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理论要点之内科学:类风湿关节炎

类风湿关节炎(RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。

一、 病因

(1)感染因子:尚无被证实有导致本病的直接感染因子,但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。

(2)遗传倾向:HLA-DR,DQ以及以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因被证明与RA的发病、发展有很大关系,总的说RA是一个多基因的疾病。

二、发病机制

当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬,经消化、浓缩后与其细胞膜的Ⅱ类主要组织兼容性复合物(MHC-Ⅱ)分子结合成复合物,若此复合物被其T细胞的受体所识别,则该T辅助淋巴细胞被活化,通过其所分泌的细胞因子、生长因子及各种介质,不仅使B细胞激活分化为浆细胞,分泌大量免疫球蛋白,其中有类风湿因子和其它抗体,同时也使关节出现炎症反应和破坏。

RA滑膜出现不正常凋亡过程,过量的FAS分子或FAS分子和FAS配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡,使RA滑膜炎免疫反应得以持续。

三、临床表现

1)关节表现

(1)晨僵:病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间(至少1小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉。

(2)痛与压痛:关节痛往往是最早的症状,最常出现部位为腕、掌指关节、近端指间关节,其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性,但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。

(3)关节肿:受累的关节均可肿,常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节,亦多呈对称性。

(4)关节畸形:多见于较晚期患者,出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。

(5)特殊关节:

①颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限。有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。

②肩、髋关节:最常见的症状是局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。

③颞颌关节:早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重,严重者有张口受限。

(6)关节功能障碍:关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为4级:

①Ⅰ级:能照常进行日常生活和各项工作;

②Ⅱ级:可进行一般的日常生活和某种职业工作,但参与其它项目活动受限;

③Ⅲ级:可进行一般的日常生活,但参与某种职业工作或其它项目活动受限;

④Ⅳ级:日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

2)关节外表现

(1)类风湿结节:是本病较特异的皮肤表现,多位于关节隆突部及受压部位皮下,其大小不一,结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。

(2)类风湿血管炎:可出现在患者的任一系统。

3)肺

(1)肺间质病变:早期诊断赖于高分辨CT,部分患者出现气短和肺功能不全,少数出现慢性纤维性肺泡炎。

(2)结节样改变:肺内出现单个或多个结节,为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化,咳出后形成空洞。

(3)胸膜炎:为单侧或双侧性的少量胸水,偶为大量胸水。胸水呈渗出性,糖含量很低。

4)心包炎:是最常见心脏受累的表现。

5)胃肠道:患者可有上腹不适、胃痛、恶心、食欲不振、但均与服用抗风湿药物(非甾体抗炎药)有关。

6)肾:本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害。

7)神经系统

(1)脊髓受压:都由颈椎骨突关节的类风湿病变而引起。

(2)周围神经因滑膜炎而受压,多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。

8)血液系统: 本病出现小细胞低色素性贫血,有的甚至有贫血和血小板减少。

9)干燥综合征:口干、眼干的症状多不明显。

四、实验室和其他检查

1.血象:有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。

2.红细胞沉降率(简称血沉)是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。本身无特异性。

3.C反应蛋白:是炎症过程中出现的急性期蛋白之一,它的增高说明本病的活动性。

4.自身抗体

(1)类风湿因子(RF):是一种自身抗体,可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。在常规临床工作中测得的为IgM型RF,它见于约70%的患者血清,其数量与本病的活动性和严重性呈比例。

(2)抗角蛋白抗体谱:有抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)。上述各抗体的敏感性虽不如RF但对RA的特异性较RF高,达90%以上。

5.免疫复合物和补体:血清中出现各种类型的免疫复合物,血清补体升高。

6.关节滑液:滑液增多,滑液中的白细胞明显增多,其粘度差,含葡萄糖量低。

7.关节X线检查:X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松(Ⅰ期);关节间隙狭窄(Ⅱ期),关节面破坏(Ⅲ期);关节半脱位,纤维性和骨性强直(Ⅳ期)。

8.影像学:包括关节数码X相、CT及MRI,它们对诊断早期RA有帮助。

9.类风湿结节的活检:其典型的病理改变有助于本病的诊断。

五、诊断标准和鉴别诊断

1.诊断标准

美国风湿病学会1987年诊断标准如下:

(1)晨僵持续至少l小时(每天),病程至少6周;

(2)有3个或3个以上的关节肿,至少6周;

(3)腕、掌指、近指关节肿至少6周;

(4)对称性关节肿至少6周;

(5)有皮下结节;

(6)手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);

(7)类风湿因子阳性。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。

2.鉴别诊断

(1)强直性脊柱炎:见于青壮年男性,极少累及手关节,HLA-B27阳性,血清RF阴性。

(2)银屑病关节炎:皮肤银屑病变后若干年,本病累及远端指关节处明显,同时可有骶髂关节炎和脊柱炎,血清RF阴性。

(3)骨性关节炎:50岁以上,以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为主,手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快多不明显。血清RF阴性。

(4)系统性红斑狼疮:蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体,抗双链DNA抗体多阳性。

(5)其它病因的关节炎:风湿热的关节炎,肠道感染后或结核感染后反应性关节炎,均各有其原发病特点。

六、治疗

1.一般性治疗

包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。

2.药物治疗:根据药物性能,治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素等。

(1)非甾体抗炎药:具镇痛消肿作用。是改善关节炎症状的常用药,但不能控制病情,必须与改变病情抗风湿药同服。

(2)改变病情抗风湿药:除能改善RA患者的关节症状外,尚有阻止关节结构的破坏,但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。常用药物有:甲氨蝶呤(MTX),柳氮磺胺吡啶,青霉胺,雷公藤总苷,硫唑嘌呤,环孢素等。

(3)糖皮质激素:适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。

(4)其他治疗:包括口服诱导免疫耐受药,另外一些辅助治疗如血浆置换等只用于一些难治的重症患者。外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术。


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