第一节 概论
一、分类
1.按致伤原因分
锐器→刺伤、切割伤
钝性暴力→挫伤、挤压伤
子弹、弹片→火器伤
高压高速气浪→冲击伤
擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等
2.按受伤部位、组织器官分
（1）按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸（背）伤、腹（腰）伤、骨盆（会阴、臀部）伤、上肢伤和下肢伤。
（2）进一步按受伤的组织器官分，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等
3.按伤后皮肤是否完整分：闭合伤、开放伤
4.按伤道的形态分：切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤
5.按是否穿透体腔分：穿透伤和非穿透伤
属于闭合伤的是（ ）
A.擦伤
B.火器伤
C.刺伤
D.直肠破裂
E.撕脱伤
答案：D
4.一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T36.5℃，P130次／分，R30次／分，BP90／60mmHg，神清，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为（ ）
A.穿透伤
B.盲管伤
C.开放伤
D.挤压伤
E.闭合伤
答案：E
二、创伤的诊断
1.病史询问
■致伤原因、作用部位、受伤时姿势。如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。
■伤后出现的症状及演变过程：如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。
■经过何种处理及处理时间：如止血带使用时间。
■既往健康状况：如原有高血压病的创伤病员，应根据原有水平估计伤后血压的改变。
2.体格检查
■全身：BP、P、R、T、意识、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。
■局部：根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。
■对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。
3.辅助检查
■化验：血常规、HCT、尿常规、血生化、肝功。
穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。
■影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影等。
■其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用血气分析及各种电子仪器进行检查
■检查注意事项：①检查中发现危重情况，立即抢救；②检查步骤尽量简捷，动作谨慎轻巧；③重视症状明显的部位，同时也要想到和查找隐蔽的损伤；④处理成批伤员时，不可忽视不出声的伤员；⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。
三、急救原则
■首要的是抢救生命。
■优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等
■具体措施：ABC
“ABC”支付
初步处理急诊室处理
|
初步处理 |
急诊室处理 |
“A”气道 |
头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管 |
经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开 |
“B”呼吸 |
口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧 |
气管插管接呼吸机支持呼吸 |
“C”循环 |
制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射 |
输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤 |
■急救注意事项
（1）积极稳定的情绪，紧张有序的工作
（2）不可忽视沉默的伤员
（3）防止抢救中的再损伤
（4）防止医源性损害
[真题]1.某病人因车祸被抬入急诊室。CT检查显示颅内有血肿，量约30 ml，合并下颌骨开放性骨折。并有舌后坠，抢救原则首先是
A.降低颅内压
B.下颌骨结扎固定
C.补充血容量
D.保持呼吸道通畅
E.开颅手术
答案：D
试题点评：急救首先要保持呼吸道通畅。
四、创伤的治疗原则
（一）一般处理
■体位和局部制动：体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流，减轻水肿；局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复。
■预防和治疗感染：清创、应用抗生素及破伤风抗毒血清。
■维持体液平衡和营养代谢：补足容量、维持酸碱平衡、给与要素饮食或静脉高营养。
■镇痛镇静和心理治疗
（二）闭合伤的处理
■软组织挫伤：早期局部冷敷，中后期温敷和理疗。
■骨折和脱位：复位、固定。复位分手法复位和手术复位。
■胸腔和腹腔内脏器伤：血气胸可先行穿刺或引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。
■头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂治疗。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时，则需紧急开颅手术处理。
（三）开放伤处理
■清洁伤口：清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。
■污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。
■感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等，有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。
■存留异物：原则上取出，某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。
伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。
一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好，其瘢痕组织很少。
二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。二期愈合所需的时间较长，且常影响生理功能。
功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施
■创伤治疗的目的是既要达到组织恢复，又要恢复生理功能。
■结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。
不同部位创伤的清创时间不同：
一般而言，伤口应在伤后8小时内行清创术，如手部创口清创。有些伤口，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长。也应行清创缝合术，非重要血管可结扎；清创完成后应根据情况缝合伤口；
超过l2小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝合，可行延期缝合；若伤口污染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理；
面颈部血运丰富，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长，即使伤后48小时，清创效果仍多满意，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，须按感染伤口处理。
2.手部创口清创处理，一般不迟于
A.8小时
B.9小时
C.10小时
D.11小时
E.12小时
答案：A
5.男性，20岁，右大腿刀刺伤18小时，刀口处红肿，有渗出液，目前最适当的治疗措施是
A.清创缝合
B.抗生素治疗
C.理疗
D.清理伤口后换药
E.局部固定
答案：D
挤压综合征
挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。
一、病因病机
1.肌肉缺血性坏死 组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后，局部可恢复血液循环。但由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管床扩大，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血一水肿恶性循环，最终将发生缺血性坏死。
2.肾功能障碍 随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性代谢产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。
肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因。
综上所述，挤压综合征的发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血两个中心环节，导致急性肾功能衰竭。
二、诊断
（一）诊断要点
1.病史 了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，全身及局部症状等。
2.临床表现
（1）局部症状：疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕，变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。
（2）全身症状：患者出现头目昏沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。挤压综合征主要特征表现如下：①休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈刺激，可迅速产生休克，而且不断加重。②肌红蛋白尿；是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。在伤肢减压后3～12小时达高峰，以后逐渐下降。③高血钾症：在少尿期血钾可以每日上升2mmol／L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮质血症：非蛋白氮、尿素氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大、烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。若尿比重低于11.018以下者，是诊断的主要指标。
3.实验室检查
（1）尿液检查：早期尿量少，比重在l.020以上，尿钠少于60mmol／L，尿素多于0.333mmol/L。少尿或无尿期，尿量少或尿闭，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmol／L，尿素少于0.1665mmol／L。多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐恢复正常。
（2）血色素、红细胞计数、血细胞比容：以估计失血、血浆成分丟失、贫血或少尿期水潴留的程度。
（3）血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、溶纤机理的异常。
（4）谷草转氨酶，肌酸磷酸激酶（CPK）测定：可了解肌肉坏死程度及其消长规律。
（5）血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。
4.临床分级
（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶大于l万单位，而无急性肾衰等全身反应者。
（2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，出现低血压者。
（3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。
三、治疗方法
（一）现场急救处理
（1）抢救人员应迅速进入现场，及早解除重物压力。
（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛。
（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。
（4）伤肢不宜抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。
（5）伤肢有开放伤口和活动性出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。
（6）饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于1000～2000ml水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。
（二）伤肢处理
1.早期切开减张 使筋膜间隔区内组织压下降。适应证为：①有明显挤压伤史。②有1个以上筋膜间隔区受累，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。③尿液肌红蛋白试验阳性。
2.截肢适应证
（1）患肢无血运或有严重血运障碍，估计保留后无功能者。
（2）全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。
（3）伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。
（三）其他疗法
一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾功能衰竭的高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法。
（2～4题共用题干）
地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时送抵医院。诉口渴，尿少，呈暗红色。检查，脉搏120次／分，血压95／70 mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。
[真题]2.诊断首先考虑
A.感染性休克
B.肾挫伤
C.左下肢挫伤
D.左下肢血栓形成
E.挤压伤综合征
答案：E
试题点评：挤压伤后出现肾功能衰竭和休克称挤压伤综合征。
[真题]3.静脉输液宜首选
A.全血
B.血浆
C.右旋糖酐
D.等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液
E.5%葡萄糖溶液
答案：D
试题点评：休克治疗首选平衡液，等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液即为临床常用的平衡液。
[真题]4.首先应采取的处理是
A.止痛
B.左下肢固定
C.镇静
D.胸腔闭式引流
E.吸氧
答案：B
[真题]7.男性，55岁。被重物砸伤致双下肢广泛软组织挫伤，入院查心率108次／分，血压15.0／8.5 kPa（113／64 mmHg），急行手术清创。此时的最佳输液原则是
A.使用升压剂
B.扩容，碱化尿液
C.输血
D.输血浆代用品
E.输葡萄糖
答案：B
试题点评：患者下肢广泛软组织挫伤，血压正常，应积极预防挤压伤综合征，所以选B。
第二节 火器伤
一、初期处理
1.询问受伤经过，查阅伤情记录，检查全身及伤处。复杂伤情及大批伤员处理时要分轻重缓急，合理安排。
2.积极防治休克：消除病因，输血补液，纠正呼吸，尽早手术。
3.防治感染：早期、足量、有效的给予抗生素和尽早使用破伤风抗毒血清。
4.清创。
清创原则
1.绝大多数火器伤应作清创术。不作清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤、出入口都很小的软组织贯通伤和无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤三种情况；
（1）伤后清创越早越好；
（2）严格无菌原则；
（3）切口要够大，清创要彻底。
清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应缝闭其体腔，同时引流。
二、二期处理
分延期缝合和二期缝合
1.延期缝合（延迟初期缝合）：在清创处理后4～7天，伤口已有少量的肉芽组织形成，如果肉芽新鲜清洁、均匀，没有过多的渗液或脓液积聚，周围组织无明显的炎症现象，可将伤口缝合。
2.二期缝合：伤口已发生感染，或由于其他原因，错过了延期缝合的时机，此后所施行的伤口缝合称为二期缝合。
（1）早二期缝合：在初期清创处理后8～14天进行。
（2）晚二期缝合：在初期清创处理14天后进行。
[真题]6.二期处理火器伤延期缝合应在清创处理后的
A.12小时～1天
B.2～3天
C.4～7天
D.8～14天
E.14天以后
答案：C