汶川大地震、车祸
一、腹部闭合性损伤的临床表现
1.腹壁损伤：
常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围不随时间推移而加重或扩大。
2.实质性脏器破裂
主要表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔脏器破裂
强烈的腹膜刺激征是主要表现，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。
[真题]1.腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是
A.胃肠道症状
B.腹膜刺激征
C.全身感染症状
D.气腹征
E.肠麻痹
答案：B
[真题]21.男性，25岁，腹部被倒墙压伤，中腹部剧痛伴呕吐3小时。血压120／86mmHg，体温38℃；腹胀、肌紧张、压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。最可能的诊断是
A.腹壁挫伤
B.腹膜后血肿
C.肝破裂Ⅰ°
D.小肠破裂
E.右肾挫伤
答案：D
试题点评：外伤后血压无下降，腹膜刺激征阳性，考虑空腔脏器破裂，因此选D
1.男，36岁，上腹部被汽车方向盘挤压伤3小时，剑突下疼痛，并呕吐血性液体约150ml来院。此时查体主要注意的体征是
A.腹肌紧张、反跳痛
B.肝区叩痛
C.局限性上腹部压痛
D.皮下气肿
E.腹壁挫伤伴淤血
答案：A
解析：上腹部伤，加之剑突下疼痛，应考虑胃损伤，呕血，进一步证实诊断，因此应注意腹膜刺激征。
协和习题 腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征
A腹部压痛
B腹膜刺激征
C肠鸣音亢进
D肠呜音减弱
E恶心，呕吐
答案：B
二、腹部损伤的诊断要点
1.开放性损伤的诊断
要慎重考虑是否为穿透伤，要注意：
（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。
（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。
（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2.闭合性损伤的诊断
（1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。
（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等。
（3）有明显腹膜刺激征者。
（4）有气腹表现者。
（5）腹部出现移动性浊音者。
（6）有便血、呕血或尿血者。
（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
[真题]6.腹部闭合性损伤时，不支持腹腔内脏损伤诊断的是
A.早期出现休克
B.腹膜刺激征
C.有气腹征
D.移动性浊音（+）
E.肠鸣音活跃
答案：E
三、腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法
腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法-1
1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对伤者较重者尤为适用。对腹腔穿刺抽到的液体或灌洗后的液体，进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。腹腔灌洗对腹内少量出血比一般诊断性穿刺术更可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。
2.检查结果符合以下任何一项，即属阳性：
①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；
②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；
③淀粉酶超过100Somogyi单位；
④灌洗液中发现细菌者。
3.腹穿禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、因既住手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
下列情况禁用诊断性腹腔穿刺术的是（ ）
A.小儿及老人
B.精神状态不正常者
C.严重腹胀者
D.昏迷者
E.病史不清者
答案：C
[真题]20.腹部损伤时作诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的诊断为
A.空腔脏器破裂
B.误穿入腹腔血管
C.前腹壁血肿
D.实质性器官破裂
E.后腹膜间隙血肿
答案：D
试题评析：腹膜的脱纤维作用使实质脏器破裂出血不凝固，故可抽出不凝血。如误穿入腹腔血管，则血液凝固。故选D。
[真题]17.腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最简便、最可靠的诊断方法为
A.X线照片
B.CT
C.白细胞计数
D.B超
E.腹腔穿刺
答案：E
协和习题 诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是
A.超声波检查
B.腹腔穿刺腹腔灌洗术
C.腹部压痛
D.X线检查
E.同位素扫描
答案：B
协和习题 腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液应考虑诊断为
A空腔脏器破裂
B实质脏器破裂
C后腹膜血肿
D误穿人腹腔血管
E前腹壁血肿
答案：B
腹部闭合性损伤的主要辅助诊断方法-2
1.X线检查：可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。有条件而病情允许时可行选择性动脉造影或CT检查。行X线检查应注意在伤情平稳时进行，处于休克状态者应限制过多搬动。
2.B超：观察某些内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变。
[真题]2.男性，32岁，上腹部被挤压2小时，上腹部痛、恶心、腹胀，为排除胰腺损伤，最有价值的检查为
A.腹腔动脉造影
B.诊断性腹腔灌洗术
C.B超
D.腹部X线片
E.血尿淀粉酶
答案：C
[真题]3.男，35岁，3周前上腹部被自行车把撞伤。近5天来上腹持续性胀痛，餐后加重，伴恶心、呕吐。查体：体温38.5℃，上腹偏左明显膨隆，可扪及边界不清的痛性肿块，不活动。首选的检查应当是
A.X线胸腹部透视
B.胃肠道钡餐透视
C.纤维十二指肠镜检查
D.腹部B超检查
E.腹腔动脉造影
答案：D
解析：据病史，查体考虑为胰腺损伤，首选B超。
四、腹部闭合性损伤的处理原则
处理原则
对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。
1.如合并其他损伤，首先处理对生命威胁最大的损伤。
2.如已发生休克，应积极抗休克治疗，力争在收缩压回升至13.9kPa（90mmHg）以上后进行手术，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。
3.对疑有内脏损伤者应禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。
[真题]8.男性，34岁，腹部砸伤4小时，查体见四肢湿冷。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛。有移动性浊音，肠鸣音消失，该病人目前应进行的处理不包括
A.诊断性腹腔穿刺
B.密切监测基本生命征
C.补充血容量，抗休克治疗
D.给予止痛和镇静剂
E.抗感染治疗
答案：D
解析：在诊断未明确前不应用止痛和镇静剂，以免掩盖病情。
[真题]15.男性，20岁，腹部被自行车碾过，尚未明确诊断，观察期间错误的处理是
A.禁饮禁食
B.注射吗啡止痛
C.反复检查腹部
D.绝对卧床休息
E.监测血压、脉搏
答案：B
解析：注射止痛剂会掩盖病情。
[真题] 男性，20岁，外伤10分钟来院，神志清楚，面色苍白，右大腿外测可见3cm长创口，无出血，肢体无反常活动，血压90/60mmHg，脉搏122次/分，呼吸28次/分。病人自觉腹胀，排气一次，不恰当的急诊处置是（）
A.生命体征监护
B.右大腿X光摄片检查
C.腹部超声检查
D.建立静脉输液通道
E.立位胸腹部透视检查
答案：B
协和习题 腹部闭合性损伤，腹痛，烦躁，口渴，血压下降，诊断尚未确定。应给予处理是
A吗啡止痛
B给水止渴
C鲁米那镇静
D扶持患者去放射线科透视
E以上都不对
答案：E
协和习题 腹部闭合性损伤，未明确诊断时下述观察，处理哪项是错误的
A绝对卧床休息
B禁饮食，输液
C注射吗啡止痛
D定时测定血压，脉搏
E反复检查腹部体征
答案：C
协和习题 患者被汽车撞伤，右上腹剧痛，呼吸36次/分，脉搏l00次/分，BP90／65mmHg，诊断不明，禁用
A非那根
B安定
C6-氨基己酸
D吗啡
E鲁米那
答案：D
协和习题 男性，22岁，腹部被拳击2小时，经查体，化验检查，X线腹透及腹腔穿刺未明确诊断，现应如何处理为宜
A立即剖腹探查，免于误诊
B注射杜冷丁止痛
C严密观察腹部体征的变化
D多活动，使体征明朗化，便于确诊
E禁饮食补液，作好术前准备
答案：C
协和习题 腹部闭合性损伤，持续腹痛，血压80／60mmHg，脉搏120次／分，诊断尚未确定，应给予处置是
A吗啡止痛
B给水止渴
C鲁米那镇静
D扶持患者去放射科透视
E积极补充血容量，抗休克
答案：E
共用题干（32～33题）
腹部闭合性损伤患者伴休克，腹穿抽出不凝固血液
协和习题32.在尚未手术前应采用的最主要治疗环节是
A保持安静
B止痛
C防治休克
D胃肠减压
E应用抗生素
答案：C
协和习题33.应采取的治疗原则是
A输血补液，并用升压药物抗休克
B抗休克待血压好转后手术
C先抗休克后手术
D抗休克同时手术
E用大量止血药物不手术
答案：D
五、腹部闭合性损伤剖腹探查指征
出血和腹膜炎引起的严重后果。
1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。
2.肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。
3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。
4.膈下有游离气体表现者。
5.红细胞计数进行性下降者。
6.血压由稳定转为不稳定甚至下降者。
7.腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。
8.胃肠出血者。
9.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
六、常见腹部内脏损伤
（一）脾破裂：在各种腹部损伤中占40%～50%。
1.有中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。
2.临床所见的85%为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救已致死亡。呈左肩放射性痛。诊断外伤性脾破裂最重要的是；诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。
3.手术方式：成年人以脾切除为主要方式；儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。
[真题]4.腹部脏器中最容易受损伤的器官是
A.肝
B.脾
C.胰
D.肾
E.膀胱
答案：B
[真题]11.胰腺损伤在各种腹部损伤中所占比例为
A.1%-2%
B.5%-10%
C.16%-20%
D.25%-35%
E.40%-50%
答案：A
[真题]13.腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是
A.肝脏
B.脾脏
C.胰腺
D.肾脏
E.肾上腺
答案：B
协和习题 关于脾破裂以下哪项是不正确的
A行脾切除术
B行脾缝合修补术
C待失血性休克好转后手术
D可收集腹腔内出血行自家输血
E白细胞计数多升高
答案；C
协和习题 诊断外伤性脾破裂下列哪项最重要
A左上腹有外伤史
B有早期休克表现
C腹部有压痛而且逐渐扩大
D有进行性贫血
E诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液
答案；E
协和习题 上腹部汽车撞伤四小时，患者面色苍白，四肢厥冷，脉搏l40次／分，血压60／40mmHg，全腹轻度压痛，肌紧张及反跳痛，
首先应考虑为
A胃破裂
B十二指肠破裂
C肝脾破裂
D严重的腹壁软组织损伤
E腹膜后血肿
答案；C
协和习题 患者男性，30岁，二天前左胸被自行车把撞伤，拍片见左7，8肋骨骨折，余未见异常，今日上午下楼梯突然腹痛，面色苍白，急送医院，查BP50／30mmHg，Pl40次／分.弥漫性腹膜炎，腹穿抽出1ml不凝血，诊断
A上消化道出血
B外伤后腹膜后血肿破裂
C迟发性脾破裂
D虚脱
E肝被膜下血肿破裂
答案:C
（二）肝破裂：在各种腹部损伤中占16%～20%。
1.有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。前两种临床上并无明显出血征象。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
2.可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。
3.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
4.当存在多处严重伤时，腹部情况容易被忽略。右侧躯干遭受暴力，右上腹痛向右胸及右肩放射，有右下胸肋骨骨折，右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。B型超声检查对鉴别有无肝损伤及探明损伤的部位和程度很有价值。
5.肝破裂：单纯缝合、肝动脉结扎、肝切除。
手术治疗
①一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟。
②肝单纯性裂伤，裂口深度小于2cm者，可单纯缝合修补。
③不能对严重肝外伤彻底止血时，可用纱布填塞止血，术后7～15天逐渐取出。
④术后创面放置引流。
[真题]5.男，30岁，由5m高处跌下2小时。腹痛，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音弱。血压104／70mmHg，脉率120次／分。血红蛋白80g／L。X线检查：右侧第9、10肋骨骨折，右侧膈肌升高。最可能的诊断是
A.肝破裂
B.胃破裂
C.脾破裂
D.横结肠破裂
E.胰腺断裂
答案：A
[真题]7.腹部闭合性损伤X线检查发现右膈肌抬高，活动受限，最可能的损伤是
A.胃破裂
B.脾破裂
C.肝破裂
D.十二指肠破裂
E.结肠肝曲破裂
答案：C
[真题]14.肝破裂的临床特点中，正确的是
A.在腹部损伤中罕见
B.腹痛和腹膜刺激征较轻
C.中央型破裂不易继发肝脓肿
D.有时可出现呕血或黑粪
E.被膜下破裂更易继发肝脓肿
答案：D
协和习题 关于肝破裂诊断下列哪项是错误的
A右上腹外伤
B局部疼痛及压痛
C血红蛋白值逐渐下降
D心率加快
E必须等待腹腔穿刺抽出血液
答案：E
协和习题 患者40岁，胸腹部摔伤，呼吸困难，腹痛，呕吐，血压90／70mmHg，右肺呼吸音弱，右上腹压痛，腹肌紧张，反跳痛明显，腹部无明显移动性浊音，肠鸣音弱，X线光检查，右侧膈肌升高，活动受限，右7、8、9肋骨骨折，诊断
A胃破裂
B肠破裂
C脾破裂
D肝破裂
E损伤性气胸
答案：D
共用题干（30～31题）
患者车撞伤4小时，右上腹痛，查血压80/60mmHg，脉搏120次/分，右肋见皮擦伤，右上腹压痛明显，全腹轻度肌紧张，移动性浊音阳性，肠音弱，尿色正常
协和习题30.应首先进行下列哪项检查
A腹部CT
B腹部B超
C腹部X线
D尿常规
E腹腔穿刺
答案：E
协和习题31.应诊断为
A肝破裂失血性休克
B脾破裂失血性休克
C肾破裂失血性休克
D胃破裂失血性休克
E胰腺破裂失血性休克
答案：A
（三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。
1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。胰腺损伤，腹膜炎出现较晚且较轻。
2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。
3.内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。
4.手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外漏及处理合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。
（9～12题共用题干）
男性，37岁，急刹车致使方向盘挤压上腹部16小时，上腹部、腰部及右肩疼痛，持续性，伴恶心、呕吐。查体；体温38.4℃，上腹部肌紧张明显，有压痛，反跳痛不明显，无移动性浊音，肠鸣音存在。怀疑胰腺损伤。
[真题]9.对明确诊断帮助不大的是
A.B超
B.CT
C.红细胞压积
D.尿淀粉酶
E.血淀粉酶
答案：C
解析：A、B、D、E均可作为诊断胰腺损伤的依据。
[真题]11.胰腺损伤在各种腹部损伤中所占比例为
A.1%～2%
B.5%～10%
C.16%～20%
D.25%～35%
E.40%～50%
答案：A
[真题]12.如果处理不当，最可能的远期并发症是
A.胆总管狭窄
B.胰腺真性囊肿
C.脂肪泻
D.胰腺假性囊肿
E.横结肠梗阻
答案：D
[真题]16.女性，50岁，3个月前被自行车把撞伤上腹部，近3周来上腹隆起，进食后上腹胀满伴恶心、呕吐。查体：上腹部扪及18cm×13cm囊性肿块，钡餐透视见横结肠下移。最可能的诊断是
A.胰腺囊腺瘤
B.腹膜后血肿
C.假性胰腺囊肿
D.肠系膜囊肿
E.脾包膜下血肿
答案：C
试题点评：据上腹部外伤史，上腹隆起，胃受压的症状，结合钡餐透视所见考虑为C。
（四）小肠破裂
发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。
一旦确诊应手术治疗，手术方式：简单修补、小肠部分切除术。
（五）结肠破裂
发病率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染。
手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。
（六）直肠损伤
损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。手术：乙状结肠造口术，同时充分引流直肠周围间隙。
（18-19题共用备选答案）
A.腹膜炎出现早
B.腹膜炎严重，呈板状腹
C.腹膜炎出现较晚，但较重
D.腹膜炎出现较晚且较轻
E.无腹膜刺激征
[真题]18.结肠破裂 答案：C
[真题]19.胰腺损伤 答案：D
【B1型题】
（34～36题）
A左肩放射性痛
B尿淀粉酶升高
C膈下游离气体
D腹膜后积气
E腹部外伤后直肠指检指套染血
协和习题34.直肠破裂 答案；E
协和习题35.脾破裂 答案：A
协和习题36.胃破裂 答案：C