第一节 化脓性腹膜炎
一、腹膜的解剖与生理
1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。
2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。
3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。
4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。
[真题] 8.关于腹膜的解剖生理，错误的是
A.成人腹膜总面积可达2m2
B.正常腹腔可有100ml液体
C.腹腔有强大吸收力
D.腹膜可分泌大量渗出液
E.脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感
答案：E
[真题]关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是
A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分
B.腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.7～2倍
C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质
D.正常情况下，腹腔内有75～100ml澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器
E.腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内的积液、血液和细菌毒素
答案：E
二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。
（一）原发性腹膜炎
原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。
[真题]2.原发性腹膜炎常见致病菌应是
A.大肠杆菌和变形杆菌
B.溶血链球菌和肺炎双球菌
C.厌氧菌和链球菌
D.大肠杆菌和厌氧菌
E.绿脓杆菌和葡萄球菌
答案：B
（二）继发性腹膜炎
1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。
2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
[真题]1.继发性腹膜炎常见致病菌是
A.溶血性链球菌
B.金黄色葡萄球菌
C.肺炎双球菌和厌氧菌
D.绿脓杆菌和肠球菌
E.大肠杆菌和厌氧菌
答案：E
[真题]9.继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为
A.金黄色葡萄球菌
B.溶血性链球菌
C.大肠杆菌
D.各种细菌混合
E.绿脓杆菌
答案：D
继发性腹膜炎常见病因图示
（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化
1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。
2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。
3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。
4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。
[真题] 11.急性化脓性腹膜炎的常见原因应除外
A.腹腔内脏器穿孔
B.损伤引起的腹壁或内脏破裂
C.血源性感染
D.手术污染
E.吻合口瘘
答案：C
（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断
1.症状
（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱者可不升高。如果脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发绀、神志恍惚不清。
2.腹部体征
明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失；腹胀是病情加重的一个重要标志。腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。应注意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
[真题]4.继发性腹膜炎的腹痛特点是
A.阵发性全腹绞痛
B.逐渐加重的阵发性腹痛
C.剧烈、持续性全腹痛，原发部位显著
D.高热后全腹痛
E.腹痛伴肠鸣音亢进
答案：C
[真题]12.腹膜炎的主要标志是
A.明显的腹胀
B.剧烈的腹绞痛
C.腹部移动性浊音
D.肠鸣音减弱或消失
E.腹膜刺激征
答案：E
（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断
1.实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
2.诊断
①根据病史、典型体征和有关检查做出诊断。
②X线、B超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。
③诊断性腹腔穿刺术，可抽获血性液、消化液、脓液。
（六）治疗
1.非手术治疗：适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者；或作为手术治疗术前准备。
主要措施
（1）无休克者宜取半卧位，使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状和利于引流，并减轻膈肌受压，利于呼吸和循环
（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；
（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；
（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；
（5）加强营养支持（TPN）等。
2.手术治疗
（1）适应证
①腹腔内原发病严重；
②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；
③腹膜炎病因不明；
④非手术治疗无局限趋势；
⑤中毒症状严重，尤其伴休克者。
[真题] 10.在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是
A.静脉注射抗生素
B.胃肠减压
C.营养支持
D.手术治疗
E.腹腔灌洗
答案：D
（2）手术要点
①剖腹探查切口，右旁正中为宜（采用右侧腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口）；
②吸净腹内脓液，然后由上腹至下腹部逐个脏器探查；
③选用适当手术方法处理原发灶；
④清理腹腔，吸净脓液、消化液、去除脓苔、纤维蛋白膜、异物，用甲硝唑或其他抗生素、生理盐水灌洗腹腔至清洁；
⑤放置腹腔引流管：引流出术后腹腔内的液体，以防止发生腹腔脓肿。
（3）腹腔引流管置管指征
①腹内脏器病灶未能切除而仅作修补；
②有大量坏死组织无法清除；
③坏死病灶已切除，为预防有渗液产生或发生瘘；
④腹内已形成局限性脓肿。
引流管应放置在病灶附近、膈下或盆腔，根据病情需要，放置一根或多根引流管。
在大多数情况下，急性化脓性腹膜炎需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理。在胃肠功能未完全恢复前予胃肠减压、输液、营养支持，应用抗生素尤为重要。
第二节 腹腔脓肿
一、膈下脓肿
（一）诊断
膈下脓肿可发生在膈与肝之间、右肝下、左膈下、脾窝或小网膜囊内，位置与原发病有关。常伴有胸膜炎、胸水形成。腹膜炎、内脏炎症好转后或腹部手术数日后再出现上腹部疼痛、弛张性高热、白细胞增高，又无其他原因可解释时应考虑到本病。影像学检查：如X线摄片示膈抬高、胸腔积液、膈下占位阴影；B超发现有膈下液平段；CT检查见膈下脓肿形成，即可获确诊。
[真题]13.男性，60岁，阑尾切除术后第6天起上腹隐痛，伴发热、寒战，体温高达39.5℃，无腹泻。右下胸叩痛，呼吸音减弱；腹稍胀，右上腹压痛，腹肌软，未及肿块，肠鸣音不亢进。最可能的诊断是
A.右侧肺炎
B.右侧肺不张
C.膈下脓肿
D.盆腔脓肿
E.小肠梗阻
答案：C
试题点评：根据阑尾切除术后，典型的临床表现诊断。
（二）治疗
有效抗生素抗感染治疗，全身支持治疗，可使早期炎症和小脓肿吸收消退。脓肿形成后应设法排脓：
①穿刺引流：适用于位置浅表、单房性的脓肿。在B超引导下粗针穿刺见脓后，置硅胶管引流，并可用抗生素液冲洗脓腔；
②手术切排：适用于位置深、多房性脓肿，不能作穿刺抽脓者。应选择易于接近脓肿的切口，排脓后应放置多孔引流管或双套管负压吸引。术中应避免误入胸腔及脓液流入腹腔。
二、盆腔脓肿
（一）诊断
盆腔腹膜面积小、吸收毒素能力低，故全身症状较轻。脓液积聚在直肠前窝内，最常见原因是阑尾穿孔。凡腹膜炎过程中或盆腔手术后，体温下降后又升高或弛张不退，并有典型的直肠或膀胱刺激征，如有里急后重、大便频而量少、呈粘液状、尿频尿急等；直肠指检在直肠前壁触及肿块，有触痛、波动感；经肛穿刺抽到脓液即可确诊，但应与妇科盆腔炎性包块或脓肿作鉴别。B超、CT检查亦有助于确诊。
（二）治疗
①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收；
②手术治疗：肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。
[真题]5.有关盆腔脓肿的治疗错误的是
A.盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法
B.小脓肿可采用非手术治疗
C.脓肿较大时，须手术治疗
D.可采用经腹腔排脓
E.已婚妇女可采用后穹隆途径排脓
答案：D
（6～7题共用题干）
男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天。仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3～5次／天，有下坠感。血WBC18×109／L。
[真题]6.首先考虑为
A.切口感染
B.并发肠炎或菌痢
C.并发膈下脓肿
D.盆腔脓肿
E.化脓性门静脉炎
答案：D
试题点评：阑尾炎术后，体温高，直肠刺激症状，白细胞升高，考虑为D。
[真题]7.为明确诊断，首先应做的检查是
A.伤口检查
B.B超
C.直肠指诊检查
D.X线胸腹部摄片
E.粪便常规检查
答案：C
试题点评：直肠指诊简便易行，可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。