一、概述
1718年Dionis首先报告了2例经尸检发现的SAH，经过200多年的实践研究，对SAH的概念、病因、临床特征、治疗原则及预后均有了较为成熟的认识。
SAH是神经内科的常见病、多发病，是四大脑血管病之一，患病率约为10.5-31/10万。发病高峰期为50-60岁。
SAH与其它脑血管疾病相比，其特点是：死亡率最高、致残率最低，有较高的临床治疗价值。
SAH可干预的主要危险因素包括：HP、吸烟和过量饮酒；不可干预的重要危险因素是家族对SAH的易感性。一级亲属患相同疾病的危险性增高2-6倍。
二、分类
人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。
原发性蛛网膜下腔出血是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔。
占脑卒中的6%～8%。
三、病因
（1）动脉瘤破裂
（2）非动脉瘤性中脑周围出血
（3）不常见病因
动脉夹层分离（透壁性）
脑动静脉畸形
硬膜动静脉瘘
脊髓周围血管性病变
脓毒性动脉瘤
垂体卒中
滥用可卡因
外伤（无挫伤）
（4）原因不明
颅内动脉瘤
以动脉瘤的位置分为：颈内A系占85%，椎基A系占15%。
颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。
动脉瘤破裂的危险因素：
（1）年龄偏大
（2）动脉瘤的大小和部位
（3）既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）
（4）动脉瘤家族史
（5）高血压
（6）吸烟（增加11倍）
（7）中到大量饮酒
（8）使用可卡因
（9）身材瘦长
（10）怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）
四、临床表现
1.年龄及性别
2.诱因及先兆症状
发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点：
（1）头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。
（2）约50%发生在大量SAH之前。
（3）通常突然起病。
（4）通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。
（5）约50%患者会看医生，但常被误诊。
五、实验室检查
1.颅脑CT：是确诊SAH的首选检查，尚可提供以下信息：
（1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：
Ⅰ级：未发现血液。
Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍及整个蛛网膜下腔。
Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。
Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。
（2）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。
（3）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。
2.腰穿脑脊液检查
有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。
首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。
CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别：
鉴别要点 |
损伤出血 |
病理性出血 |
三管试验 |
逐渐变淡（个别无变化） |
均匀一致 |
放置试验 |
可凝成血块 |
不凝 |
离心试验 |
上层液无色 |
红色或黄色 |
潜血试验 |
阴性 |
阳性 |
细胞形态 |
正常、完整 |
皱缩（无特异性） |
CSF压力 |
正常 |
出现含RBC的吞噬C常升高 |
3.脑血管造影
DSA 是检测动脉瘤的金标准，费时、微创。若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
造影时机：出血48小时内、出血2周后。
MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。
CTA 敏感性为85%-98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。
对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。
六、诊断
突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。
七、治疗
原则是控制继续出血、防治DCVS、去除病因和防止复发。
（一）内科处理
1.安静卧床
2.对症处理
（1）降颅内压：
（2）调控血压：
（3）镇痛、镇静、镇吐：
（4）控制精神症状：
（5）抗抽搐：
（6）纠正低血钠：
3.防治再出血药物的应用
4.防治CVS
5.脑脊液置换疗法
（二）手术治疗
蛛网膜下腔出血的并发症：
1.再出血
2.血管痉挛
3.脑积水