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理论要点之神经病学:神经病概论脑神经

学习脑神经要点:

1.性质,成分

2.所连核团

3.连脑部位

4.出入颅部位

5.主干行程

6.主要分支成分、分布

7.所连神经节性质、位置

第I对脑神经

第Ⅱ对脑神经

1.解剖生理

视网膜→视神经→视交叉(鼻侧纤维交叉,颞侧纤维不交叉)→视束→外侧膝状体→内囊后肢后部→形成视辐射→视中枢皮质。光反射径路不经过外侧膝状体,由视束→上丘臂→中脑上丘,与两侧动眼神经核联系。

2.临床表现

(1)视力障碍及视野缺损:视觉通路不同部位损害所产生的视力障碍及视野缺损不同。

①视神经:单眼全盲,如视神经炎。

②视交叉:多引起双眼颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤的压迫。

③视束:两眼对侧视野同向偏盲,光反射消失。

④视辐射:下部受损,双眼对侧视野同向上1/4象限盲,如颞叶病变;上部受损,双眼对侧视野的同向下1/4象限盲,如顶叶病变;视辐射完全受损时,两眼对侧视野同向偏盲,如枕叶病变。

⑤视中枢皮质:对侧偏盲,偏盲侧光反射存在,视野的中心部保存,即黄斑回避。

(2)视乳头异常

①视盘水肿:常见于各种病因所致的颅压增高。眼底检查可见视乳头充血、边缘模糊、生理凹陷消失、静脉淤血。视神经乳头炎也可引起视盘水肿,但视力障碍出现早而明显,且仅限于一侧。

②视神经萎缩:视神经病变引起原发性萎缩,视乳头苍白,但边缘清楚,筛板清楚;视盘水肿、视神经乳头炎引起继发性萎缩,视乳头苍白,但境界不分明,不能窥见筛板。

第Ⅲ对脑神经

1.解剖生理

起自中脑上丘平面的动眼神经核,其纤维向腹侧走行,由中脑脚间窝穿出,在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过,与后交通动脉平行(故颅底动脉瘤常有动眼神经损伤),从眶上裂进入眶内,分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌,司眼球活动。动眼神经核上端的埃-魏核发出的副交感纤维终止于眶内睫状神经节,节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌,分别司瞳孔缩小和晶体变厚而视近物。

2.临床表现

1)眼肌麻痹:可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。

①周围性眼肌麻痹:上睑下垂,有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失,眼球不能向上、向内运动,向下运动亦受到很大限制。

②核性眼肌麻痹:选择性损害个别眼肌功能,如内直肌、上直肌,而其他动眼神经支配的肌肉不受影响,多伴有邻近神经组织损害,常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。

③核间性眼肌麻痹:临床多见的是一侧眼球外展正常,而另侧眼球不能同时内收,但两眼内聚运动正常。此因病变波及内侧纵束(如多发性硬化),眼球水平性同向运动障碍引起。

④核上性眼肌麻痹:破坏性病灶时产生两眼同向活动障碍,即凝视病灶同侧,其特点为无复视;双眼同时受累;麻痹眼肌的反射性运动保存。

2)复视:当某个眼外肌麻痹时,眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限,注视时出现复视,处于外围的映像是假象。

(3)瞳孔大小及瞳孔反射改变

①瞳孔散大(大于5mm):见于动眼神经麻痹、沟回疝。双侧视神经完全损害而失明时,因光线刺激缺如,瞳孔亦散大。

②瞳孔缩小:一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征,还常伴有眼球内陷(眼眶肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)及同侧面部出汗减少。两侧瞳孔呈针尖样缩小,可见于脑桥出血。

③瞳孔对光反射:其传导径路为:视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。

第IV对脑神经

第Ⅴ对脑神经

1.解剖生理

(1)感觉:头面部不同部位的皮肤、粘膜→眼支(海绵窦、眶上裂),上颌支(圆孔),下颌支(卵圆孔)触、痛、温度觉纤维→三叉神经半月节→脑桥→感觉主核(触觉纤维)、三叉神经脊束核(痛、温度觉纤维)→交叉至对侧形成三叉丘系→丘脑腹后内,侧核→内囊后肢→终止于大脑皮质中央后回感觉中枢的下1/3部。

(2)运动:脑桥的三叉神经运动核发出纤维→穿出脑桥→三叉神经→卵圆孔穿出颅腔→融合于下颌支内,支配咀嚼肌(咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌)、鼓膜张肌等。运动核接受双侧皮质延髓束支配。

2.临床表现

眼支受损时表现为眼裂以上感觉障碍,角膜反射消失;上颌支受损时表现为眼裂与口角之间面颊部感觉障碍;下颌支受损时表现为口角以下下颌处感觉减退,并有咀嚼肌瘫痪,张口时下颌向病侧偏斜。核性损害可只影响感觉或运动,按感觉主核或脊束核的不同,可产生触觉或痛温觉障碍,可呈现分离性感觉障碍;脊束核损害呈现面部洋葱皮样疼温觉障碍,脑桥部损害感觉障碍位于口鼻周围,而延髓下端损害时感觉减退位于面部外周,不同于周围支损伤的条带样分布。丘脑、内囊及皮层病变产生对侧面部感觉障碍。

第Ⅵ对脑神经

1.解剖生理

展神经核在脑桥,纤维在脑干内向前穿出脑干,经过颞骨岩尖和海绵窦外侧壁,从眶上裂入眶内支配外直肌。在颅底行程较长,颅内高压时易受损。

2.临床表现

主要引起眼球不能向外侧注视,而呈内斜视位,同时有复视。

第Ⅶ对脑神经

1.解剖生理

(1)运动:面神经核在桥脑,纤维穿出脑干后在听神经上方(桥小脑角处)进入内耳孔后,又横过膝状神经节,出茎乳孔。支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的所有面部表情肌及镫骨肌等。面神经核上部接受双侧皮质延髓束支配(核上部支配额肌、皱眉肌、眼轮匝肌),核下部仅受对侧皮质延髓束支配。所以核上性(锥体束)病变仅影响对侧下半部面肌(颊肌、口轮匝肌)。

(2)感觉:味觉纤维起于面神经管内膝状神经节的神经元,在面神经管内,离开面神经向前方走,形成鼓索,参加到舌神经中,终止于舌前2/3的味蕾。面神经尚有副交感纤维支配舌下腺、颌下腺和泪腺的分泌。

2.临床表现

1)刺激症状:面肌抽动。

(2)破坏症状

①一侧周围性面瘫:表现为患侧额皱纹变浅或消失、眼裂变大、不能皱额、闭眼,鼻唇沟变浅、口角下垂、示齿时口角偏向健侧,不能露齿提唇、鼓颊,常伴有味觉缺失(鼓索支损害)和听觉过敏(镫骨肌支损害)。

②核性:与周围性相同,但常伴脑干病损的其他症状,如交叉性瘫痪等。

③核上性(中枢性面瘫):仅病灶对侧下半部表情肌瘫痪(鼻唇沟变浅、口角下垂、不能鼓颊),而上面部表情肌(皱额、闭眼)正常。

第Ⅹ, XI对脑神经

1.解剖生理

①舌咽神经:支配舌后1/3味觉、咽喉部感觉,并与呼吸、脉搏、血压调节有关;参与茎突咽肌的运动;支配腮腺分泌。

②迷走神经:躯体感觉纤维分布于外耳道及耳廓凹面的一部分皮肤(耳支),终止于三叉神经脊束核;内脏感觉纤维分布于胸腹腔内诸内脏,终止于孤束核;运动纤维分布于软腭、咽及喉部诸肌;起自迷走神经背核的纤维分布于胸腹腔内诸脏器,支配其副交感功能。舌咽神经和迷走神经彼此邻近,二者感觉的中枢支皆止于延髓的孤束核,运动支都起自疑核,往往同时受损,临床上也同时检查。

2.临床表现

病损时出现声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咽部感觉丧失、咽反射消失。一侧周围性病损时,病侧提腭活动受限,腭垂偏向健侧。一侧皮质延髓束损害不引起舌咽及迷走神经麻痹症状。双侧皮质延髓束损害可引起咽喉部肌肉麻痹,称假性球麻痹,此时咽反射存在,可伴有强苦、强笑、下颌反射亢进等。

第Ⅻ对脑神经

1.解剖生理

神经根发源于延髓背侧部近中线的舌下神经核→延髓锥体外侧的前外侧沟穿出→舌下神经管→脑外→支配舌肌。舌向外伸出主要是颏舌肌的作用,舌向内缩回主要是舌骨舌肌的作用。舌下神经只接受对侧皮质延髓束支配。

2.临床表现

一侧舌下神经麻痹时,伸舌偏向患侧,舌肌明显萎缩,常可见舌肌纤颤;两侧麻痹时伸舌受限或不能;中枢性舌下神经麻痹时,伸舌偏向病灶对侧,无舌肌萎缩和纤颤。

  


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