第一节 概论
一、概念与分类
肿瘤的概念
肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止生长，它不受机体调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。恶性肿瘤可转移到其他部位，治疗困难，常危及生命。
肿瘤的分类
按形态与生物学行为，分为良性和恶性两大类。
良性肿瘤称为“瘤”。恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称为母细胞肿瘤。
某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。
良性肿瘤与恶性肿瘤之间最主要的区别在于细胞的分化。癌与肉瘤的主要区别在于组织来源。
B型题：
A.癌
B.肉瘤
C.母细胞瘤
D.精原细胞瘤
E.霍奇金病
1.胚胎性肿瘤是 答案：C
2.来源于间叶组织的恶性肿瘤是 答案：B
3.来源于上皮组织的恶性肿瘤是 答案：A
[真题]3.区别癌与肉瘤的主要依据是
A.浸润性生长、无包膜
B.异型性明显，有核分裂象
C.通过血道转移
D.组织来源
E.肿瘤体积巨大
答案：D
[真题]20.来源于间叶组织的肿瘤是
A.癌
B.肉瘤
C.母细胞瘤
D.类癌
E.临界肿瘤
答案：B
（1）各种肿瘤，按组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如乳癌、肺癌、结肠癌。
（2）同一类肿瘤，按细胞分化程度，分为高分化、中分化及低（未）分化癌。
（3）交界性或临界性肿瘤：少数肿瘤，形态上属良性，但常侵润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型。
（4）形态学为良性但生物学行为恶性的肿瘤。如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾上腺皮质肿瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。
■交界性或临界性肿瘤是指
A.良性肿瘤位于两个脏器交界处
B.良性肿瘤米源于两种组织者
C.形态属良性，但浸润性生长
D.良性肿瘤位于重要器官
E.有内分泌功能的良性肿瘤
答案：C
二、良性肿瘤的临床与病理特点
1.生长缓慢；
2.有包膜；包膜完整
3.彻底切除后不复发；
4.一般不转移；
5.多无明显全身症状，局部可有肿块。
三、恶性肿瘤的病理与临床特点
■病理特点
1.发生发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段；从病理形态上看，癌前期为上皮细胞增生明显，伴有不同程度的不典型增生。
2.分化程度不同恶性程度不一，可分为高分化、中分化与低分化（或未分化）三类或称I、Ⅱ、Ⅲ级。低分化者细胞排列紊乱，核分裂多，细胞大小不一，染色不均，有不规则巨核，DNA、RNA含量增多，酶活性改变，糖原减少。
3.生长方式除外生性及膨胀性外，主要呈浸润性生长。
4.生长速度快。
5.转移方式为直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植三大类。
■关于肿瘤的恶性程度，正确的是
A.I级分化细胞恶性程度高
B.Ⅲ级分化细胞接近正常分化程度
C.高分化较低分化者核分裂多
D.低分化者较高分化者DNA、RNA含量增多
E.I级分化较Ⅲ级分化细胞排列紊乱
答案：D
■临床特点
1.浅表者可见肿块，生长速度较快。
2.疼痛：局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受。空腔脏器可致痉挛，产生绞痛。
3.溃疡：呈菜花状，或表面有溃疡及恶臭血性分泌物。
4.出血：上消化道-呕血或黑便；下消化道-血便或粘液血便；胆道与泌尿道-血便和血尿；肺癌-咯血或血痰；子宫颈癌-血性白带或阴道出血；肝癌-腹腔内出血。
5.梗阻：胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。
6.转移的症状：区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。
7.全身症状：早期可有贫血、低热、消瘦、乏力，恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。（良性及早期恶性肿瘤，多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血，低热，消瘦，乏力等）。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。
2.恶性肿瘤早期常有
A.消瘦
B.无力
C.食欲不振
D.贫血
E.以上都不对
2.答案；E
良，恶性肿瘤的比较
|
良 性 |
恶 性 |
大体形态 |
边界清楚，常有完整包膜。切面色泽，质地与发源组织相似 |
边界不清，一般无包膜，偶有假包膜。色泽，质地与发源组织差别较大 |
分化程度 |
细胞分化成熟，无明显异型性，极性保持良好，核分裂象少或无 |
瘤细胞不同程度分化不成熟，异型性明显，极性紊乱或丧失，核分裂象多见并见病理性核分裂象 |
生长速度 |
缓慢 |
较迅速 |
生长方式 |
一般为膨胀性或外生性生长 |
常为浸润性生长 |
继发性改变 |
坏死，出血少见 |
坏死，出血，溃疡形成，继发性感染等常见 |
复发 |
基本不复发 |
常易复发 |
转移 |
不转移 |
常有转移 |
对机体影响 |
较小，局部压迫，阻塞为主 |
危害大，除压迫阻塞外，浸润破坏组织器官，晚期常出现恶变质 |
良性肿瘤与恶性肿瘤的主要鉴别是分化程度，其肿瘤的异型性是区别良，恶性肿瘤重要的组织学依据也是最具有诊断意义的，鉴别所用的检查为细胞学检查。
■良性肿瘤与恶性肿瘤的主要鉴别是
A.有无包膜
B.生长速度
C.分化程度
D.疼痛程度
E.有无溃疡
答案：C
[真题]2.良性与恶性肿瘤判定中，最有诊断意义的是
A.生长方式
B.生长速度
C.肿瘤的异型性
D.对机体影响
E.出血与坏死
答案：C
3.鉴别良、恶性肿瘤主要依靠
A.内镜检查
B.同位素检查
C.超声波检查
D.免疫学学检查
E.细胞学检查
答案；E
第二节 恶性肿瘤
一、诊断方法
（一）病史：
1.年龄：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上，但青年癌往往发展迅速。
2.病程：恶性者较短。低度恶性肿瘤发展较慢，老年的恶性肿瘤发展相对缓慢。
3.过去史：应注意以下几个方面。 ①有些肿瘤有家族多发史或遗传史：如胃癌、大肠癌、食管癌、鼻咽癌。②有些癌有明显的癌前病变或相关疾病史：如乙型肝炎与肝癌，鼻咽癌与EB病毒反复感 染，肠道腺瘤性息肉与大肠癌。③吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。
淋巴造血系统恶性肿瘤有时伴有周期性发热。
■关于下列恶性肿瘤的特点，不正确的是
A.老年恶性肿瘤发展相对缓慢
B.儿童肿瘤多为肉瘤
C.胃癌、鼻咽癌常有家族史
D.乙型肝炎和肝癌相关
E.肠息肉与大肠癌相关
答案：B
（二）体格检查
1.肿块的部位：明确肿块部位，有助于分析肿块的组织来源与性质。
2.肿瘤的性状：大小、形状、软硬度、表现温度、血管分布、有无包膜及活动度。
3.区域淋巴结或转移灶的检查：如乳癌检查腋下与锁骨上淋巴结，咽部肿瘤需检查颈部淋巴结，肛管或阴道癌检查腹股沟淋巴结。
（三）实验室检查
1.常规检查
包括血、尿及粪便常规检查。胃癌患者可伴贫血及大便隐血。白血病血象明显异常。大肠肿瘤可有粘液血便或大便隐血阳性。泌尿系统肿瘤可见血尿。多发性骨 髓瘤尿中可出现Bence-Jones蛋白。恶性肿瘤病人常可伴血沉加快。这类阳性结果可为诊断提供线索。
2.血清学检查
（1）肝癌、骨肉瘤：血清碱性磷酸酶可升高；
（2）肝癌及恶性淋巴瘤：血清乳酸脱氢酶增高；
（3）肺癌：α-酸性糖蛋白增高；
（4）产生激素的器官发生肿瘤时，血中相应激素分泌增加。
3.免疫学检查
（1）癌胚抗原（CEA）：结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。
（2）α-胚胎抗原（AFP）：肝癌及恶性畸胎瘤均可增高。甲胎蛋白是用于肝细胞癌病人普查、诊断、判断疗效和预测复发的检验项目的首选。
（3）肿瘤相关抗原：抗EB病毒壳抗原的IgA抗体（VCA—IgA抗体）对鼻咽癌较特异。
4.流式细胞分析术（FCM）：分析染色体特性，了解肿瘤细胞恶变程度。
5.基因诊断：确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。
[真题]4.用于肝细胞癌病人普查、诊断、判断疗效和预测复发的检验项目应首选
A.甲胎蛋白
B.γ-谷氨酰转肽酶
C.异常凝血酶原
D.α-L岩藻糖苷酶
E.碱性磷酸酶
答案：A
（11～15题共用备选答案）
A.血酸性磷酸酶升高
B.血碱性磷酸酶升高
C.血CEA升高
D.血AFP升高
E.血VCA-IgA抗体升高
[真题]11.胃肠癌病人可出现 答案：C
[真题]12.骨肉瘤病人可出现 答案：B
[真题]13.肺癌病人 答案：C
[真题]14.肝癌病人 答案：D
[真题]15.鼻咽癌病人 答案：E
（9～11题）
A.内镜检查
B.脱落细胞检查
C.超声波断层检查
D.甲胎蛋白定量测定
E.选择性动脉造影
9.可发现局限粘膜的早期食管癌 答案：B
10.判断肝癌的疗效及预后 答案：D
11.是一种非侵入性检查方法 答案：C
（四）影像学检查
1.X线检查
（1）透视与平片：平片是检查肺肿瘤、骨肿瘤的首选方法，钼钯X线可检查软组织肿瘤：乳腺癌。
（2）造影检查
应用对比剂：如钡剂作钡餐与灌肠，用碘剂作造影。主要用于消化道。
器官造影：可经口服、静脉注射或内镜下插管，注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态。
血管造影：显示患瘤器官或肿瘤的血管图像。
空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤。
2.电子计算机断层扫描（CT）
应用计算机图像处理技术，显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值，判断肿瘤的部位与性质。
3.超声
利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所有部位、范围及判断阴影性质，广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%～90%。
4.放射性核素显像（ECT）
对某些组织亲和的核素进入人体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像）呈占位病变。另一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或γ照像机追踪其分布并记录图像以作诊断。
5.远红外热像检查
肿瘤局部代谢及血供的增减，影响局部表面温度，借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像，可用以判断肿瘤的性质与代谢状况。
（五）内镜检查
用内镜直接观察肿瘤或病变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断，还可作某些X线造影，摘除小的病变或息肉。
（六）病理形态学检查
这是目前确定肿瘤的直接而可靠的依据。
（1）临床细胞学检查：
①体液自然脱落细胞；②粘膜细胞：食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞；③细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。
（2）病理组织学检查：切除送检；穿刺活检；快速（冰冻）切片诊断。
■确诊肿瘤最可靠的方法是
A.CT检查
B.DSA检查
C.B超检查
D.肿瘤标记物检查
E.病理学检查
答案：E
二、肿瘤分期与转移方式
（一）肿瘤分期
国际抗癌联盟TNM分期法
T是指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移。根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1表示小，4代表大，0为无。以此三项决定分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别。
乳癌国际TNM临床分明
I期 |
T1N0M0 |
II期 |
T0-2N1M0 |
III期 |
T1--2N0--2M0或T3N0-2M0 |
IV期 |
T1--3N0--2M0-2或T0N0-2M1 |
（二）肿瘤转移方式
1.直接蔓延：是肿瘤细胞与原发灶相连续的扩散生长。
2.淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移。但也可呈“跳跃式”而转移至“第二、第三站”淋巴结。
3.种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔。
4.血道转移：静脉内压力低且常无静脉瓣，故脱落的肿瘤细胞极易进入，随体腔压力与血流压力的改变而流动。腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝；因次消化道恶性肿瘤转移最早受累的是肝。四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移至肺；肺癌可随动脉系统而至全身播散，到骨、脑等。乳癌可转移至锁骨上淋巴结，交界性肿瘤不出现转移。癌瘤广泛骨转移时可出现血钙升高。
关于肿瘤的转移错误的是
A.胃癌可转移至盆腔
B.乳癌可转移至锁骨上淋巴结
C.交界性肿瘤不出现转移
D.肝癌可出现脑转移
E.肺癌可出现骨转移
答案：D
[真题]25.恶性肿瘤种植性转移到盆腔，最多见的是
A.胃癌
B.肝癌
C.胰腺癌
D.胆管癌
E.胆囊癌
答案：A
1.因消化道恶性肿瘤转移最早受累的是
A.肺
B.肾
C.肝
D.脾
E.胰
答案：C
4.癌瘤广泛骨转移时可出现
A.血钙升高
B.血钙降低
C.血镁升高
D.血镁降低
E.血磷升高
答案：A
三、治疗原则
治疗方法有手术切除、化学治疗、放射治疗、中医药治疗及生物治疗等，根据肿瘤性质，发展程度和全身状态而定。
良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主。
恶性肿瘤采用综合治疗方案：Ⅰ期者以手术治疗为主。Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。Ⅲ期者手术前、后及术中放疗或化疗。Ⅳ期者以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
（一）手术治疗
手术切除恶性肿瘤，仍然是最有效的治疗方法。
（1）根治手术
包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围一定范围的正常组织和区域淋巴结整块切除。有些乳癌应切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房附近的软组织。
（2）扩大根治术
在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。如在乳癌根治基础上扩大，包括内乳淋巴区淋巴结清扫。
（3）姑息手术
解除或缓解症状，减轻痛苦，改进生存质量，可争取综合治疗机会，从而延长生命。晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术，大肠癌伴肠梗阻时作肠造口术。
（4）其他
激光手术切割或激光气化疗。超声手术切割。冷冻手术。腔镜下的手术，作为一种微创手术，也广泛应用于肿瘤治疗。
（二）化学疗法
目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。对某些肿瘤可获得长期缓解，如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。
化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。
[真题]26.能单独应用化疗治愈的肿瘤是
A.肾母细胞瘤
B.霍奇金病
C.绒毛膜上皮癌
D.颗粒细胞白血病
E.早期直肠癌
答案：C
1）化疗药物分类
（1）按作用原理分类
1）细胞毒素类药物：如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥等。
2）抗代谢类药：如5－氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。
3）抗生素类：如丝裂霉素、阿霉素（常引起心脏毒性）、争光霉素、更生霉素等。
4）生物碱类：长春新碱（常引起周围神经炎）、喜树碱、秋水仙碱等。
5）激素类：己烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松等。
6）其他：不属于以上诸类的化疗药物，如甲基苄肼、顺铂、抗癌锑等。
（[真题]27～28题共用备选答案）
A.卡铂
B.环磷酰胺
C.氟尿嘧啶
D.阿霉素
E.长春新碱
[真题]27.属于烷化剂抗癌药物是 答案：B
[真题]28.属于抗生素类抗癌药物是 答案：D
（[真题]22～23题共用备选答案）
A.环磷酰胺
B.甲氨蝶呤
C.长春新碱
D.阿霉素
E.左旋门冬酰胺酶
[真题]22.常引起周围神经炎的化疗药是 答案：C
[真题]23.常引起心脏毒性的化疗药是 答案：D
（2）根据药物对细胞周期作用分类
1）细胞周期非特异性药物：对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芥类及抗生素类。
2）细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相，如5－氟尿嘧啶等抗代谢类药物。
3）细胞周期时相特异药物：选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱对M期的抑制作用。
2）化疗给药方式
1.全身性用药：静脉点滴或注射、口服、肌肉注射等。
2.局部用药：肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流。
3.介入治疗：经动脉定位插管或栓塞加化疗。
化疗剂量与时间
1.大剂量冲击治疗量大，间隔时间长（如3～4周一次），毒性较著。
2.中剂量间断治疗为目前较常用者，每周1～2次，4～5周为一疗程。
3.小剂量维持每日或隔日一次。
4.联合用药为应用不同作用的类别药物，以提高疗效，减轻副反应，可同时投药或序贯投药。
3）化疗副反应
1.白细胞、血小板减少。
2.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等。
3.毛发脱落。
4.血尿。
5.免疫能力降低，容易并发细菌或真菌感染。
（三）放射治疗
放射治疗有两大类：
1.光子类：包括深度X线、γ线、各种放射性核素等。
2.粒子类：包括粒子加速器（电子、电子束等），如直线加速器可治疗中等深度肿瘤。感应加速器可产生X线及电子束，中子加速器对乏氧细胞有杀灭作用。
应用方法有外照射与内照射两种。
3.肿瘤对放射线的敏感性
（1）高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。
（2）中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌、淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌等。
（3）低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。
[真题]1.对放射线高度敏感的肿瘤，下列哪项是错误的
A.淋巴造血系统肿瘤
B.性腺肿瘤
C.来源于上皮组织的肿瘤
D.多发性骨髓瘤
E.肾母细胞瘤
答案：C
4.放疗副反应
（1）放射治疗的副反应为抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤粘膜改变及胃肠道反应等
（2）白细胞降至3×109/L，血小板降至80×109/L时需暂停治疗。为减轻放疗的不良反应，可用鲨肝醇、利血生、单核苷酸钠混合针剂等，以及养阴补肾、益气健脾的中药。
（四）生物治疗
非特异性免疫治疗有接种卡介苗、短棒状杆菌与麻疹疫苗等主动免疫疗法，还可用转移因子、干扰素等。
特异性免疫治疗有自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等。近年，基因治疗正处于临床与实验研究阶段。
（五）中医中药治疗
应用祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰、祛湿及通经活络以毒攻毒等机制，用于手术或放疗不能治愈的病例。
以中药补益气血、调理脏腑，配合化疗、放疗或手术后治疗，可减轻副作用，减轻肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。
■肿瘤的特异性免疫治疗是
A.注射麻疹疫苗
B.注射短棒状杆菌疫苗
C.注射异体肿瘤免疫核糖核酸
D.注射干扰素
E.注射转移因子
答案：C
共用题干（5—6题）
慢性肝病患者，普查发现甲胎蛋白3次阳性，肝功能正常，肝区触诊无异常，诊断为早期肝癌
5.下列哪项检查对定位最有帮助
A.选择性肝动脉造影
B.放射性核素扫描
C.超声波断层扫描
D.X线断层扫描
E.以上都不是
答案；D
6.理想的治疗方法是
A.力争手术切除
B.局部外照射
C.联合化疗
D.免疫疗法
E.中医治疗
答案：A
共用题干（7～8题）
女性，52岁，发现右乳外上象限肿块3个月，约3cm×2.5cm大小，同侧腋窝触及肿大、质硬淋巴结，全身情况良好
7.为确诊肿块性质最好采用
A.红外线摄影
B.钼靶x线摄影
C.穿刺活检
D.切除活检
E.切取活检
答案：D
8.如确诊为乳癌，较理想的治疗方案为
A.乳癌根治术
B.乳癌根治术加放射治疗
C.乳癌根治术加免疫治疗
D.乳癌根治术加中医治疗
E.乳癌根治术加内分泌治疗
答案；B