一、概念
脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型。是在脑动脉粥样硬化基础上形成管腔内血栓，造成该动脉区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的临床症状。
二、脑血栓形成的发病机制
血栓形成机制（凝血瀑布）
神经细胞缺血性损伤机制（缺血瀑布）
三、脑血栓形成的病理及病理生理
病理分期：
①超早期（1～6小时）：缺血脑组织变化不明显；部分血管内皮细胞、神经细胞、胶质细胞肿胀；
②急性期（6～24小时）：缺血脑组织苍白和轻度肿胀；血管内皮细胞、神经细胞、胶质细胞明显缺血改变；
③坏死期（24～48小时）：脑组织明显水肿；大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、淋巴细胞浸润；
④软化期（3日～3周）：病变区脑组织液化变软；
⑤恢复期（3～4周后）：小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。
四、脑血栓形成的临床表现
脑动脉系统：
①前循环
②后循环
临床表现：
（1）多见于60岁以上老人
（2）既往多有高血压、糖尿病或冠心病病史
（3）常在安静或睡眠中起病
（4）病后数小时或数天内达高峰
（5）多有明确的定位症状和体征
缺血性卒中的临床证候：
闭塞血管 |
临床证候 |
颈内动脉 |
同侧失明（不定） 大脑中动脉综合征（见后） |
大脑中动脉（MCA） |
（1）对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重） （2）表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向障碍（非优势半球） |
大脑前动脉（ACA） |
对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重） |
大脑后动脉（PCA） |
对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退 |
基底动脉顶端 |
双侧失明，记忆缺失 对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征 |
基底动脉 椎动脉或小脑后下动脉（PICA） 小脑上动脉 |
同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失 步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。 |
五、辅助检查
（1）头颅CT
（2）头颅MRI DWI PWI
（3）血管造影 CTA MRA DSA
（4）TCD
（5）颈部血管彩超
（6）腰穿检查
急性期脑梗死：
六、诊断及鉴别诊断
各类型缺血性脑卒中鉴别诊断简表
|
脑血栓形成 |
脑栓塞 |
腔隙性脑梗死 |
分水岭脑梗死 |
好发年龄 |
60岁以上 |
青壮年 |
65岁以上 |
65岁以上 |
主要病因 |
脑动脉粥样硬化 |
风湿性心瓣膜病 |
高血压脑动脉硬化 |
低血压、脑低灌注 |
起病方式 |
较缓（h or d） |
最急（s or min） |
急（min or h） |
较缓 |
起病时血压 |
正常或低 |
多正常 |
增高或正常 |
低 |
好发部位 |
脑内各大动脉分支 |
大脑中动脉 |
脑内穿通动脉 |
相邻血管供血区分界处 |
全脑症状 |
无或轻 |
有但短暂 |
无 |
无或轻 |
局灶性脑损害 |
有 |
有 |
无或有 |
有 |
头CT |
低密度灶 |
低密度灶内可有出血 |
1.5cm以下低密度灶 |
分界区楔形低密度 |
七、卒中的治疗
根据缺血性卒中治疗的资料所做的Meta分析，有四项治疗的结果﹤1，它们依次为：
1.卒中单元 0.71
2.溶栓治疗 0.88
3.阿司匹林 0.95
4.抗凝治疗 0.99
这四项治疗目前被循证医学认为有效。
缺血性脑卒中的治疗原则：
缺血后产生的一系列病理生理变化,这些变化可相互增长，即缺血性链锁，最终导致神经细胞死亡、梗死形成。在梗死区周围存在着缺血性半暗带，其中的神经细胞功能丧失，但尚存活。我们治疗的目的主要是防止神经细胞继续死亡，而最关键和最有意义的是挽救缺血性半暗带，这样不但会限制梗死的进一步扩大，还可以使神经功能有一定程度的恢复。
按病情的进展和演变来确定治疗方针：
卒中分类 |
定义 |
原因 |
治疗方针 |
进展型卒中 |
指发病6小时后,病情仍在进展者，此型病人约占40%以上 |
A、梗塞面积扩大，侧支循环不良； B、脑水肿； C、其他，如高温、高血糖、感染、电解质紊乱等 |
溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂 |
稳定型卒中 |
指颈动脉系统闭塞发病24小时，椎-基底动脉系统闭塞发病超过72小时而病情稳定、无进展者 |
颈动脉系统闭塞，椎-基底动脉系统闭塞 |
以抗血小板聚集治疗为主，抗凝和溶栓治疗不但无意义，而且会加重病情，甚至发生脑出血。心源性栓塞可用抗凝治疗，脑保护剂可选用 |
好转型卒中 |
指发病后24小时内病情即已好转者，包括过去诊断的TIA |
|
以二级预防为主，如服用抗血小板聚集剂。同时可应用脑保护剂 |
按不同时间分期来确定治疗方针：
卒中分类 |
定义 |
治疗方针 |
超早期 |
指发病6小时之内,此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期 |
溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等 |
早期 |
指发病后6-72小时，此时半暗带已消失 |
此期溶栓治疗已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时使用。 |
急性期后期 |
指发病后72小时到1周，仍然处于急性期，但病期相对延长 |
此期主要控制感染和其他并发症。治疗以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。 |
恢复期 |
指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复 |
治疗以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。 |
急性期治疗：
（一）一般治疗
1.维持呼吸功能
2.调整血压
超过220/120mmHg使用降压药
维持在180/100mmHg左右
3.控制血糖
血糖水平控制在6～9mmol/L
4.防治并发症
肺感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等
5.营养支持
6.溶栓时间窗：
静脉溶栓时间应在缺血发生后3～6h之内
国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。ECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）；ATLANTIS试验、NINDS（美国国立神经病与卒中研究院）试验。
中国有一项关于尿激酶（UK）的临床试验（“九五”公关课题）。
（二）溶栓治疗
美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。基于上述研究，美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA，0.9mg/kg，发病＜3h。
1.目的：
（1）尽早恢复脑血流；
（2）改善半暗区的血液供应；
（3）缩小梗塞面积；
（4）挽救未死亡的脑组织及其功能。
2.溶栓时间窗：
3.溶栓适应症
（1）急性缺血性卒中，无明显意识障碍
（2）NIHSS≤24分
（3）发病3小时以内，CT未显示低密度病灶，已排除脑出血
（4）血压低于180/110mmHg
（5）年龄18岁以上
（6）知情同意
4.溶栓禁忌症
（1）TIA或症状轻微的卒中
（2）CT发现发现出血、脑水肿等
（3）两次降压治疗后Bp仍高于185/110 mmHg
（4）14日内大手术或创伤，7日内动脉穿刺，有活动性出血史
（5）正在应用抗凝剂或前48小时曾用肝素
（6）有血液疾病史
5.溶栓并发症
（1）出血
（2）再灌注损伤和脑水肿
（3）再闭塞
（三）抗血小板治疗
（四）抗凝治疗
适应症：
1.进展性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓形成；
2.频繁发作的椎-基底动脉系统TIA；
3.溶栓后短期应用防止再闭塞；
常用药物：低分子肝素、华法令；
监测：凝血酶原时间、凝血时间等。
（五）降纤治疗
通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成；
常用药物：巴曲酶，蚓激酶等。
（六）脱水降颅压治疗
大面积脑梗死发病后48h～5d为脑水肿高峰期；
常用药物：甘露醇，速尿，甘油盐水，β-七叶皂甙，白蛋白；
副作用：肾损害、水电解质紊乱等。
（七）脑保护剂治疗
钙离子拮抗剂
胞二磷胆碱
谷氨酸拮抗剂
新型自由基清除剂
（八）中医中药治疗
活血化淤
开窍醒脑
恢复期治疗：
康复治疗：宜早期，系统、规范、个体化；
药物治疗：
（1）抗血小板聚集剂预防复发；
（2）控制高危因素；
（3）脑保护剂。
预后：
病死率约10%，致残率50%以上；
存活患者中40%以上复发，复发次数越多，致残率越高，最终成为血管性痴呆。