一、休克概念
休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征
休克的根本问题是；组织细胞受累。但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧
循环骤停的临界时间是：4分钟
1.休克的根本问题是
A.组织细胞受累
B.低血压
C.酸中毒
D.心功能不全
E.尿少
答案：A
4.从病理生理角度看，休克的本质是
A.低血压
B.交感一肾上腺系统兴奋
C.组织和细胞缺氧
D.酸中毒
E.心血管功能紊乱
答案；C
10.循环骤停的临界时间是
A.1分钟
B.2分钟
C.4分钟
D.8分钟
E.10分钟
答案；C
病因病理
一切能引起机体有效循环血量锐减的因素，如严重创伤、失血、感染等都是休克的原因。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，它依赖于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周围血管张力来维持，其中任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度时，即可导致休克。
休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。
微循环定义：微循环是指微动脉与微静脉之间的血管中的血液循环（微循环包括血液、淋巴液和组织液在微血管、微淋巴管和组织间的循环），微循环还有组织器官微循环，它们的主要功能是运送养料（包括氧气和营养物质）运出废物（包括二氧化碳、乳酸和代谢产物）。
典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉等部分组成：
1.微动脉 系小动脉的终未部分，管壁有完整的弹力膜和数层平滑肌。平滑肌受神经和体液因素的调节，平时平滑肌就保持一定紧张度，维持血管壁的张力。由于平滑肌的舒缩可调节微循环的血流量，所以，又称微动脉是调节微循环血流量的“总闸门”。
2.后微动脉（中间动脉） 是微动脉的分支，其壁只有单层平滑肌，一般无弹力膜。后微动脉平滑肌的舒缩主要受体液调节。
3.毛细血管前括约肌 是指毛细血管起始部（毛细血管入口部）包裹管壁的平滑肌只受体液因素调节。由于毛细血管前括约肌的舒缩直接控制血液从后微动脉进入真毛细血管的血流量，所以把它称为微循环的“分闸门”。 它控制从微动脉进入真毛细血管的血量。
4.真毛细血管 是指位于后微动脉和微静脉之间，由内皮细胞、基腹膜和外膜构成的微细血管。真毛细血管相互交错、吻合呈网状，穿插手细胞之间，便于与组织液进行物质交换。
5.微静脉 真毛细血管最后汇流成微静脉。微静脉收集毛细血管网的血液。微静脉壁有平滑肌，受神经和体液因素的调节，是微循环的后闸门。
6.通血毛细血管（直捷通路） 是直接连通微动静脉之间的口径较粗的毛细血管，经常处于开放状态，可使微动脉血液迅速流入微静脉，通血毛细血管没有物质交换作用。骨骼、肌肉的微循环中这种通血毛细血管比较多。
7.动静脉短路（动静脉吻合支） 系存在于微动脉和微静脉之间的吻合支，其结构与微动脉相似。管壁较厚、管腔较粗大。通常其壁的平滑肌，处于收缩状态。这种血管无物质交换作用。平时这种血管内，无血液流通，一旦开放将有较多血液从微动脉迅速流入微静脉。人体皮肤的微循环中这类血管较多。
1.微循环障碍 ①微循环收缩期：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；②微循环扩张期：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；③微循环衰竭期：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血（DIC），凝血过程消耗了大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。
2.细胞损害 休克时细胞缺氧，葡萄糖在乏氧代谢下致三磷酸腺苷（ATP）生成减少，细胞膜的钠泵功能失常，使钾钠离子发生逆向弥散，钠和水进入细胞过多，引起细胞及线粒体水肿。使ATP生成更加减少，影响内质网功能，蛋白质合成减少，削弱了机体免疫力。同时，细胞无氧代谢产生大量乳酸，严重酸中毒使溶酶体膜破裂，释放心肌抑制因子等毒性因子致过度水肿的细胞发生自溶而死亡。
3.重要脏器损害 ①心：由于缺氧、酸中毒、高血钾、心肌抑制因子产生及冠状动脉
血流量下降等引起心肌收缩力减弱，进一步发展为心力衰竭；②肺：休克早期因肺内动静脉
短路开放，肺动脉分支血流未经氧合即回流左心，休克中期肺毛细血管淤血引起肺间质水肿、肺不张、透明膜形成，造成肺泡通气与肺毛细血管灌流失衡，晚期则发生DIC，出现进行性呼吸困难，称急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；③肾：休克时的低血压和体内儿茶酚胺增加，使肾血流量显著减少，肾小球滤过率降低，尿量减少，肾皮质持续缺血，肾小管坏死，发生急性肾衰。
心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。
二、临床表现
根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期
（一）休克代偿期-休克早期：（轻度）休克：相当于微循环收缩期，持续时间短
1.有效循环血量的降低在20%（800ml）以下，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感－肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。
2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。
3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
（二）休克抑制期-休克期
1.神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。
2.严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代酸表现。
3.若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到DIC阶段。
4.若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存在。
休克不同分期和程度的临床表现
分期 |
程度 |
临床表现 |
估计失血量约占全身血容量的%（成人）（ml） |
|||||||
神志 |
口渴 |
皮肤粘膜 |
脉搏 |
血压 |
周围循环 |
尿量 |
||||
色泽 |
温度 |
|||||||||
休克代偿期 |
轻度 |
神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张 |
口渴 |
开始苍白 |
正常发凉 |
100次以下，有力 |
收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小 |
正常 |
正常 |
20%以下（800ml以下） |
休克抑制期 |
中度 |
神志尚清楚，表情淡漠 |
很口渴 |
苍白 |
发冷 |
|
收缩压12～9.33kpa（90～70mmHg）脉压小 |
表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 |
尿少 |
20%～40%（800～1600ml） |
重度 |
意识模糊，甚至昏迷 |
非常口渴，但可能无主诉 |
显著苍白，肢端青紫 |
冰冷（肢端更明显） |
速而细弱，或摸不清 |
收缩压在9.33kpa（70mmHg）以下或测不到 |
毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 |
尿少或无尿 |
40%以上（1600ml以上） |
|
【真题】8.女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。血压80／60 mmHg（10.6／8 kPa），神志尚清楚，脉搏120次／分，表情淡漠，口渴，面色苍白。估计出血量达
A.400～500 ml
B.600～700 ml
C.800～1 600 ml
D.1 700～2 400 ml
E.＞2 400 ml
答案：C
试题点评：据患者临床表现诊断为休克中度，失血量应为20%～40%，因此选择C。
2004年考题：
成年病人因失血致意识模糊、血压测不到，估计失血量（ ）
A.＞800ml
B.＞1000ml
C.＞1200ml
D.＞1400ml
E.＞1600ml
答案：E
由于病理生理变化的特点，感染性休克可按其血流动力学的变化和分成高排低阻型（高动力型）周围血管舒张，心输出量增加和低排高阻型（低动力型）
（一）低排高阻型 多见，血管收缩反应为主，表现：皮肤苍白、湿冷、甚至发绀，尿少或无尿——冷休克
（二）高排低阻型 血管扩张，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减——暖休克
感染性休克的两种临床表现
临床表现 |
冷休克（高阻力型） |
暖休克（低阻力型） |
神志 |
躁动、淡漠或嗜睡 |
清醒 |
皮肤色泽 |
苍白、发绀或花斑样发绀 |
淡红或潮红 |
毛细血管充盈时间 |
湿疹或冷汗 |
温暖、干燥 |
脉搏 |
延长 |
1~2秒 |
脉压（kPa） |
＜4（30mmHg） |
＞4（30mmHg） |
尿量（/h） |
＜25ml |
＞30ml |
三、诊断与监测
（一）休克的诊断
凡遇病人大量失血，重度感染或严重创伤时，应考虑到休克发生的可能性。临床观察中，如病人精神兴奋、烦躁不安、冷汗不止，心率加速，脉搏细速，脉压缩小，尿量减少，即可诊断为休克。若神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、四肢发凉、口渴不已、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降【收缩压低于9.33kPa（70mmHg）】时，病人已进入休克抑制期。所以诊断休克的主要依据，根据它的临床表现。
2.诊断休克的主要依据
A.临床表现
B.脉率变快
C.血压下降
D.动脉氧分压<60nmfflg
E.尿少
2.答案：A
（二）休克的监测
1.一般监测
（1）精神状态 神志清、反应好→脑灌注够，神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥→循环血量不足
（2）肢体温度色泽 反应体表灌注：温暖、干燥、指压松开迅速转红→灌注好，否则→休克
（3）血压 代偿期可正常，收缩压＜90 mmHg，脉压＜20 mmHg →休克；血压回升脉压增大→休克好转
（4）脉率 脉搏细速早于血压下降→休克可能，血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖→休克好转。休克指数（脉压/收缩压mmHg）:0.5→无休克，超过1~1.5→休克，＞2→休克严重
（5）尿量 ＜25ml/h，比重高→肾血管收缩或容量不足；血压正常尿量少比重低→急性肾功能衰竭（ARF），尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正
【真题】7.血压下降在休克中的意义为
A.是诊断休克的唯一依据
B.是休克最常见的临床表现
C.是估计休克程度的主要指标
D.是组织细胞缺氧的主要指标
E.是休克最早的指标
答案：C
试题点评：血压在休克代偿期可正常或稍高，脉压缩小。
2003年考题：
判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在（ ）
A.25ml以上
B.30ml以上
C.40ml以上
D.50ml以上
E.60ml以上
答案：B
9.肱动脉收缩压下降至多少kPa以下时肾小球滤过基本停止
A.8.0kPa
B.9.OkPa
C.10.OkPa
D.11.0kPa
E.12.OkPa
9.答案：A
2.特殊监测
特殊检测的方法有：中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PCWP），心排出量和心脏指数（CO/CI），动脉血气分析，动脉血乳酸测定，DIC实验室检查。
（1）中心静脉压（CVP）休克监测中最常用的项目
正常5-10cmH2O
低血压时
CVP＜5cmH2O →血容量不足。
CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。
CVP＞20cmH2O →充血性心力衰竭的表现。
【真题】27.休克病人动态监测中心静脉压值为25 cmH2O，表示
A.肺梗塞
B.静脉血管床过度收缩
C.肺循环阻力增加
D.血容量不足
E.充血性心力衰竭
答案：E
【真题】10.休克监测中最常用的项目是
A.心脏指数
B.血气分析
C.肺动脉楔压
D.中心静脉压
E.心排出量
答案：D
【真题】4.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是
A.中心静脉压
B.肘静脉压
C.血压
D.心率
E.尿量
答案：A
试题点评：中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压要早，患者高龄，大量输血补液后易出现循环超负荷，因此A是最适合的选项。
7.血容量不足时中心静脉压往往低于多少（cmH20）
A.14
B.12
C.10
D.8
E.5
答案：E
（2）肺动脉楔压（PCWP）
肺动脉压（PAP）：10-22mmHg
PCWP：6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加；若PCWP＞ 30→肺水肿；CVP不高而PCWP增高：慎输液（控制入量和速度），降肺阻力。
（3）心排出量和心脏指数（CO/CI）
休克时心排量一般都降低， 但感染性休克时可增高。
心脏指数（CI）正常值：3.20±0.20L/（min/平方米）。
外周血管阻力（SVR）=（MAP-CVP ）/CO，正常值：100-130kPa.S/L
（4）动脉血气分析
PaO2:75-100mmHg
PaCO2:35-45mmHg（正常按40计算）
pH:7.35-7.45
休克时，PaCO2一般都较低或正常。通气良好而PaCO2超过 45-50mmHg→肺功能不全。PaO2低于60mmHg，吸纯氧后无改善→ ARDS。
（5）动脉血乳酸测定
正常值：1-2mmol/L。
休克时，乳酸盐浓度会持续升高则表示病情严重。
（6）DIC实验室检查
血小板少于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，
凝血酶原时间延长3秒以上，可确诊为DIC。
四、治疗原则
①尽早去除引起休克的原因；
②尽快恢复有效循环血量；
③纠正微循环障碍；
④增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。
（一）一般措施：控制出血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢。
（二）补充血容量：BP、CVP、尿量是严密观察的指标，根据其变化来调节补液的量和速度。
（三）积极处理原发病：扩容基础上清除病灶，必要时手术治疗。如腹部损伤,肝脾破裂等。
（四）纠正酸碱平衡失调：必要时应用碱性药物纠酸，休克早期不用碱性药物，休克纠正后可自行改善。
（五）心血管药物的应用：少用缩血管药物，扩容基础上用扩血管药。
（六）治疗DIC、改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。
（七）皮质激素：感染性或严重休克-减轻细胞损伤，减少炎症介质和细胞因子释放。为避免影响免疫功能和引起应激性溃疡，多采取大剂量短时间应用，一般不超过72小时。
五、低血容量休克
（一）概述：低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙（胃肠道，胸，腹腔等），导致有效循环量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和损伤性休克（核心也是失血）。
【真题】12.女，22岁，腹痛伴频繁呕吐3天，以肠梗阻收入院，血Na+133 mmol／L，血K+3 mmol／L，HCO3-8 mmol／L，BP 80／60 mmHg，治疗应首先采取
A.纠正酸中毒
B.纠正低血钾
C.纠正低血钠
D.急诊手术，解除肠梗阻
E.纠正低血容量
答案：E
试题点评：患者频繁呕吐，血压低，脉压差小，考虑血容量不足，应首先纠正低血容量。
1.失血性休克
⑴多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血和宫外孕出血等。
⑵失血性休克的治疗：补充血容量和积极处理原发病-止血。
①补充血容量
快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000ml～2000ml。若血压恢复正常并能维持，表明失血量较小且已停止出血。如果血细胞比容为30%以上，则继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍），不必进行输血。
如果失血量大或继续失血则应输血，但仍应补给部分等渗盐水或平衡盐，以减少毛细血管内血液粘度和改善微循环。
②输血
新鲜全血或浓缩红细胞，血浆代替部分血液，以维持血液胶体渗透压。
根据中心静脉压的变化进行调节（记忆）
中心静脉压与补液的关系
中心静脉血 |
血压 |
原 因 |
处理原则 |
低 |
低 |
血容量严重不足 |
充分补液 |
低 |
正常 |
血容量不足 |
适当补液 |
高 |
低 |
心功能不全或血容量相对过多 |
给剂，纠正酸中毒，舒张血管 |
高 |
正常 |
容量血管过度收缩 |
舒张血管 |
正常 |
低 |
心功能不全或血容量不足 |
补液试验* |
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3－5cmH2O），则表示心功能不全。
【真题】9.中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映
A.右心功能不全或血容量相对过多
B.胸腔内压增加
C.右心功能不全或容量相对不足
D.静脉回心血量增加
E.容量血管过度收缩
答案：E
【真题】26.男，45岁，休克病人，中心静脉压4 cmH2O，血压60／40 mmHg，该病人可能
A.血容量严重不足
B.肾功能不全
C.心功能不全
D.肺功能不全
E.容量血管过度舒张
答案：A
试题点评：中心静脉压低，血压低为血容量严重不足。
（19～20题共用备选答案）
A.血容量不足
B.心功能不全，血容量正常
C.心功能不全或血容量相对过多
D.容量血管过度收缩
E.心功能不全或血容量不足
【真题】19.中心静脉压低，血压低 答案：A
【真题】20.中心静脉压高，血压低 答案：C
2000年考题：
中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映（ ）
A.右心功能不全或血容量相对过多
B.胸腔内压增加
C.右心功能不全或容量相对不足
D.静脉回心血量增加
E.容量血管过度收缩
答案：E
11.决定休克病人补液量较可靠的依据是
A.血压
B.尿量
C.中心静脉压
D.脉搏
E.精神状态
答案：C
12.休克病人经补液后，血压仍低，中心静脉压不高，5～10分钟内经静脉注入等渗盐水250ml，如血压升高，而中心静脉压不变，提示
A.心功能不全
B.血容量过多
C.血容量不足
D.血管张力过高
E.以上均不是
答案：C
共用题干（13.15题）
男，25岁，背部刀伤，伤口流血2小时，体查：神志尚清楚，诉口渴，皮肤苍白，稍冷，脉搏110次／分，血压l2／9.33kPa（90／70mmHg），脉压小，表浅静脉塌陷，尿少
13.此病人休克达何种程度
A.中度
B.轻度
C.重度
D.晚期
E.代偿期
答案：A
14.估计此病人失血量约占全身血容量的多少
A.<20%
B.20%
C.20%～40%
D.40%左右
E.50%左右
答案：C
15.应采取何种措施
A.门诊观察
B.胸部X线摄片
C.全血细胞计数
D.收住院手术治疗
E.输血
答案：D
（20～22题）
A.中心静脉压很低，尿量多
B.中心静脉压偏低，尿量少
C.中心静脉压偏低，尿量多
D.中心静脉压偏高，尿量多
E.中心静脉压很高，尿量少
20.提示血容量不足 答案：B
21.说明液体量已补充足 答案：D
22.可能有心功能不全存在 答案：E
2.损伤性休克
（1）损伤性休克多见于遭受严重损伤的病人，如骨折、挤压伤、大手术等。
（2）损伤性休克的治疗：损伤性休克虽然存在受伤组织所引起的病理变化，病情较失血性休克复杂，但其主要矛盾仍然是失血，因此治疗方法与失血性休克基本相同，包括补充血容量、纠正酸碱平衡紊乱和手术、对症治疗等。
【真题】11.一成人烧伤面积60%，7小时后入院，经注射吗啡，头孢类抗生素和生理盐水1000ml，仍有休克，应考虑为
A.神经性休克
B.感染性休克
C.心源性休克
D.低血容量性休克
E.中毒性休克
答案：D
试题点评：大面积烧伤后体液丢失过多，可致低血容量休克，注射吗啡后可减少神经性休克，发病时间短，已经应用抗生素，暂不考虑感染性休克，虽经补生理盐水1000ml，但补充量远远不足。
【真题】5.治疗外科低血容量性休克的基本措施是补充血容量，一般宜首选
A.平衡盐溶液
B.10%葡萄糖溶液
C.右旋糖酐
D.5%碳酸氢钠
E.全血
答案：A
【真题】29.男性，50岁，车祸后6小时入院，神志淡漠，四肢冰冷，血压9.33／6.67 kPa（70／50 mmHg），诊断为 A.轻度低血容量性休克
B.中度低血容量性休克
C.重度低血容量性休克
D.中度感染性休克
E.重度感染性休克
答案：B
（23～24题共用题干）
男性，35岁，汽车撞伤左季肋区4小时，神志模糊，体温37.5℃，脉搏细弱，血压60／40 mmHg，全腹压痛，无反跳痛，无尿。
【真题】23.首先考虑的诊断是
A.神经源性休克
B.感染性休克
C.中度低血容量性休克
D.重度低血容量性休克
E.过敏性休克
答案：D
试题点评：首先根据外伤史及无腹膜炎体征考虑为脾破裂，再根据脉搏细弱，血压下降考虑为低血容量性休克，再根据神志模糊，血压60／40mmHg，无尿进一步诊断为重度低血容量性休克。
【真题】24.首选的治疗措施是
A.静脉用强心药物
B.立即手术治疗
C.迅速补充平衡盐溶液
D.利尿剂改善肾功能
E.应用抗生素
答案：C
试题点评：低血容量休克首先的治疗为迅速补充血容量，因此选C。
（16～18题共用题干）
男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6.7.8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。入院时精神紧张。T 38.5℃，面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，110次／分，血压130／100 mmHg，尿量减少。
16.该病人的休克状态应属于
A.休克前期
B.中度休克
C.重度休克
D.暖休克
E.冷休克
答案：A
试题点评：据患者血压无下降，而面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，尿量减少考虑为休克前期。
17.目前不宜马上进行的检查是
A.血常规
B.腹腔穿刺
C.静脉肾盂造影
D.中心静脉压测定
E.测定二氧化碳结合力
答案：C
试题点评：休克后A、B、D、E均为急症要进行的检查，因此选择C。
18.首先考虑的治疗措施为
A.静脉输注血管收缩药物
B.立即剖腹探查
C.迅速补充血容量
D.大剂量应用抗生素
E.滴注利尿剂改善肾功能
答案：C
试题点评：创伤后处于休克前期，首先的处理应为补充血容量。
六、感染性休克
（一）感染性休克常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。常见的病原体为革兰阴性细菌。
（二）感染性休克的治疗：感染性休克的病理生理变化比较复杂，血流动力学又有不同类型，故治疗比较困难。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染
1.控制感染
（1）处理原发感染灶。
（2）应用抗菌药物。
（3）改善一般情况，增加抵抗力。
2.补充血容量：以平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。
3.纠正酸中毒
4.心血管药物的应用
扩容纠酸甚至去除病因后休克未见好转时，采用血管扩张药物甚至轻度兴奋β－受体的血管收缩剂，如正肾。
5.皮质激素的应用
皮质激素主要作用：
①抑制炎性介质释放。
②阻断α－受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力， 改善微循环。
③保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂。
④增加心肌收缩力，增加心排出量。
⑤增进线粒体功能和防止白细胞凝集。
⑥促进糖原异生，使乳酸转化为葡萄糖，有利于酸中毒的纠正。用量常较大，达正常量的10～20倍。
【真题】28.应用皮质激素治疗感染性休克时，其使用量为常规用量的
A.1/4
B.1/2
C.2倍
D.5倍
E.10倍以上
答案:E
【真题】14.关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是
A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏
B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用
C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症
D.糖皮质激素应从大剂量开始
E.要取得疗效至少要使用5天
答案：E
试题点评：糖皮质激素维持治疗不宜超过48小时
【真题】6.下列关于治疗休克的叙述中，错误的是
A.失血性休克的治疗是扩容
B.感染性休克时可应用大剂量氢化考的松
C.失血性休克时，止血是不可忽视的主要手段
D.感染性休克时，应首先使用升压药
E.感染性休克应恢复有效循环血量
答案：D
试题点评：感染性休克首先是病因治疗，在休克纠正之前，应着重治疗休克，休克纠正后应着重治疗感染。
【真题】13.为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是
A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血
B.以胶体溶液为主
C.等张生理盐水加代血浆
D.葡萄糖溶液加代血浆
E.全血配合葡萄糖
答案：A
【真题】22.男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80／60 mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为
A.低血容量性休克
B.感染性休克
C.神经源性休克
D.心源性休克
E.过敏性休克
答案：B
试题点评：患者血压低，面色苍白，四肢湿冷，考虑为休克，另根据全腹肌紧张腹膜炎体征，考虑为感染性休克。
【真题】25.感染性休克的常见病原体为
A.革兰阴性细菌
B.革兰阳性细菌
C.病毒
D.支原体
E.钩端螺旋体
答案：A
（1～3题共用题干）
某男，32岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏112次／分，血压90／60 mmHg（12／8 kPa），中心静脉压4 cmH2O（0.398 kPa），毛细血管充盈迟缓。血pH为7.32。
【真题】1.该病人的情况是
A.未发生休克
B.休克代偿期
C.中度休克
D.重度休克
E.虚脱
答案：C
试题点评：据患者神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心率快，血压低，考虑已发生休克，根据中心静脉压低，毛细血管充盈迟缓，血pH下降，进一步诊断为中度休克。本题考点为休克的诊断和程度。
【真题】2.其循环系统的病理生理改变是
A.心功能不全
B.血容量相对过多
C.血容量严重不足
D.容量血管过度收缩
E.以上都不是
答案：C
试题点评：创伤性休克为低血容量休克，中心静脉低，因此为血容量不足。
【真题】3.应采取的最有效的措施是
A.应用收缩血管药物
B.补充血容量
C.纠正酸中毒
D.给予强心药物
E.应用扩张血管药物
答案：B
试题点评：治疗休克最有效的措施为补充血容量.其它治疗均不是最有效的措施。
2000年考题：
女，22岁，腹痛伴频繁呕吐三天，以肠梗阻收入院，血Na+133mmol／L，血K+3mmol／L，HCO3-18mmol／L，BP80／60mmHg，治疗应首先采取 （ ）
A.纠正酸中毒
B.纠正低血钾
C.纠正低血钠
D.急诊手术，解除肠梗阻
E.纠正低血容量
答案：E
2000年考题：
A.低分子右旋糖苷
B.酚妥拉明
C.多巴酚丁胺
D.西地兰
E.糖皮质激素
1.休克病人经充分扩容后血压相对平稳，此时宜选用何种药物改善微循环（ ） 答案：B
2.心源性休克病人心率慢宜选用哪种药物治疗（ ） 答案：C
3.常规抗休克措施应用后血压仍不理想的顽固性休克病人，必要时可试用哪种药物治疗（ ） 答案：E
2002年考题：
为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是（ ）
A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血
B.以胶体溶液为主
C.等张生理盐水加代血浆
D.葡萄糖溶液加代血浆
E.全血配合葡萄糖
答案：A
2002年考题：
1.关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是 （ ）
A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏
B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用
C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症
D.糖皮质激素应从大剂量开始
E.要取得疗效至少要使用5天
答案：E
例题分析：为避免激素对免疫功能的影响和引起应激性溃疡，要短期应用。一般不超过72小时。
2.男性，25岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3小时。检查：神志清，体温37℃，血压80／60mmHg，脉率120次／min。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20×109/L，尿镜检红细胞20／HP，正确的急救处理是 （ ）
A.大剂量抗菌药物治疗
B.输血、输液
C.密切观察
D.纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查
E.应用25%甘露醇静注，密切观察尿液的改变
答案：D
例题分析：休克诊断没问题，外伤后腹肌紧张反跳痛，血象高，不排除腹部脏器损伤引起腹膜炎，尿检有红细胞不排除泌尿系受损，所以应该纠正休克同时剖腹探查。
2004
男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80/60mmHg，神志清楚面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为（ ）
A.低血容量性休克
B.感染性休克
C.神经源性休克
D.心源性休克
E.过敏性休克
答案：B
例题分析：血压偏低面色苍白四肢湿冷可考虑休克的存在，腹痛发热腹肌紧张则提示感染的可能
共用题干（16～19题）
女性，52岁，有胆管结石病史，近2天来右上腹痛，体温37.8℃，2小时前突然畏寒、寒战，体温达40℃，精神紧张兴奋、口渴、面色苍白、脉搏98次／分，有力，血压14.7／12.8kPa（110／96mmHg），尿量每小时26ml
16病人处于何种情况
A.急性胆管炎，无休克
B.休克代偿期
C.中度休克
D.重度休克
E.高排低阻型休克
答案：B
17.下列哪一项不是其微循环变化的特征
A.微动脉收缩
B.动静脉短路开放
C.直捷通道开放
D.组织灌流减少
E.静脉回心血量减少
答案：E
18.为排除发生弥散性血管内凝血的可能作了多项检查，下列哪项监测检查结果是无意义的
A.血小板汁数低于80×109/L
B.纤维蛋白原少于1.5g／L
C.凝血酶原时间较正常延长3秒以上
D.副凝固试验阳性
E.凝血时间明显缩短
18.答案：E
19.下列哪项治疗原则是错误的
A.积极补充血容量
B.联合应用抗菌药物
C.尽早做胆管引流
D.纠正酸中毒
E.静脉滴注间羟胺
答案：E
考题总结
①休克是各种原因引起的容量不足导致灌注不良，核心是微循环障碍，常常是代酸合并呼碱
②休克监测最常用也是最简便的是CVP
③休克治疗的第一原则永远是纠正血容量不足
④扩容以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血
⑤扩容基础上使用扩血管药物，一般不使用缩血管药物
⑥必要时使用激素，快、大、撤
⑦记住正常值是判断病情作出诊断的首要