供应盲肠，全部小肠、升结肠。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为盲肠，全部小肠、升结肠。
胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。
胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。
胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。
胃粘膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：
胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；
胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；
胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；
胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。
胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。
二、十二指肠的解剖
十二指肠为小肠的起始部，位于胃和空肠之间，约25cm长，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。
第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗
一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证
（一）胃溃疡外科治疗的适应证
（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。
（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。
（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。
（4）不能排除或已证实有恶变者。
（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
（二）十二指肠溃疡外科治疗的适应证
（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。
（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。
[真题]26.女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，首选的检查方法是
A.X线钡餐检查
B.CT检查
C.胃液细胞学检查
D.胃液分析
E.B超
答案：A
解析：据临床表现考虑为消化性溃疡，检查选A。
（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。
（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。
（40～41题共用备选答案）
A.瘢痕性幽门梗阻
B.胃十二指肠溃疡大出血
C.胃十二指肠溃疡急性穿孔
D.十二指肠溃疡并球部变形
E.穿透性十二指肠溃疡
[真题]40.胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是
答案：A
解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗不能治愈
[真题]41.大多数可经非手术治疗好转的是
答案：B
解析：通过应用血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗，大多数胃十二指肠溃疡大出血可得到控制。
[真题]17.胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是
A.溃疡病穿孔
B.应激性溃疡
C.瘢痕性幽门梗阻
D.胃后壁溃疡
E.溃疡病出血
答案：C
解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗无效
[真题]（40～41题共用备选答案）
A.瘢痕性幽门梗阻
B.胃十二指肠溃疡大出血
C.胃十二指肠溃疡急性穿孔
D.十二指肠溃疡并球部变形
E.穿透性十二指肠溃疡
40.胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是
答案：A
解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗不能治愈
41.大多数可经非手术治疗好转的是
答案：B
解析：通过应用血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗，大多数胃十二指肠溃疡大出血可得到控制。
二、主要手术目的、方法及术后并发症
（一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。
（二）主要手术方法
1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。
2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。（上一下二）
胃大部切除能治愈溃疡的原因是：
①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；
②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；
③切除了溃疡的好发部位；
④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。
胃大部切除术
①胃十二指肠吻合术：毕Ⅰ式胃大部切除术.毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
②胃空肠吻合术：毕Ⅱ式胃大部切除术.十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
毕Ⅰ式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是：胃肠吻合口的部位。一上二下。
[真题]8.男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示膈下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中，最佳的手术方式是
A.胃大部切除术
B.大网膜覆盖、穿孔缝合术
C.迷走神经切断加胃窦切除术
D.高选择性迷走神经切断术
E.缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术
答案：A
解析：据典型的急腹痛表现，板状腹及腹腔游离气的体征及X线检查结果，消化道穿孔诊断明确，结合胃溃疡史考虑为胃溃疡穿孔，故最佳的手术方式为胃大部切除术。
[真题]9.男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是
A.毕Ⅰ式胃大部切除术
B.毕Ⅱ式胃大部切除术
C.胃空肠吻合术
D.迷走神经干切断术
E.选择性胃迷走神经切断术
答案：B
试题点评：十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
[真题]20.男性，40岁，顽固性十二指肠溃疡2年，拟行手术治疗，该病人可选择的手术方式不包括
A.毕Ⅰ式胃大部切除术
B.毕Ⅱ式胃大部切除术
C.迷走神经干切断术
D.选择性迷走神经切断术
E.高选择性迷走神经切断术
答案：A
试题点评：毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
[真题]36.胃窦部溃疡的最佳手术方式是
A.胃大部切除胃十二指肠吻合术
B.胃大部切除胃空肠吻合术
C.高选择性迷走神经切断术
D.胃窦切除、选择性迷走神经切断术
E.迷走神经干切断术
答案：A
协和习题 胃溃疡首选的手术方法是
A毕I式胃大部切除术
B毕Ⅱ式胃大部切除术
C选择性迷走神经切断术
D高选择性迷走神经切断术
E胃空肠吻合术
答案：A
协和习题 可适用于各种情况的胃十二指肠溃疡的手术方式是
A毕I式胃大部切除术
B选择性迷走神经切断加引流术
C选择性胃迷走神经切断加胃窦切除术
D毕Ⅱ式胃大部切除术
E高选择性迷走神经切断术
答案：D
协和习题 毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是
A切断十二指肠
B切除胃的多少
C胃肠吻合口的部位
D近端空肠与胃小弯的关系
E结肠前或结肠后胃肠吻合
答案：C
协和习题 男性，40岁，有胃痛史多年，并向腰背部放射疼痛，经内科药物治疗效果不显著，经胃镜检查诊断为胃角后壁溃疡，向胰腺穿透，病理检查排除癌肿，首先手术方式
A选择性迷走神经切断术
B毕I式胃大部切除术
C毕Ⅱ式胃大部切除术
D胃大部切除术，溃疡旷置
E胃空肠吻合术
答案：B
3.胃迷走神经切断术
理论基础：“没有胃酸就没有溃疡”，尤其对十二指肠溃疡更为适合。
原因：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。
①迷走神经干切断术
②选择性迷走神经切断术
③高选择性迷走神经切断术
[真题]5.选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是
A.进一步降低胃酸
B.防止手术后腹泻
C.减低溃疡复发率
D.解除胃滞留
E.有利于消化吸收功能
答案：D
解析：选择性迷走神经切断术引起术后胃蠕动张力减退，致胃排空障碍，幽门成形术可解除胃滞留。
（三）术后并发症
1.胃大部切除后并发症
（1）术后胃出血：主要为吻合口出血
术后24小时内出血→术中止血不确切；
术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死；
术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。
（2）十二指肠残端破裂
①十二指肠残端有残留的溃疡未切净
②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高
协和习题 男性，胃大部切除术后4天，突发右上腹剧痛，右侧腹膜炎体征，白细胞1l×109/L，最可能的诊断是
A胃肠吻合口破裂
B十二指肠残端破裂
C急性胆囊炎穿孔
D急性胰腺炎
E应激性溃疡穿孔
答案：B
（3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。
（4）术后梗阻：
①输入段梗阻：多需手术
②吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守
③输出段梗阻：手术
[真题]29.男性，38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是
A.吻合口梗阻
B.急性完全性输入段梗阻
C.慢性不完全性输入段梗阻
D.输出段梗阻
E.倾倒综合征
答案：C
解析：由于胆汁、胰液、十二指肠液不能及时排空，潴留在输入肠袢，储存到一定量时，特别在进食后分泌液明显增加，发生强烈的输入段肠蠕动，将其倾注入胃内，引起大量呕吐胆汁。这是慢性不完全输入段梗阻的典型表现。如果为完全性输入段梗阻不会呕吐胆汁。
[真题]33.择期胃手术一周后腹胀，肠鸣音减弱或无，反复呕吐，首先应采取
A.作胃镜检查，查明原因
B.胃肠减压、支持治疗
C.剖腹检查，解除梗阻
D.输液、补钾
E.肌注阿托品
答案：B
解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。
[真题]37.胃切除术后呕吐的原因不包括
A.胃排空延迟
B.输入段梗阻
C.吻合口梗阻
D.输出段梗阻
E.倾倒综合征
答案：E
解析：倾倒综合征主要表现为腹泻，一过性低血容量及低血糖症状，不引起呕吐。
（5）倾倒综合征：早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。常发生于毕Ⅱ式胃切除术后。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。
与国外相比，在我国胃大部切除后，倾倒综合征一般较轻，可能和我国饮食习惯与西方不同有关。
[真题]7.男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是
A.禁食、胃肠减压
B.输液
C.应用糖皮质激素
D.肌注新斯的明
E.紧急手术治疗
答案：E
解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。
协和习题 倾倒综合征常发生于
A迷走神经干切断术后
B毕I式胃切除术后
C毕Ⅱ式胃切除术后
D幽门成形术
E高选择性胃迷走神经切断术后
答案：C
（6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗。改行空肠Y型吻合术。
[真题]16.胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为
A.腹泻
B.碱性反流性胃炎
C.出血
D.呕吐
E.吻合口溃疡
答案：B
解析：其他选项均可于术后数日至数周内出现。
协和习题 毕Ⅱ式胃大部切除术后碱性反流性胃炎的治疗宜采用
A药物治疗
B饮食调整
C再行胃切除术
D胃迷走神经切断
E改行空肠Y型吻合术
答案：E
（7）吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。
协和习题 胃术后近端空肠综合征的主要表现为
A呕吐胆汁及食物
B呕吐大量胆汁
C呕吐食物不伴胆汁
D上腹部疼痛
E黄疸
答案：B
（8）营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。
[真题]15.胃大部分切除患者出现贫血，其主要原因是
A.HCL减少
B.粘液减少
C.内因子减少
D.HCO3-减少
E.胃蛋白酶活性减弱
答案：C
解析：胃大部切除术后抗贫血内因子缺乏造成维生素B12吸收障碍，可引起巨幼细胞性贫血。可给予维生素B12、叶酸等治疗。
[真题]24.胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了
A.主细胞
B.壁细胞
C.黏液细胞
D.G细胞
E.嗜银细胞
答案：B
解析：壁细胞分泌HCL及内因子减少导致铁及叶酸、B12吸收障碍引起缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血。
[真题]28.胃大部切除术后早期并发症是
A.吻合口溃疡
B.胃排空延迟
C.贫血
D.碱性反流性胃炎
E.残胃癌
答案：B
解析：胃排空延迟在术后恢复进食后即可出现
[真题]（21～23题共用题干）
男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
21.该病人术后5天出现黑便，最可能的原因是
A.小弯侧关闭止血不确切
B.吻合口出血
C.吻合口部分粘膜坏死脱落
D.应激性溃疡
E.术后胃内残余血
答案：C
解析：术后胃出血发生在术后4～6天者，多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起。
22.术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括
A.胃肠减压
B.输血
C.应用皮质激素
D.肌肉注射新斯的明
E.即刻手术
答案：E
解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。
23.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括
A.体重减轻
B.溶血性贫血
C.腹泻
D.脂肪泻
E.骨病
答案：B
解析：胃大部切除术后可出现巨幼细胞性贫血及缺铁性贫血
（9）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。
[真题]18.残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少
A.1年
B.2年
C.3年
D.4年
E.5年
答案：E
解析：为除外初次手术时胃内已有隐匿的早期癌变，将残胃癌限定于术后5年以上才发现的癌。
2.迷走神经切断术后并发症
倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。
协和习题 胃迷走神经切断术的基本要求是术后
A神经性胃酸分泌完全消失
B胃蛋白酶分泌完全消失
C胃相所致的胃酸分泌消失
D非壁细胞的分泌完全消失
E肠相所致的胃酸分泌消失
答案：A
第三节 胃、十二指肠溃疡并发症
一、急性穿孔的诊断
十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。
1.溃疡病病史长，近期症状加重，发作前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。
2.主要症状：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；常伴有恶心、呕吐。
3.体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。立位X线检查可发现有膈下游离气体。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。
[真题]2.胃十二指肠消化性溃疡穿孔最好发部位是
A.十二指肠球部前壁
B.十二指肠球部后壁
C.胃小弯
D.胃大弯
E.胃底
答案：A
[真题]10.一男性患者40岁，6小时前发生十二指肠壶腹（球部）溃疡前壁穿孔，以下症状及体征中，不应出现的是
A.全腹压痛及肌紧张
B.肠鸣音亢进
C.肝浊音界消失
D.呼吸浅快，腹肌呈板样
E.发热及白细胞计数上升
答案：B
解析：溃疡穿孔后出现急性腹膜炎表现，肠鸣音减弱或消失。
[真题]11.女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右髂窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为
A.急性盆腔炎
B.原发性腹膜炎
C.单纯性阑尾炎
D.右侧输尿管结石伴感染
E.十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔
答案：E
解析：溃疡穿孔胃内容物可沿右结肠旁沟下流而出现右下腹痛，右髂窝内有较多淡黄色混浊液体也支持诊断。
[真题]19.男性，30岁，突发上腹剧痛2小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选检查方法是
A.腹腔诊断性穿刺
B.立位腹部X线平片
C.CT检查
D.B超检查
E.X线胃肠钡餐检查
答案：B
解析：消化道穿孔时80%病人立位腹部X线平片检查可见右膈下游离气体。
[真题]27.男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重。且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示十二指肠球部变形。血白细胞11×109／L，中性粒细胞0.78。诊断首先考虑为
A.慢性胃炎
B.胃溃疡
C.胃癌
D.十二指肠穿透性溃疡
E.胃黏膜脱垂
答案：D
解析：据症状及钡餐可诊断十二指肠球部溃疡，疼痛加重。且呈持续性向腰背部放射，有时低热，考虑慢性穿孔，因此选D。
[真题]32.对诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是
A.突发上腹部剧痛
D.腹式呼吸消失
C.上腹部压痛明显
D.上腹部有反跳痛
E.肝浊音界消失
答案：E
解析：腹腔游离气体是消化道穿孔的直接证据，气体积聚在右膈下可致肝浊音界缩小或消失。
[真题]39.男性，32岁，上夜班时突发上腹部剧烈疼痛，20分钟后疼痛波及至右下腹。检查肝浊音界消失，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛。该病人最可能的诊断是 A.胃溃疡急性穿孔
B.急性阑尾炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性小肠梗阻
答案：A
试题点评：据突发上腹疼痛，转移至右下腹，及右下腹压痛及反跳痛考虑急性阑尾炎或胃溃疡急性穿孔，据肝浊音界消失进一步考虑为胃溃疡急性穿孔。
协和习题 胃溃疡最常发生的部位
A贲门旁
B胃后壁
C胃小弯
D胃大弯
E幽门前壁
答案：C
协和习题 胃、十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于
A胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡
B幽门附近的胃或十二指肠前壁溃疡
C胃小弯前壁或十二指肠球部外侧壁溃疡
D胃窦部或十二指肠球部内侧壁溃疡
E高位胃溃疡或球后壁溃疡
答案：B
协和习题 胃穿孔具有特征性的X线影像是哪项
A胃泡增大影像
B膈下游离气体征像
C气液平面像
D两侧膈肌升高像
E肠管膨胀像
答案：B
协和习题 溃疡病穿孔后，最早出现的体征是
A脉搏增加
B高热
C血压升高
D满腹强直
E膈下游离气体
答案：D
协和习题 男性，38岁，3日来上腹隐痛，4小时前突发上腹部剧烈疼痛，持续性无放射，呼吸时加剧，伴恶心，全腹压痛和肌紧张，以上腹部最为明显，肝浊音界缩小，无移动性浊音，应首先考虑
A急性胆囊炎
B急性胰腺炎
C小肠急性扭转
D溃疡病急性穿孔
E急性阑尾炎
答案：D
协和习题 男性，35岁，饱食后突发持续性疼痛，扩散至全腹，x线检查膈下新月形气体，诊断为
A急性胰腺炎
B绞窄性肠梗阻
C胃十二指肠溃疡穿孔
D急性阑尾炎穿孔
E急性化脓性胆管炎
答案：C
协和习题 男性，30岁，2小时前劳动中突发上腹刀割样疼痛，迅速波及全腹，舟状腹，全腹膜刺激征，肝浊音界不清，肠鸣音消失诊断是
A阑尾穿孔腹膜炎.
B胃十二指肠溃疡穿孑C腹膜炎
C胆囊穿孔腹膜炎
D绞窄性肠梗阻
急性出血性胰腺炎
答案：B
二、急性穿孔的治疗原则：
1.非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。胃十二指肠溃疡急性穿孔，患者体位应为左侧卧位.
2.手术治疗：饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方法：单纯穿孔缝合术、彻底的溃疡手术治疗。胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是胃大部切除术。
[真题]（12～14题共用题干）
男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130／80mmHg，脉搏110次／分，板样腹。肠鸣音消失。血红蛋白120g／L，血白细胞数8.0×109／L。
12.首先应采取的检查为
A.腹部立位X线平片
B.腹部B超
C.腹腔穿刺
D.腹部MRI
E.腹部CT
答案：A
解析：据临床表现考虑为消化性溃疡穿孔，消化道穿孔时80%病人可见右膈下游离气体。
13.以下提示病情危险的是
A.恶心、呕吐频繁
B.体温持续升高，寒战
C.脉搏加快，体温上升
D.腹痛加重，大汗淋漓
E.脉搏加快，体温下降
答案：E
解析：脉搏加快，体温下降考虑出现休克。
14.若腹穿抽出较多液体，应尽早采取的治疗措施是
A.胃肠减压、输液
B.镇痛镇静治疗
C.全量应用抗生素
D.输液、纠正水、电解质酸碱失衡
E.手术探查
答案：E
解析：腹穿抽出较多液体，考虑穿孔破损较大，因此应尽早手术。
协和习题 一患者诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔，在送往医院途中，患者体位应为
A平卧位
B左侧卧位
C俯卧位
D右侧卧位
E半卧位
答案：B
协和习题 胃十二指肠急性穿孔施行非手术疗法最关键的治疗措施为
A禁食
B胃肠减压
C补液，输血
D针灸，中药
E选用抗生素
答案：B
协和习题 十二指肠溃疡并发急性穿孔，下列哪一项适用于非手术治疗
A顽固性溃疡穿孔
B饮食后穿孔
C单纯性小穿孔
D伴有幽门梗阻
E伴有大出血
答案：C
协和习题 胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是
A非手术治疗（包括胃肠减压）
B穿孔修补术
C溃疡楔形切除术
D胃大部切除术
E迷走神经切断和穿孔修补术
答案：D
共用题干（68-70题）
男性，32岁，饱食后突感右上腹部剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心，呕吐不能减轻腹痛。发病6小时来院急诊，体检：痛苦貌，血压12／8kPa，脉搏120次/分，全腹肌紧张，压痛，反跳痛，以上腹和右上腹部为著，肠鸣音消失，肝浊音界存在，白细胞16×109/L，中性0.9
协和习题68.最可能的诊断是
A肠扭转
B十二指肠溃疡急性穿孔
C急性胆囊炎伴穿孔
D急性胰腺炎
E阑尾炎穿孔致腹膜炎
答案：B
协和习题69.为明确诊断首先要进行
A血清淀粉酶测定
B急诊钡餐造影
C急诊静脉胆道造影
D腹部立位平片
E腹腔穿刺
答案：D
协和习题70.经检查决定剖腹手术，术前准备中最关键的措施是
A禁食
B插胃管，胃肠减压
C半卧位
D应用抗生素
E补液，输血
答案：B
三、大出血的诊断
主要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；呕血前病人常有恶心，便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降。根据典型症状体征可以做出诊断。
[真题]（1～4题共用备选答案）
A.食管静脉曲张破裂出血
B.急性胃炎出血
C.反流性食管炎出血
D.食管贲门粘膜撕裂综合征
E.消化性溃疡出血
引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是
1.男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，1周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日2～4次。 答案：E
解析：患者右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸考虑为消化性溃疡。
2.女性，64岁，进硬食后，突然呕血800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP13／6.5kPa（90／50mmHg），既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。
答案：A
解析：患者有肝病史，同时有肝功能不良的表现，现出现上消化道大出血，首先考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂所致。
3.女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，1周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便2次。
答案：B
解析：患者曾有服用阿司匹林病史，无其他可致消化道出血的疾病和诱因，因此考虑为药物所致急性胃炎出血。
4.男性52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近2天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。
答案：C
解析：患者既往有食道裂孔疝，有反流性食管炎的症状，因此选C。
[真题]6.外科急诊不适合作内镜检查的是
A.上消化道出血
B.下消化道出血
C.梗阻性黄疸
D.上消化道异物
E.多种炎性急腹痛
答案：E
解析：外科急腹症除伴有消化道出血或低位肠梗阻，一般不适合作内镜检查，因为阳性率低，且有加重创伤及感染的可能。
[真题]7.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于
A.出血的速度和量
B.出血部位的高低
C.病变的性质
D.凝血机制
E.胃肠蠕动情况
答案：A
解析：出血急，量大，刺激胃，引起恶心、呕吐，表现为呕血；出血少，排出过程中经肠液作用表现为黑便。出血部位的高低是次要的。
[真题]8.上消化道出血最常见的病因是
A.肝硬化食道静脉曲张破裂
B.食管贲门粘膜撕裂综合征
C.消化性溃疡
D.胆道出血
E.胃癌
答案：C
协和习题 女性，40岁，有消化性溃疡病史，今日出现呕血及黑粪，病人出冷汗，脉搏细速，呼吸浅促，血压下降，估计出血量为
A400～500ml
B500～600ml
C600～700ml
D>800ml
F700～800ml
答案：D
四、大出血的手术指征
1.出血甚剧，短期内即出现休克；
2.经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者。
3.不久前曾经发生过类似的大出血。
4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血。
5.年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。
6.同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。
[真题]38.男性，32岁，十二指肠溃疡病史1年，口服药物治疗，因12小时前呕吐鲜血来诊，血压为80／50mmHg，输血1000ml后，血压仍有波动。查体：贫血貌，剑突下压痛，腹软，此病人最适宜的治疗方法是
A.快速补液、输血
B.静脉注射止血药
C.胃镜电凝止血
D.急诊剖腹手术
E.应用血管活性药物
答案：D
解析：结合病史、体征诊断为十二指肠溃疡出血，24小时内输血1000ml以上才能维持血压和血细胞比容的病例需手术治疗。
协和习题 男性，45岁，十二指肠溃疡大出血6小时内输血900ml，脉搏110次/分，血压70／50mmHg，宜进行
A.输血加静脉滴注甲氧胺
B.输血，口服去甲肾上腺素lOml
C.输血，冰水灌洗胃腔
D.输血，三腔两囊管压迫止血
E.输血，急行胃大部切除术
答案：E
五、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断
1.临床表现
突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。
[真题]1.消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是
A.呕吐
B.腹胀
C.消瘦
D.贫血
E.脱水
答案：A
解析：瘢痕性幽门梗阻致胃排空障碍，食物及胃液在胃内积聚到一定程度后发生剧烈呕吐，呕吐物量大、含宿食不含胆汁。
[真题]（30～31题共用题干）
30.男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。
最有价值的辅助检查是
A.B超
B.腹部CT
C.纤维胃镜
D.腹部X线平片
E.全消化道钡餐
答案：C
解析：男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食考虑为胃癌合并幽门梗阻，上腹可见胃型，可闻及振水音进一步证实诊断，因此选C。
31.患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是
A.低钾血症、代谢性碱中毒
B.高钾血症、代谢性酸中毒
C.高钾血症、代谢性碱中毒
D.低钾血症、代谢性酸中毒
E.低氯血症、代谢性酸中毒
答案：A
解析：幽门梗阻最常见的为低钾血症，代谢性碱中毒。
[真题]34.瘢痕性幽门梗阻的临床表现错误的是
A.呕吐量大，一次可达1000～2000ml
B.呕吐物多为宿食，有酸臭味，含有胆汁
C.上腹隆起，可有蠕动波
D.可有振水音
E.可有低钾低氯性碱中毒
答案：B
解析：呕吐大量不含胆汁的宿食是瘢痕性幽门梗阻的典型临床表现
7.溃疡病致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现为
A.呕吐
B.腹胀
C.消瘦
D.贫血
E.脱水
答案：A
协和习题 溃疡病合并瘢痕性幽门梗阻，频繁呕吐。最易出现
A代谢性酸中毒
B代谢性碱中毒
C低镁血症
D低钙血症
E高渗性脱水
答案：B
协和习题 幽门梗阻的主要特征是
A有长期溃疡病史
B上腹部广泛压痛
C频繁反酸，暧气
D呕吐宿食，不含胆汁
E钡餐检查者呈十二指肠球部畸形
答案：D
协和习题 男性，50岁，消瘦无力3个月，呕吐宿食，x线钡餐见胃小弯侧胃窦部有充盈缺损，应诊断为
A胃溃疡
B十二指肠溃疡
C胃癌
D胃溃疡并幽门梗阻
E胃癌幽门梗阻
答案：E
协和习题 男性，40岁，近3日腹胀，呕吐呕吐物中有宿食，临床诊断首先考虑为
A急性胃炎
B急性胃扩张
C高位小肠梗阻
D幽门梗阻
E肥大性幽门狭窄
答案：D
协和习题 男性，34岁，有多年消化性溃疡病史，近半年来发生瘢痕性幽门梗阻，在出现的临床特点中，哪项不符合实际情况
A呕吐量大，多发生于傍晚
B呕吐物中含有食物和胆汁
C呕物中有酸臭味和宿食
D有胃型和胃蠕动波
E消瘦，脱水，低氯低钾性碱中毒
答案：B
2.诊断
长期溃疡病史、典型的胃潴留呕吐征、X线钡餐检查结果。
[真题]4.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是
A.上腹部胀痛
B.呕吐大量宿食
C.胃型和蠕动波
D.空腹振水音
E.代谢性酸中毒
答案：E
解析：幽门梗阻引起低钾、低氯、碱中毒，余选项均可出现于幽门梗阻时
六、瘢痕性幽门梗阻的治疗
瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。
协和习题 十二指肠溃疡伴有幽门不全梗阻者应选择的治疗方法是
A.胃管减压，输液疗法
B.胃大部切除术
C.高选择性迷走神经切断术
D.选择性迷走神经切断术加幽门成形
E.胃空肠吻合术
答案：B
协和习题 男性，55岁，胃溃疡史三年，今晨突发上腹剧痛，诊断为急性穿孔，理想的手术是
A.穿孔修补术
B.大网膜填塞术
C.胃大部切除术
D.溃疡楔形切除
E.穿}L修补加选择性迷走神经切断术
答案：C
协和习题 男性，50岁，十二指肠球部溃疡多年。近2月来，食后上腹胀满，呕吐宿食。体格检查：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有振水声，治疗首先选择
A.使用抗酸，解痉药物治疗
B.胃肠减压，补液，温氯化钠液洗胃
后行胃大部切除术
C.急诊胃大部切除术
D.选择性迷走神经切断+幽门成形术
E.补液，洗胃继续观察
答案：B
第四节 胃癌
（一）胃癌的诊断
胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部（50%），其次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。
早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。对可疑病人要提高警惕，避免延误诊断。以下情况应该特别注意：
1.中年以上，既往无胃病史，短期内出现原因不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等。
2.原有胃病史，近期内症状加重，特别是经药物治疗后，症状无明显好转。
3.原因不明的黑便、呕血或咖啡样物、原因不明的贫血。
4.已确疹有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，因有癌变可能，需定期复查。
[真题]6.提高胃癌治愈率的关键在于
A.术前、术中、术后化疗
B.根治性手术
C.早期诊断
D.放射治疗
E.综合治疗
答案：C
解析：余选项均只对早期胃癌有较好效果，并不能提高中晚期胃癌的治愈率
[真题]25.胃癌最好发的部位是
A.幽门管
B.胃窦大弯侧
C.胃体大弯侧
D.胃窦小弯侧
E.贲门小弯侧
答案：D
协和习题 胃癌好发于
A胃小弯
B胃大弯
C胃窦
D胃底
E胃体
答案：C
协和习题 胃癌最常发生的转移途径
A直接蔓延
B血行转移
C种植转移
D淋巴转移
E沿肠管转移
答案：D
协和习题 提高胃癌治愈率的关键是
A早期诊断
B根治性手术
C早期应用抗癌药物
D术后放疗
E综合治疗
答案：A
协和习题 女性，60岁，反复黑便，呕吐咖啡色液体一月余，消瘦，腹胀，未触及肿块，血红蛋白5g／L，白细胞6.6×109/L，最大可能是
A急性胃炎
B慢性胃炎
C胃癌
D胃溃疡
E十二指肠溃疡
答案：C
协和习题 男性，45岁，上腹隐痛，便潜血阳性，钡餐见胃窦小弯侧粘膜纹理紊乱，胃壁僵直，首先考虑
A慢性胃炎
B胃溃疡
C胃癌
D胃淋巴肉瘤
E萎缩性胃炎
答案：C
（二）胃癌的检查方法
X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。
（三）胃癌的外科治疗
1.胃癌根治术：距肿瘤边缘6～8cm行胃全切或大部切，切除大小网膜和所属淋巴结，重建消化道。是早期胃癌治疗的根本方法。
2.胃癌扩大根治术：切除范围除了包括胃癌根治术外，同时切除胰体尾、脾脏。但在肝、腹膜、肠系膜广泛转移时不能行根治性手术。
3.联合脏器切除术：在以上范围外再加上肝或横结肠等其他脏器的联合切除。
4.姑息性手术：胃部分切除术，胃空肠吻合术，空肠造瘘术。
[真题]35.下列情况中，不能行胃癌根治手术的是
A.子宫直肠窝转移
B.肝十二指肠韧带内淋巴结转移
C.脾门部淋巴结转移
D.癌组织浸润胰尾部时
E.癌组织浸润横结肠时
答案：A解析：腹膜种植转移为胃癌晚期表现，手术达不到根治目的。
协和习题 胃癌的治疗方法哪项正确
A早期化疗
B扪到肿块者作全胃切除
C化疗+放疗
D早期胃癌作胃癌根治术
E早期胃癌作胃大部切除术
答案：D
协和习题 提高早期胃癌诊断率的三项关键性手段是
A纤维胃镜检查，胃液细胞学检查，x线钡餐检查
B纤维胃镜检查，胃液酸碱度检查，x线钡餐检查
C胃液细胞学检查，粪便隐血试验，x线钡餐检查
D胃液细胞学检查，粪便隐血试验，纤维胃镜检查
E纤维胃镜检查，粪便隐血试验，x线钡餐检查
【答疑编号21170191：针对该题提问】
答案：A
协和习题 胃癌在下列哪种情况下不能行根治性手术
A肝总动脉淋巴结有转移时
B腹腔动脉淋巴结有转移时
C肝、腹膜、肠系膜广泛转移时
D癌浸润到横结肠或脾脏时
E肝左外叶局限性癌浸润时
答案：C
（80～86题）
A呕吐物为食物，无胆汁
B呕吐物为胆汁，无食物
C呕吐物既有胆汁，又有食物
D呕吐物呈酸臭味，有宿食
E无呕吐
协和习题80.胃术后吻合口梗阻 答案：A
协和习题81胃术后近端空肠段综合征 答案：B
协和习题82.残胃无张力 答案：C
协和习题83.胃术后近端空肠段逆流 答案：C
协和习题84.胃术后远端空肠段梗阻 答案：C
协和习题85.胃术后低血糖综合征 答案：E
协和习题86.近端空肠内疝形成 答案：A
总结——近年共出了18道题，主要是考察了以下的内容：
1.主要是胃大部切除的术后并发症。
2.溃疡并发症，急性穿孔为重点。