历年来临床执业医师考试普外科部分考试题目数一览表
年 份 |
题目数 |
分数值 |
2006 |
70 |
70分 |
2005 |
70 |
70分 |
2004 |
68 |
68分 |
2003 |
70 |
70分 |
第一节 甲状腺的解剖和生理
一、甲状腺解剖
（一）位置形态和周围
1.甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管两旁，中间以峡部相连，峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。
2.甲状腺有两层被膜包绕，外层为甲状腺外科被膜，内层为甲状腺固有被膜，紧贴腺体，很薄。两层被膜之间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。
3.甲状腺两叶背面，两层被膜之间，一般有4个甲状旁腺，两个上甲状旁腺的位置较固定，位于甲状腺背面上1/3与中1/3交界处。两个下甲状旁腺的位置较不固定，多位于甲状腺背面下极上方一横指处。
4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内侧的悬韧带吊于环状软骨上，因此吞咽时，甲状腺随之上下移动。
（二）血供
1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。
2.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
3.甲状腺上下动脉之间，甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，存在广泛的吻合、交通，故手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，一般不会发生残留甲状腺或甲状旁腺缺血。
4.甲状腺血运丰富，术中、术后易发生出血导致窒息。因此，甲状腺手术应特别强调止血问题。
（三）神经
1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。手术切断、缝扎、挫夹或牵拉过度引起，少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。
[真题]2.一患者行甲状腺次全切除手术后出现声音嘶哑，喉镜检查显示左侧声带麻痹，分析手术中可能损伤的结构是
A.舌下神经襻
B.喉上神经
C.舌咽神经
D.左侧喉返神经
E.右侧喉返神经
答案：D
解析：舌下神经损伤多发生于颌下腺切除，舌下神经损伤后可使同侧舌肌萎缩；喉上神经与甲状腺上动脉并行，损伤常发生于结扎甲状腺上动脉时喉上神经内支受损时，喉黏膜感觉消失，丧失反射性咳嗽功能，易引发吸入性肺炎，饮水呛咳，喉上神经外支受损时，声带松弛，音调降低，但不嘶哑。喉镜：伤侧声带皱缩；舌咽神经损伤主要支配咽及舌头1/3的痛温觉和触觉，舌后1/3的味觉。
2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离甲状腺腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松驰、音调降低。内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，容易发生误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。
（四）甲状腺解剖
二、甲状腺生理
1.合成、储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用：
（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。
（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。
（3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。
2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。
三、甲状旁腺生理
1.作用：升钙降磷：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。
2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。
3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。
[真题]10.甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为（2002）
A.降低血钙浓度，升高血磷浓度
B.升高血钙浓度，降低血磷浓度
C.升高血钙浓度，不影响血磷浓度
D.降低血钙浓度，不影响血磷浓度
E.升高血钙、血磷浓度
【答疑编号21120102：针对该题提问】
答案：B（2002）
解析：甲状腺素（PTH）维持钙磷平衡，促进破骨细胞的功能，使骨钙入血，升高血钙、血磷，同时抑制肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷下降，PTH受血磷负反馈。
甲状旁腺素的功能是调节血液中的
A.钙
B.钠
C.镁
D.钾
E.锌
【答疑编号21120103：针对该题提问】
答案：A
第二节 单纯性甲状腺肿
常见病，特征是有甲状腺肿大而无毒性症状。可在缺碘地区流行。常因肿大可引起压迫症状。压迫气管、食管和喉返神经，出现呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑。
一、病因
1.饮水和食物中含碘量不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。
2.人体对甲状腺素的需要量增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。
3.甲状腺素合成、分泌障碍。
以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。
协和习题13.单纯性甲状腺肿的主要原因是
A.需要甲状腺素量增加
B.甲状腺合成障碍
C.合成甲状腺素的原料碘缺乏
D.甲状腺素分泌障碍
E.应用甲状腺抑制剂
【答疑编号21120104：针对该题提问】
答案：C
二、治疗原则
1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。常用剂量为30～60mg，每日2次，3～6个月为一疗程。
[真题]25.青春期甲状腺肿，肿大明显时首选治疗方法是（2005）
A.口服硫氧嘧啶类药物
B.行甲状腺大部分切除术
C.口服甲状腺素片
D.行同位素碘治疗
E.多食营养丰富食物
【答疑编号21120105：针对该题提问】
答案：C（2005）
解析：青春期甲状腺肿为一过性甲状腺素缺乏，腺体代偿性增大，口服外源性甲状腺素加以补充为首选治疗方法。
2.手术治疗适应证
①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。
②胸骨后甲状腺肿者。
③巨大甲状腺肿影响工作生活者。
④结节性甲状腺肿继发甲亢者。
⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。
手术方式为双侧甲状腺大部切除术。
40岁，女性，三年来劳累后气促，曾诊为哮喘，X光片示前上纵隔类圆阴影压迫气管，最可能的诊断
A.淋巴瘤
B.神经源性肿瘤
C.肺癌
D.胸骨后甲状腺肿
E.心包囊肿
答案：D
第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗
一、 外科分类和特点、诊断
（一）外科分类和特点
甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
1.原发性甲亢
最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。
4.甲亢的甲状腺病变最常见的是
A.甲状腺腺瘤
B.甲状腺腺癌
C.亚急性甲状腺炎
D.弥漫性甲状腺肿
E.结节性甲状腺肿
答案：D
6.最常见的甲状腺功能亢进是
A.继发于结节性甲状腺肿
B.高功能腺瘤
C.继发于甲状腺癌
D.原发性甲亢
E.继发于甲状腺炎
答案：D
2.继发性甲亢
较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。
3.高功能腺瘤
少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，无眼球突出。
（二）甲亢的诊断
1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。
2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。
3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。
2006-3-063.病人发生甲状腺机能亢进时，其131I摄取率2小时至少超过
A.15％
B.20％
C.25％
D.30％
E.35％
答案：C
4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。
二、手术适应症
1.继发性甲亢，包括高功能腺瘤；
2.中度以上原发性甲亢者；甲状腺有单发冷结节者；
3.甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；
4.抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；
5.对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者；
6.妊娠早期或中期患者；
7.青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。
女性，25岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠2月余，诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是
A.131I治疗
B.抗甲状腺药物治疗
C.终止妊娠
D.甲状腺大部切除
E.普萘洛尔（心得安）治疗
答案：D
[真题]11.关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是（2002）
A.高功能腺瘤
B.中度以上原发性甲亢
C.甲状腺肿大有压迫症状
D.抗甲状腺药物或放射性131I治疗无效者
E.青少年患者
答案：E（2002）
解析：青少年患者首选药物控制，手术不当会影响青少年生长发育。
[真题]（17～19题共用题干）（2004）
女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次／分，BP120／60mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。
17.初步诊断最可能是
A.原发性甲亢
B.单纯性甲状腺肿
C.继发性甲亢
D.桥本甲状腺炎
E.亚急性甲状腺炎
答案：C（2004）
解析：据颈部肿物10余年，查体甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，考虑结甲，另据心悸，易出汗，基础代谢率增高，诊断甲亢，因此选C。
18.确诊主要根据
A.颈部CT
B.血T3、T4值
C.甲状腺B超
D.颈部X线检查
E.MRI
答案：B（2004）
解析：甲亢确诊依靠典型的临床表现，结合血T3、T4值。以上其他检查不能作为甲状腺功能检查。
19.最佳的治疗方法是
A.内科药物治疗
B.甲状腺大部切除术
C.甲状腺全切术
D.同位素治疗
E.外放射治疗
答案：B（2004）
解析：继发性甲亢的首选治疗为甲状腺大部切除术。
三、手术前准备
（一）一般准备
1.病人心理准备，消除恐惧紧张；
2.颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；
3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；
4. 喉镜检查声带检查；
5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率＋脉压）－111（脉压计量单位按mmHg计）。
（二）药物准备
术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：
1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；
2.脉率＜90次/分；
3.基础代谢率＜＋20%。
[真题]12.甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至（2002）
A.+10％以下
B.+20％以下
C.+25％以下
D.+30％以下
E.+35％以下
答案：B（2002）
解析：甲亢手术的术前准备应达到：①情绪稳定②睡眠良好③体重增加④心率＜90次/分⑤BMI＜＋20%
[真题]20.甲状腺功能亢进症术前准备通常不包括
A.T3、T4测定
B.喉镜检查
C.控制心率
D.给予氢化可的松
E.测基础代谢率
答案：D
试题点评：甲亢危象抢救时才使用，不提倡用地塞米松。
[真题]5.为预防甲亢术后出现甲状腺危象，最关键的措施是
A.术后用冬眠合剂镇静
B.吸氧
C.术后给予氢化可的松
D.术后补钙
E.术前使基础代谢率降至正常范围
答案：E
解析：甲状腺术后甲状腺危象的常见的原因是手术前准备不充分，甲状腺亢进症状未得到良好的控制。
5.甲亢术前准备，脉率应降至每分钟
A.80次以下
B.90次以下
C.100次以下
D.110次以下
E.120次以下
答案：B
协和习题18.甲亢手术，预防术后并发甲状腺危象的关键是
A.手术切除腺体适当
B.术中勿过多挤压甲状腺
C.术中止血彻底
D.术毕冲洗切口
E.基础代谢率降到正常范围再进行手术
答案：E
（三）药物准备方法
1.抗甲状腺药物＋碘剂法：
先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停药。改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间2～3周。口服碘剂的方法：
复方碘化钾溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴为止，维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日3次，每次10滴，直至手术，术后应继续使用碘剂一周。停服碘剂后，甲状腺素大量释放，因此不准备手术者，不宜服碘。
碘剂能减少甲状腺的血流量，甲状腺缩小变硬，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放，甲亢症状缓解。
协和习题5.下列哪种药物可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放
A.心得安
B.丙基硫氧嘧啶
C.他巴唑
D.利血平
E.碘剂
答案：E
协和习题6.关于甲亢病人术前碘准备下列哪项是错误的
A.抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解
B.抑制甲状腺素的合成
C.停服碘剂后，甲状腺素大量释放
D.不准备手术者，不宜服碘
E.碘剂能减少甲状腺的血流量
答案：B
普萘洛尔（心得安）法：可单独使用，适用于对抗甲状腺药物或碘剂过敏者、对抗甲状腺药物有中毒反应者，服用抗甲状腺药物后心率仍超过90次/分者。对碘不过敏者，也可与碘剂合用。 用心得安术前准备时不可使用阿托品，有哮喘或严重心脏病者禁用。用药4～7日脉率降至正常即可手术。不可突然停药（包括手术当日在内），应逐渐减量，术后 4～5天左右停药。
（四）手术
手术要求
按甲状腺功能情况决定切除腺体的多少。一般要切除70%-90%，必须保留腺体的背面部分，每侧残留部分大约如拇指的末节，这样，既可避免复发，又不致发生粘液性水肿，并能避免损伤喉返神经和甲状旁腺。甲状腺峡亦需予以切除。
四、术后并发症及其处理
（一）术后呼吸困难和窒息：是手术后最危急的并发症，多发生在术后48小时以内。
1.主要原因：①手术区内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管受压软化塌陷；④气管内痰液阻塞；⑤双侧喉返神经损伤。
2.处理：一旦发现，立即抢救。主要措施：①去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；②如无改善则立即行气管切开或气管插管；③如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。
[真题]14.甲亢术后呼吸困难多发生于术后（2003）
A.6小时以内
B.12小时以内
C.24小时以内
D.48小时以内
E.72小时以内
答案：D（2003）
甲亢术后最危急的并发症包括：①切口出血②喉头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤，多发生于术后48小时以内。
协和习题8.甲状腺大部切除术，主要并发症中最危急的是
A.术后呼吸困难和窒息
B.喉返神经损伤
C.手足抽搐
D.喉上神经损伤
E.甲状腺危象
答案：A
1.甲状腺大部切除后48小时内，需注意最危急的并发症为
A.喉上神经内侧支损伤
B.喉返神经单侧损伤
C.呼吸困难和窒息
D.甲状腺危象
E.手足抽搐
答案：C
（二）创口出血
如有创口肿胀，或引流血量过多，应重新手术止血。
（三）神经损伤：包括喉返神经、喉上神经损伤。
（四）手足抽搐
为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙下降至2.0mmol/L以下。术中应注意保护。
处理：症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml；口服二氢速固醇长期效果较好。
甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑胎儿带血管甲状腺－甲状旁腺移植至腹股沟区，可有良好效果。
[真题] （6～8题共用题干）
男，48岁，颈增粗20年，近一年消瘦10kg，并有心悸。体检发现双侧甲状腺多个结节。基础代谢率+31％，2小时内甲状腺摄碘29％
2006－6.最可能的诊断是
A.单纯性甲状腺肿
B.结节性甲状腺肿
C.原发性甲亢
D.继发性甲亢
E.甲状腺肿瘤
答案：D
解析：据患者颈增粗20年，体检发现双侧甲状腺多个结节考虑为结节性甲状腺肿，结合近一年消瘦10kg，并有心悸，基础代谢率、甲状腺摄碘增高的甲亢表现，因此诊为继发性甲亢。而原发性甲亢多发生于20～40岁，甲状腺肿大呈弥漫性，与甲亢同时发生，多有突眼又称“突眼型甲亢”。
2006－7.最有效的治疗是
A.长期抗甲状腺药物治疗
B.手术治疗
C.放射治疗
D.甲状腺素治疗
E.中医治疗
答案：B
解析：继发甲亢的最有效治疗为手术，药物治疗多无效。
2006－8.甲状腺手术后1天，病人手足抽搐的处理方法是立即
A.测定血清钙浓度
B.口服钙剂
C.口服二氢速固醇
D.静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml
E.行甲状旁腺移植术
答案：D
解析：术后抽搐为损伤甲状旁腺或其血供受影响所致低钙性抽搐，处理应静脉补充钙剂。多发生于术后1～3天，表现为面部、唇部、手足针刺样麻木感，严重者疼痛抽搐。
9.女性，50岁，于全身麻醉下行甲状腺大部切除术，术后第2天口唇麻木，四肢抽搐。即刻处理应是
A.口服大剂量葡萄糖酸钙
B.口服维生素D3丸
C.口服二氢速固醇油剂
D.静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml
E.静脉注射镇静剂
答案：D
协和习题28.因巨大结节性甲状腺肿并发甲亢行双侧甲状腺大部切除术，第3天清晨，患者突然发生手足疼痛，持续性痉挛，且呼吸困难，其处理应立即
A.肌注安定1Omg
B.气管切开
C.口服DT1010滴
D.口服葡萄糖酸钙片3g
E.静注l0％氯化钙15m1
答案：E
共用题于（32～34题）
女性，45岁，诊断为巨大结节性甲状腺肿，在颈丛麻醉下行一侧甲状腺全切，另一侧甲状腺大部切除术，术后第2天突然发生窒息，面肌和手足持续性痉挛
协和习题32.此时首要的处理是
A.检查引流管通畅与否
B.拆除颈部切口缝线，检查有否积血
C.气管切开
D.立即静脉注射10％氯化钙20ml
E.立即喉镜检查
答案：D
协和习题33.进一步的检查是
A.抽血查血清钙、磷浓度
B.抽血查T3，T4
C.抽血查血糖
D.抽血进行血气分析
E.抽血查肝功能
答案：A
协和习题34.预防此种并发症的关键是
A.结扎、切断甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极
B.结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉
C.保留腺体要适当
D.术中常规作气管切开
E.必须保存两叶腺体背面部分
答案：E
（五）甲状腺危象：表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后36小时以内，病情凶险。
处理：①口服碘剂或静滴碘化钠5～10ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；②应用激素；③普萘洛尔口服或静滴；④其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。
协和习题1O.原发性甲亢患者，行甲状腺大部切除后，12小时突然高热、烦躁、呕吐、脉速，可能是下列哪种原因引起
A.吸入性肺炎
B.术后上感
C.术后严重反应
D.甲状腺危象
E.切口内出血
答案：D
（六）甲状腺功能减退
多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限，可口服甲状腺素治疗。
（28～30题共用题干）
女，45岁，近一年来盗汗、心悸、易怒，食量增加。检查：突眼，心率110次／分，血压126／84 mmHg，甲状腺弥漫性肿大Ⅲ°，心律齐、无杂音，举手颤动明显。查血T3、T4高于正常值。诊为原发性甲亢，经抗甲状腺药物治疗后复发，拟行甲状腺双侧次全切除术。
[真题2005]28.若用丙基硫氧嘧啶+碘剂作术前准备，未达手术要求的表现是
A.心率在90～100次／分
B.血T3、T4值均正常
C.甲状腺缩小变硬
D.甲亢症状缓解
E.基础代谢率低于+20％
答案：A
试题点评：甲亢病人术前准备要求心率小于90次/分。
[真题2005]29.该病人手术后最危急的并发症是
A.手术区出血压迫气管
B.双侧喉上神经损伤
C.一侧喉返神经损伤
D.甲状腺危象
E.手术切口化脓性感染
答案：A
试题点评：术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内：①切口内出血压迫血管②喉头水肿③气管塌陷
[真题2005]30.若术后发生甲状腺功能减退，其诊断的主要依据是
A.四肢乏力、盗汗
B.食欲下降或厌食
C.颈部皮肤浮肿
D.B超示残余甲状腺内结节性肿大
E.T3、T4值持续低于正常值下限
答案：E
（七）甲亢复发
多为甲状腺残留过多所致。轻者可用抗甲状腺药物治疗，重者应用131Ⅰ或重新手术治疗。
第四节 甲状腺肿瘤
一、甲状腺腺瘤
1.常见的甲状腺良性肿瘤。
2.病理上可分为滤泡状和乳头状囊性瘤两种，前者较常见。腺瘤周围有完整的包膜。
3.多见于40岁以下的妇女。
4.腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。
5.腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热。
6.治疗原则：腺瘤摘除或一侧甲状腺大部切除，术中应行快速冰冻切片病理检查，以免误治。原因有二：甲状腺腺瘤10%可恶变，20%可并发甲亢。
二、甲状腺癌的病理类型、临床特点
甲状腺癌的病理类型
病理类型 |
发病率（%） |
年龄 |
性别 |
恶性程度 |
生长速度 |
转移方式 |
预后 |
乳头状腺癌 |
60 |
中青年 |
女多 |
低 |
慢 |
淋巴为主 |
好 |
滤疱状腺癌 |
20 |
中年 |
女多 |
中 |
较快 |
血行为主 |
较差 |
未分化癌 |
15 |
老年 |
男多 |
高 |
快 |
血行为主 |
差 |
髓样癌* |
7 |
中年 |
男、女 |
中 |
较快 |
淋巴为主 |
较差 |
*髓样癌为来自C细胞，可有家族史，多为双侧，分泌降钙素可致腹泻。
1.乳头状癌约占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女性，恶性程度较低，约80％肿瘤为多中心性，约1／3累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗十分重要。较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。
2.滤泡状腺癌约占20％，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33％可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10％，因此病人预后不如乳头状癌。
3.未分化癌约占15％，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约50％早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5％～l5％。
4.髓样癌仅占7％。来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细胞（C细胞），细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。
总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。
[真题]9.关于甲状腺髓样癌，下列论述错误的是
A.甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡上皮
B.髓样癌占甲状腺癌7％
C.甲状腺髓样癌的肿瘤标记物是降钙素
D.手术原则同乳头状腺癌
E.可兼有淋巴和血行转移
答案：A
解析：甲状腺髓样癌发生率7% ，恶性度中等，预后较差，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤。
[真题]13.与甲状腺髓样癌有关的激素是（2002、2003）
A.甲状腺素
B.促甲状腺素
C.降钙素
D.促甲状腺激素释放激素
E.胰高血糖素
答案：C（2002、2003）
解析：甲状腺髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤，发生率7% ，恶性度中等，预后较差。
协和习题19.女性，25岁，无意中发现甲状腺肿块7天，近3天肿块迅速增长，伴有胀痛，甲状腺SPECT检查甲状腺右叶冷结节，应初步诊断为
A.单纯性甲状腺肿
B.结节性甲状腺肿
C.甲状腺腺瘤
D.甲状腺癌
E.甲状腺囊腺瘤并发囊内出血
答案：E
协和习题31.女性，20岁，颈前区中线甲状软骨下方可扪及2cm直径大小肿块，131I扫描示冷结节，碘甲状腺显影示冷结节处仍无放射性物质浓聚，B超示该肿块为实质性。可诊断为
A.颈淋巴结炎
B.颏下皮样囊肿
C.甲状腺腺瘤
D.甲状腺舌管囊肿
E.囊状淋巴管瘤
答案：C
三、甲状腺癌的临床表现
早期多无症状，偶尔发现甲状腺肿块，无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬，不光滑，吞咽时活动度低。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。分化高的甲状腺癌发展缓慢，分化低的甲状腺癌常迅速增大而有压迫症状：吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等颈淋巴结转移率高，有时转移灶可大于原发灶。未分化癌这一病理类型的甲状腺癌预后最差。
甲状腺癌的临床表现不包括
A.偶然发现甲状腺有一硬而不光滑肿块
B.近甲状腺峡部活动度大的肿块
C.甲状腺肿块短期内迅速增大
D.甲状腺包块伴声嘶
E.甲状腺包块伴颈淋巴结肿大
答案：B
协和习题30.女性，27岁，发现甲状腺结节3个月，近l个月来出现Homer综合征，喉镜检查发现右侧声带麻痹。最可能的诊断是
A.重度甲亢
B.甲状腺腺瘤并发囊内出血
C.结节性甲状腺肿恶变
D.桥本氏甲状腺炎
E.甲状腺癌
答案：E
协和习题23.男性，20岁，被他人发现颈部肿块2天而来就诊。体格检查，发现气管右侧可扪及一结节，质硬，可随吞咽上下移动，同侧胸锁乳突肌前缘可扪及2个肿大淋巴结，首先考虑的诊断是
A.颈淋巴结炎
B.颈淋巴结结核
C.恶性淋巴瘤
D.甲状腺腺瘤
E.甲状腺癌
答案：E
协和习题22.男性，28岁，无意中发现甲状腺肿块15天，近3天来似有增大，99锝扫描示“冷结节”，碘甲状腺扫描示冷结节处有放射性浓聚，甲状腺B超检查结果为实质性肿块，最可能的诊断是
A.单纯性甲状腺肿
B.青春期甲状腺肿
C.甲状腺腺瘤并发囊内出血
D.结节性甲状腺肿
E.甲状腺癌
答案：E
协和习题11.哪一种病理类型的甲状腺癌预后最差
A.乳头状腺癌
B.滤泡状腺癌
C.未分化癌
D.髓样癌
E.甲状腺瘤恶变
答案：C
协和习题12.甲状腺肿大并出现Homer综合征时，最可能的诊断是
A.甲状腺功能亢进症
B.甲状腺腺瘤
C.甲状腺癌
D.甲状腺炎
E.单纯性甲状腺肿
答案：C
[真题]1.女，60岁，右颈淋巴结肿大3个月，蚕豆大小，其可能性最小的病变是
A.转移癌
B.淋巴结反应性增生
C.恶性淋巴瘤
D.淋巴结结核
E.转移性肉瘤
答案：E
解析：肉瘤淋巴转移少见。
[真题]27.女性，42岁，右颈侧肿块2月余，如蚕豆大、可活动，无压痛，无发热及咳嗽。鼻咽部无异常。甲状腺峡部可及直径0.5cm大小结节。其最可能的诊断是
A.慢性淋巴结炎
B.甲状腺癌转移
C.淋巴结结核
D.肺癌转移
E.鼻咽癌转移
答案：B
解析：根据临床表现考虑为颈部淋巴结转移癌，根据淋巴结部位考虑来自头颈部肿瘤，查体鼻咽未见异常，甲状腺峡部可及结节，因此考虑为B。
四、甲状腺结节的鉴别诊断
（一）病史
1.儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性。
2.男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能。
3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大。
4.乳头状囊性腺瘤囊内出血的病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。
（二）体检
1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。
2.腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。
（三）放射性核素扫描
甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；
甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。
（四）其他影像学检查
B超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能大；CT检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。
（五）细针穿刺细胞学检查
甲状腺癌诊断正确率达80%以上，是鉴别甲状腺结节性质最有价值的检查方法。
26.对甲状腺肿瘤性质诊断正确率可达80％以上的检查方法是（2005）
A.B超
B.CT
C.ECT
D.磁共振
E.细针穿刺细胞学
答案：E（2005）
[真题]3.鉴别甲状腺结节性质最有价值的检查方法是
A.B超
B.CT
C.同位素扫描
D.测血T3、T4
E.穿刺细胞学检查
答案：E
试题试题点评：B超可显示囊肿、混合性结节、实性结节；CT了解肿物局部解剖关系；同位素扫描冷结节多数也系良性病变；测血T3、T4用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。
[真题]16.能够明确甲状腺单发结节性质的最可靠方法是（2004）
A.ECT
B.颈部X线摄片
C.细针穿刺细胞学检查
D.甲状腺B超扫描
E.颈部CT
答案：C（2004）
解析：细针穿刺细胞学检查为定性的最可靠方法，但可能带来出血、肿瘤转移等并发症。
[真题]24.女，22岁，颈前肿物3个月。查体：右叶甲状腺可触及一质硬结节，直径2cm。同侧颈淋巴结可及2个，质中，活动。B型超声：甲状腺右叶一低回声实性团块。为明确肿物良恶性，下列各项检查，首先应选择（2001）
A.同位素扫描
B.血清降钙素测定
C.针吸细胞学检查
D.颈部软组织像
E.右侧颈淋巴结活检
答案：C（2001）
解析：诊断甲状腺肿物良恶性最准确的检查为病理，因此选C。
协和习题16.鉴别甲状腺单发结节为良性或恶性时，下述哪项最重要
A.详细的病史
B.确切的体检
C.131I同位素扫描
D.同侧扪到肿大淋巴结
E.穿刺细胞学检查
答案：E
协和习题24.男性，40岁，家住山区，发现甲状腺结节20年，因逐渐增大影响呼吸而人院，术中见甲状腺右叶内一大结节，左叶内亦发现2个小结节，术中可诊断为
A.甲状腺多发腺瘤
B.结节性甲状腺肿
C.甲状腺腺瘤
D.单纯性甲状腺肿
E.弥漫性甲状腺肿
答案：B
协和习题15.关于甲状腺结节的论述，下列哪项是错误的
A.儿童出现甲状腺结节50％是恶性的
B.甲状腺癌均为冷结节
C.热结节常提示为高功能腺瘤
D.多发结节多为良性病变
E.多发结节不会恶变
答案：E
五、甲状腺结节的处理原则
1.多发性结节一般多属良性，如甲状腺功能正常或减退，行甲状腺素治疗，结节可能消退；如继发甲亢或疑有癌变，应手术治疗。
2.单发性结节，如核素扫描为热结节，一般无恶性可能，常采用放射性核素治疗或手术切除；如核素扫描为冷结节，多需手术治疗。对发展快、质地硬的单发结节，特别是伴颈部淋巴结肿大的，或儿童及男性病人的单发性结节，更应早行手术治疗。
3.如为单个囊性结节，可行囊肿摘除术。如为实性结节，应将结节连同其包膜和周围至少1cm的正常甲状腺组织整块切除，或直接行患侧甲状腺大部切除。 同时术中应作快速病理检查，如为恶性，即行患侧腺体和峡部全部切除以及对侧腺体的大部切除。颈部淋巴结清扫与否要根据有无肿大淋巴结而定。术后口服甲状腺素治疗。
协和习题17.手术中发现甲状腺病变为单发实质性结节，最好做
A.结节切除术
B.腺体大部切除术
C.全腺叶切除术
D.腺体大部切除加冰冻切片检查
E.颈部淋巴结清除术
答案：D
4.如术中快速病理报为良性，而术后石蜡切片。如报为恶性，应再次手术，施行患侧腺体和峡部全切，以及对侧腺体大部切除。
共用题于（35～37题）
男性，30岁，右侧甲状腺单发结节，质硬，生长迅速，近一周伴声音嘶哑，ECT示右甲状腺冷结节
协和习题35.为明确诊断下列哪项检查最有意义
A.确切的体检
B.颈部X线摄片
C.穿刺细胞学检查
D.甲状腺B超
E.甲状腺CT
答案：C
协和习题36.如未能确诊，拟行手术，应采用何种术式
A.结节切除术
B.患侧腺体全切
C.颈部淋巴结清除术
D.患侧腺体大部切除加冰冻切片检查
E.患侧全切，峡部切除，对侧大部切除
答案：D
协和习题37.如病理报告为甲状腺乳头状癌，又无远处转移表现应采用何种术式
A.患侧全切加颈淋巴结清除
B.患侧全切，峡部切除，对侧大部切除
C.双侧甲状腺全部切除
D.患侧腺体大部切除，峡部切除
E.患侧腺体大部切除加颈淋巴结清除
答案：B
协和习题26.女性，35岁，因甲状腺肿块在当地行甲状腺肿块切除术后5天，病理学诊断为甲状腺乳头状腺癌Ⅱ级，对该患者的进一步处理是
A.终生服用甲状腺素片
B.行放射性外照射
C.行放射性碘治疗
D.再次手术，行患侧全切及对侧全切
E.再次手术，行患侧全切、峡部切除及对侧大部切除
答案：E
【B1型题】
（40～43题）
A.自身免疫性疾病
B.病毒感染
C.细菌感染
D.血钙降低
E.碘缺乏
协和习题40.亚急性甲状腺炎可能是由于 答案：B
协和习题41.甲状腺髓样癌可能出现 答案：D
协和习题42.原发性甲状腺功能亢进是 答案：A
协和习题43.单纯性甲状腺肿是由于 答案：E