一、甲状腺功能亢进症
（一）定义
甲状腺功能亢进症简称甲亢，是各种病因导致甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。
（二）分类
1.甲状腺性甲亢
（1）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：最常见
（2）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）
（3）甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）
（4）其它
2.垂体性甲亢
3.卵巢甲状腺肿伴甲亢
4.异源性TSH综合征
5.仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者
二、Graves病
毒性弥漫性甲状腺肿
（一）概述
1.一种器官特异性自身免疫病
2.是甲状腺功能亢进症的最常见病因
3.临床表现：
（1）代谢亢进及多系统兴奋性增高
（2）弥漫性甲状腺肿大
（3）眼征
（4）其他症状
（二）临床表现
1.代谢亢进和多系统兴奋性增高：是由甲状腺激素的直接毒性作用及机体对儿茶酚胺的敏感性增高所致（交感兴奋）
2.主要表现：
（1）高代谢综合征：怕热
（2）精神、神经系统：易激惹
（3）消化系统：食欲亢进、排便次数↑
（4）心血管系统：心动过速、心音增强、脉压增大、心律失常
（5）造血系统：粒细胞减少
（6）生殖系统：月经稀少、闭经
（7）肌肉骨骼系统：甲状腺毒症性肌病、骨质疏松
三、甲状腺肿大
（一）临床表现
弥漫性、对称性肿大
质软、无压痛
可有震颤及血管杂音，尤其在上下极
（二）临床表现——眼征
1.良性突眼：
轻度突眼＜18mm
Stellwag
上睑挛缩、眼裂增宽
Von Graefe
Joffroy
Mobius
2.恶性突眼：球后软组织有水肿和浸润，突眼度一般在19mm以上。临床有明显眼部症状。
（三）特殊临床表现
1.甲亢性心脏病
（1）定义：甲亢引起心衰、心脏扩大、心率失常（房颤、房扑、严重的传导阻滞）时即为甲亢心。多累及右心。
（2）诊断要点：
1）甲亢病史
2）心脏表现
3）除外其它心脏病
4）回顾性诊断
2.周期性麻痹
（1）青年男性
（2）血K+降低
（3）发作性近端肌无力或软瘫
（4）发作诱因：进食、运动、寒冷、激动
（5）经补钾（静脉）治疗后好转
3.重症肌无力
4.淡漠性甲亢：
（1）多见于老年人，起病隐袭
（2）症状不典型，眼征和甲状腺肿不明显
（3）以心血管或消化等某一系统的表现为主
（4）易被忽略或误诊
5.胫前粘液性水肿
（1）也属自身免疫性疾病，在GD中约占5%
（2）常与侵润性突眼同时或先后发生
（3）有时可不伴甲亢而单独存在
胫前粘液性水肿、周期性麻痹、重症肌无力、Graves眼病（浸润性突眼、恶性突眼）——均为自身免疫性疾病
（四）实验室检查
1.血清甲状腺激素的测定
（1）TT3、TT4：最基本的指标
（2）FT3、FT4：活性部分，敏感性高
2.TSH放射免疫测定分析
（1）灵敏度最高
（2）其变化先于T3和T4的变化
（3）诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标
（4）鉴别垂体性和原发性甲亢：
1）垂体性——FT3↑、FT4↑、TSH↑
2）原发性——FT3↑、FT4↑、TSH↓
3.抗体
（1）TSAb（甲状腺刺激性抗体）
确诊GD
停药的指标
（2）甲状腺自身抗体（TPOAb和TgAb）
高度提示桥本甲状腺炎
（五）影像学检查
1.甲状腺摄131I率：
正常值：3小时为5%～25%，24小时为20%～45%，高峰在24小时出现。
意义：鉴别甲亢病因
甲亢：摄取量增加，高峰前移。
亚急性甲状腺炎：减低
2.甲状腺放射性核素扫描
——甲状腺结节和肿瘤的鉴别诊断
GD：均匀性的分布增强
结甲：分布不均，增强和减弱区呈灶状分布
高功能腺瘤：肿瘤区增强，其余区域分布稀疏
（六）甲亢的治疗[重点]
抗甲状腺药物治疗、131I治疗、手术治疗
1.抗甲状腺药物治疗
（1）常用药物：
硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶
咪唑类：甲巯咪唑、卡比马唑
（2）适应症
病情轻，甲状腺较小者
青少年
孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者
甲状腺术前准备
甲状腺次全切后复发而不宜用131I治疗者
放射碘治疗前后的辅助治疗
（3）副作用及其处理：
1）药疹：重则立即停药
2）粒细胞减少：
WBC＞3000，暂不停药，监测血象变化
WBC＜3000或中性粒细胞＜1500：停药。
升WBC药：强的松等
粒细胞缺乏：最严重，停药抢救。
3）肝功能损害：
原因：药物引起或甲亢本身引起。
处理：保肝治疗，过高应停药
（4）停药：
1）指征：
治疗18个月以上
临床指征完全缓解
甲状腺功能（包括TSH）完全正常
TsAb转阴
T3抑制试验正常
（5）其它药物
1）复方碘溶液
适应症：仅用于术前准备和甲亢危象处理。
用药时间：2周
2）β受体阻滞剂：心得安等
适应症：控制临床症状，术前准备和甲亢危象处理
禁忌症：哮喘、妊娠
2.放射性131I治疗
（1）适应症
25岁以上
中度甲亢患者
抗甲状腺药物系统治疗无效、或不适用药物治疗者
不宜手术者
术后复发者
（2）禁忌症
妊娠、哺乳
年龄在25岁以下
严重脏器功能衰竭或活动性肺结核者
白细胞减少或粒细胞缺乏者
浸润性突眼
甲状腺危象
（3）并发症：
放射性甲状腺炎
甲状腺功能低下
突眼加重
3.手术治疗——甲状腺次全切
（1）适应症
中、重度甲亢，内科系统治疗无效或不能坚持
停药后复发
甲状腺巨大，有压迫症状者
胸骨后甲状腺肿伴甲亢
结甲伴甲亢
（2）禁忌症
A.浸润性突眼
B.脏器疾患，不能耐受手术者
C.妊娠早期（＜3个月）和晚期（＞6个月）
（3）术前准备
A.抗甲状腺药物控制症状，心得安
B.术前2周用复方碘，每次3～5滴，tid
（七）甲状腺危象
甲亢恶化时的严重临床表现，病死率高
1.临床表现及诊断：
2.T＞39℃，P＞160次，
大汗淋漓，极度烦躁、大便次数明显增多
T3、T4可升高，但未必高于一般病人
3.诱因：外科手术、感染、精神因素、停用抗甲状腺药、放射碘治疗后，也可无诱因
4.甲状腺危象的治疗
PTU
复方碘
心得安
糖皮质激素
治疗诱因
对症处理
支持治疗
5.甲亢合并妊娠的治疗
（1）治疗方案
妊娠早、晚期PTU治疗，中期手术，术后补充甲状腺素
整个妊娠期抗甲状腺药物治疗
（2）药物治疗的原则：
用量要小，FT3和FT4维持在正常上限水平
抗甲状腺药物可从乳汁分泌，故不宜哺乳
禁用心得安
一、甲状腺功能减退症
（一）概念
1.甲状腺机能减退症（甲减）：是由多种原因引起的甲状腺激素降低或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，表现为粘液性水肿。
2.亚临床甲减：
没有临床症状
T4正常、T3正常、TSH升高
（二）甲减病因分类
1.原发性甲减：
（1）获得性
1）甲状腺破坏
①桥本甲状腺炎：最常见
②甲状腺手术后
③131I治疗后
2）甲状腺激素合成障碍
（2）先天性缺陷：先天性甲状腺不发育
2.继发性甲减：垂体病变
（三）甲减的临床表现
1.低代谢症状：乏力、嗜睡、怕冷、记忆力不集中
2.粘液性水肿面容：淡漠、面颊及眼睑浮肿、面色苍白、语言缓慢、声音低哑、眉毛脱落
3.皮肤苍白或姜黄色、皮肤干燥指甲生长慢、厚脆：胡萝卜素增多
4.精神神经系统：反应迟钝、嗜睡、抑郁
（四）实验室检查
1.甲状腺功能检查：TSH最敏感
2.甲状腺抗体：TG、TPO抗体。
3.摄131I率降低。
4.血脂升高。
（五）甲减的治疗
替代原则：
（1）终生替代治疗
（2）小剂量开始
（3）TSH为最佳指标，2～3月恢复正常
（六）甲减伴妊娠
1.甲减对妊娠的影响：
流产率高
可能影响后代的甲状腺的发育
可能对胎儿和儿童神经－心理－智力发育造成不良后果
2.治疗原则：
应立即全剂量激素替代
妊娠期间尽早（前三个月）调整剂量
分娩后，剂量应渐减至孕前水平
二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎或桥本病，CLT）
（一）CLT的诊断和鉴别诊断
1.诊断依据
甲状腺肿大，质韧，可有结节
血TGAb和/或TPOAb明显升高
病理：活检（B超下穿刺或针吸）
（二）CLT的治疗
甲功正常时无特殊治疗
如有甲减，TH替代治疗
桥本甲亢可考虑使用抗甲状腺药物治疗
三、亚急性甲状腺炎
（一）亚急性甲状腺炎
肉牙肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎
女性多于男性
见于任何年龄，20－40岁最多见
病理：滤泡破坏、粒细胞浸润、肉牙肿形成
（二）亚甲炎临床特点
病因：病毒感染引起的变态反应
临床特征：起病较急，起病前常有上感或腹泻史
症状：
（1）甲状腺部位的疼痛，可放射
（2）甲状腺毒症
（3）可伴发热等
体征：甲状腺肿大、质地硬，压痛，可有结节
（三）辅助检查：
（1）血清TH水平升高
（2）甲状腺摄131I率降低
（3）WBC升高，ESR增快
（四）亚甲炎的诊断和治疗
1.诊断：
全身症状
甲状腺肿大和疼痛
血甲状腺激素升高，131I摄取率降低－分离现象
2.治疗
轻度：不需治疗
中度：非甾体抗炎药
重度：强的松
3.预后：自限性疾病