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理论要点之内科学:白血病

 

一、急性白血病

急性白血病是一组造血系统恶性疾病,其主要表现为骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润各种器官组织,使正常造血受抑制。

(一)FAB分类

1976年法美英三国(FAB)协作组制订了急性白血病分型诊断标准。根据主要受累的细胞系列将急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病(简称急淋)和急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋)二类,这二类又可分为许多亚型。

  

1.急性非淋巴细胞白血病按照FAB分类为以下亚型:

①急性粒细胞白血病(简称急粒)未分化型(M1);

②急性粒细胞白血病部分分化型(M2);

③急性早幼粒细胞白血病(M3);

④急性粒-单核细胞白血病(简称急粒单)(M4);

⑤急性单核细胞白血病(简称急单)(M5);

⑥红白血病(M6);

⑦急性巨核细胞白血病(M7)。

2.急性淋巴细胞白血病 可按白血病细胞形态分为3个亚型:L1型、L2型和L3型。

(二)病因

辐射;化学因素:苯、化疗药物、乙双吗啉;病毒:人类T淋巴细胞白血病/淋巴瘤病毒;遗传。

(三)临床表现

正常造血抑制:贫血、出血、感染。

白血病细胞恶性增殖,器官和组织浸润:①淋巴结和肝脾肿大;②骨痛;③眼部浸润粒细胞肉瘤或绿色瘤;④牙龈和皮肤浸润;⑤中枢神经系统白血病;⑥睾丸浸润。

(四)实验室检查:

1.血象 贫血;血小板减少;白细胞计数可减少,亦可增高。

白细胞增多时血片分类可见正常的白细胞减少,而可见形态为原始幼稚的白血病细胞,甚至可达90%以上,白细胞数超过100×109/L,称高白细胞性白血病。

2.骨髓象 骨髓象为显著增生或极度增生,白血病性原始和(早)幼细胞至少在30%以上,细胞都停滞在原始和(早)幼细胞阶段,正常幼红细胞和巨核细胞显著减少。

根据白血病原始细胞形态异常,做出FAB诊断。

Auer小体可见于急非淋白血病细胞浆内,但不见于急淋白血病。

3.细胞化学染色在分型中的意义 由于白血病细胞形态不典型,鉴别各类白血病,需要借助于细胞化学染色。最有价值的是过氧化物酶(POX)和非特异性酯酶(NSE)染色,糖原染色(PAS)。

       染色体异常       基因异常

M2  t(8;21)(q22;q22)    AML1-ETO

M3  t(15;17)(q22;q21)    PML-RARa

(五)治疗原则 主要采用联合化疗。

化疗策略是尽早尽快减少白血病细胞,使机体恢复正常造血,达到完全缓解,称诱导缓解治疗。

完全缓解:白血病的症状和体征消失,血象Hb≥100g/L,PLT≥100×109/L,N≥1.5×109/L,血片中找不到白血病细胞,骨髓象基本正常,骨髓中原始和(早)幼细胞<5%。

达到完全缓解后,患者体内仍残留相当数量白血病细胞,因此缓解开始后仍需采用反复巩固和强化化疗。

(六)常规化疗方案

急淋:VP;VDP;VDLP方案(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶加泼尼松)等。

急非淋白血病:DA方案(柔红霉素+阿糖胞苷);HA方案(三尖杉酯碱+阿糖胞苷)。

化疗药物难以通过血脑屏障,尚需鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)预防或治疗中枢神经系统白血病。

化疗药物难以通过血睾屏障,需放疗治疗睾丸浸润。

支持疗法:成分输血;抗菌素;促进造血恢复:G-CSF;维持营养;防治尿酸性肾病:补液利尿,别嘌呤醇。

急性早幼粒细胞白血病M3

急性早幼粒细胞白血病M3的特点:有特异性染色体异常t(15;17)和特异性异常基因(q22;q21)PML-RARa。发病时和诱导缓解期容易发生DIC。全反式维甲酸和砷剂是有效的诱导缓解和维持治疗方法,与常规化疗DA方案等联合治疗后,长期生存率明显高于其他类型白血病。

异基因造血干细胞移植指征:因常规化疗后仍有相当大一部分患者复发,因此需要造血干细胞移植。移植适应症:成人急淋、高危型儿童急淋、除急性早幼粒细胞白血病以外的急非淋,第一次完全缓解期内,有HLA配型相合的供髓者,患者年龄控制在50岁以下。

1.患者男性21岁,主诉发烧,鼻衄十天,体检,胸骨下1/3压痛,骨髓检查:原始细胞95%,过氧化物酶染色(POX)阳性,染色体检查未见异常核型,选哪种治疗方案最佳?

A.VP

B.COP

C.HOAP

D.DA

E.VMP

正确答案:D

2.女性18岁,发热半月,皮肤粘膜出血1周,查血红蛋白60g/L,骨髓检查,原始粒细胞50%,其引起贫血的主要原因是:

A.造血原料不足

B.出血

C.红细胞寿命缩短

D.造血功能抑制

E.无效红细胞生成

正确答案:D

3.患者18岁,发热,鼻衄一周入院。体检:胸骨体中下段压痛,脾肋下2cm。血液检查:血红蛋白80g/L,血小板50×109/L,白细胞20×109/L。骨髓检查: 原始细胞占80%,细胞化学染色:苏丹黑(SB)阳性,过氧化物酶(POX),阳性,非特异性酯酶(NSE)阳性,氟化钠抑制试验(NaF)被抑制。应考虑的诊断是:

A.急性淋巴细胞白血病(L1)

B.急性粒细胞白血病(M2)

C.急性早幼粒细胞白血病(M3)

D.急性单核细胞白血病(M4)

E.急性红白血病(M6)

正确答案:D

4.急性早幼粒细胞白血病(M3)的染色体异常为

A.t(8;21)(q22;q22)

B.t(15;17)(q22;q21)

C.t(8;14)(q24;q32)

D.t(9;22)(q34;q32)

E.t(4;11)(q22;q23)

正确答案:B

5.急性早幼粒细胞白血病(M3)首选下列哪种药物治疗?

A.羟基脲

B.格列卫

C.反式维甲酸

D.干扰素

E.瘤可宁

正确答案:C

6.32岁,男性,乏力,高热,鼻衄五天来急诊。血常规:Hb60g/L,WBC25×109/L,幼稚细胞占0.35,血小板30×109/L,骨髓中原始细胞占0.90以上,可见Auer小体,最可能的诊断是

A.急性白血病

B.急性再障

C.急性特发性血小板减少性紫癜

D.伊文思综合症

E.恶性淋巴瘤

正确答案:A

7.哪种治疗方案最佳?

A.VP

B.DA

C.VMP

D.COP

E.COAP

正确答案:B

8.男性14岁,发热,咽痛伴齿龈出血一周来急诊。体检:浅表淋巴结肿大,肝肋下1cm,脾肋下3cm,胸骨压痛(+),Hb80g/L,WBC18.2×109/L,血小板54×109/L,骨髓增生活跃,原始细胞占60%,糖原染色阳性粗颗粒,血清和尿溶菌酶减低。

患者的诊断是:

A.急性单核细胞白血病

B.急性红白血病

C.急性早幼粒细胞白血病

D.急性淋巴细胞白血病

E.急性粒细胞白血病

正确答案:D

9.男性31岁,因发热,齿龈与鼻腔出血,黑便一周入院,皮肤粘膜弥漫瘀点和大片瘀斑,Hb70g/L,WBC1.0×109/L,幼稚细胞50%,血小板24×109/L,骨髓增生明显活跃,异型幼稚细胞80%,并可见成堆棒状小体,过氧化酶染色阳性,基因检查发现AML1-ETO阳性。

患者的诊断是:

A.急性单核细胞白血病

B.急性红白血病

C.急性早幼粒细胞白血病

D.急性淋巴细胞白血病

E.急性粒细胞白血病M2

正确答案:E

二、慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病造血干细胞恶性克隆性疾病。表现为持续性进行性外周WBC升高,分类中有不同分化阶段的粒细胞,以中性粒细胞为主,脾大为主要体征。90%以上的患者在受累细胞系中可找到Ph1染色体和BCR/ABL融合基因。

(一)临床表现

慢性期:脾大,WBC升高

     

(二)实验室检查:

1.血象:WBC明显升高

分类:慢性期:中晚幼粒细胞为主,原始和早幼粒细胞<5%;

加速期:原始粒细胞≥10%或原始粒细胞+早幼粒细胞≥20%;

急变期:原始粒细胞+早幼粒细胞≥30%。

2.外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性下降。

3.骨髓象:增生明显或极度活跃。

慢性期:原始和早幼粒细胞<5%;

加速期:原始粒细胞+早幼粒细胞≥20%;

急变期:原始粒细胞+早幼粒细胞≥30%。

4.染色体异常:Ph1染色体,t(9;21)(q34;q11)。

5.基因:BCR/ABL基因。

     

(三)治疗

甲磺酸伊马替尼(格列卫):显著延长生存期;

异基因造血干细胞移植:可能彻底治愈;

α-干扰素;

羟基脲,阿糖胞苷,马利兰。

三、骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征(MDS)是一种造血干细胞克隆性疾病,并以外周血细胞减少,骨髓出现病态造血为特点。这些表现可渐进发展,导致细胞减少加剧,部分病例可转化为急性白血病。男女均可发病,男性多于女性,大多发生于中老年,但最近诊断的儿童病例有所增加。

(一)分型

FAB组根据血象和骨髓象改变将MDS分为5个类型:即难治性贫血(RA)、伴有环形铁粒幼细胞的难治性贫血(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB-T)、慢性粒单核细胞白血病(CMML)。

(二)实验室和辅助检查

1.血象 全细胞减少,或任一,二系细胞减少,可有巨大红细胞,巨大血小板,有核红细胞等病态造血表现。

2.骨髓象 有三系或二系,或任一系血细胞的病态造血,或是淋巴样小巨核细胞。

1.农民,女性50岁,家中生活困难。3年前已确诊为慢性粒细胞白血病,间断地服羟基脲治疗。近半月来不规则发热,全身关节痛,乏力进行性加重。体检见皮肤出血点,胸骨压痛,肝肋下4cm,脾下界抵盆腔。血片分类:原始粒细胞0.6,早幼粒细胞0.08。对该病人采取哪种处理方式为妥?

A.向家属说清病情及预后,量力而治

B.大剂量化疗

C.动员其家属倾全力筹钱进行造血干细胞移植治疗

D.常规剂量化疗

E.拒绝治疗

正确答案:A

2.男性,35岁。皮肤苍白,乏力,多汗3个月,脾大平脐。骨髓象:原粒细胞0.06,早幼粒细胞0.15,嗜酸及嗜碱性粒细胞增多。碱性磷酸酶积分(NAP)阴性。该患进行染色体检查最可能的染色体异常是:

A.t(15;17)

B.t(8;14)

C.t(9;22)(q34;q11)

D.t(8;21)(q22;q22)

E.16号染色体结构异常

正确答案:C

3.慢粒患者,下列哪一项临床表现或实验室检查可确定慢性粒细胞白血病加速期:

A.发热38℃,盗汗

B.WBC>50×109/L

C.脾大

D.外周血出现嗜酸细胞增多

E.血或骨髓原始细胞>10%

正确答案:E

4.关于中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)临床意义哪项说法是错误的?

A.慢粒时NAP活性降低,

B.化脓性感染时NAP活性增强

C.急性白血病NAP活性降低

D.而类白血病反应时则增强

E.再生障碍性贫血病人NAP活性不减低

正确答案:C

5.关于t(9;22)(q34;q11)的描述,哪项是错误的?

A.为慢粒的特征性染色体,可见于粒细胞,红细胞,单核及巨核细胞

B.一些急性淋巴细胞白血病患者也可出现这样的染色体改变

C.α-干扰素治疗可使慢粒患者这种细胞遗传学异常减少

D.慢粒急变患者中,可能会出现这种染色体改变以外的新的细胞遗传学改变

E.未检测到t(9;22)(q34;q11)则可排除慢粒

正确答案:E


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