第一节 急性肾衰竭
一、概念
是由各种病因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。其临床主要表现为氮质废物（血肌酐和尿素氮升高）潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml/d），也可无少尿表现。
二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断
（一）病因
肾缺血或肾毒性物质（包括药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解）造成肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列改变。
（二）临床表现
1.起始期：主要为原发性疾病的临床表现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤，急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降，进入维持期。
2.维持期（少尿期）：典型者约为1～2周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿（＜400ml/d，部分尿量＞400ml/d称非少尿型急性肾衰，其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿，随着肾功能减退，临床出现尿毒症的一系列表现：
（1）消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
（2）呼吸系统表现：极易感染，并可因容量负荷过重而出现咳嗽、气短、胸痛等。
（3）循环系统：由于容量负荷过重，可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现；因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留，可表现各种心律失常和心肌病变。
（4）神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。
（5）血液系统：轻度贫血及出血倾向。
（6）感染及诱发多脏器功能衰竭。
（7）水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般表现较轻。
3.恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始出现利尿，尿量增加，可高达3000～5000ml/d或更多，通常持续1～3周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢，常需数月，少数病人可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
（三）鉴别诊断
1.与肾前性少尿鉴别：
（1）补液试验：若患者有血容量不足现象可做补液试验。即试用5%葡萄糖溶液200～250ml并注射呋塞米40～100mg后，如果血运一致恢复正常、尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。反之，则可能为肾实质性急性肾衰。
（2）血浆尿素氮与肌酐比值：正常为10：1～15：1。肾前性少尿时可高达20：1或更高，但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值＜10：1～15：1时则应考虑急性肾小管坏死。
（3）尿液诊断指标检查，详见下表：
肾前性急性肾衰和缺血性肾病尿液诊断指标检查表
诊断指标 |
肾前性 |
缺血性肾病 |
肾比重 |
＞1.018 |
＜1.015 |
尿渗透压 |
＞500 |
＜350 |
尿钠浓度 |
＜20 |
＞20 |
血尿素氮/血肌酐 |
＞20 |
＜20 |
肾衰指数 （尿钠/尿肌酐/血肌酐） |
＜1 |
＞1 |
滤过钠分数 （尿钠/血钠/尿肌酐/血肌酐）×100 |
＜1 |
＞1 |
尿沉渣 |
透明管型 |
棕色颗粒管型 |
2.与肾后性尿路梗阻鉴别：有尿路梗阻的表现，如肾盂积水。
3.与肾后性急性肾衰鉴别：若患者有突发的尿量减少或与无尿交替；肾绞痛或下腹部疼痛；肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现，要高度怀疑尿路梗阻的可能，详细询问病史、进行超声波或X线检查，以排除是否存在尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。
三、治 疗
（一）纠正可逆病因，预防额外损伤
如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同时可酌情应用小剂量多巴胺（0.5～2μg/kg）以扩张血管，增加肾脏血流量；适当使用利尿剂，以增加尿量，促进体内过多液体的排出。
（二）维持水、电解质和酸碱平衡
1.水平衡：控制液体入量，每日补液量＝显性失液＋不显性失液－内生水或前一日尿量＋500ml。发热患者可酌情增加液体入量，以补增加体重为度。
2.纠正高钾血症：当血钾＞6.5mmol/L、心电图出现QRS波增宽等明显变化时应予以紧急处理：
（1）10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射；
（2）11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静点；
（3）50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射；
（4）口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d；
（5）上述措施效果不佳时，应及时给予透析治疗。
（三）纠正代谢性酸中毒
轻者可直接给予碳酸氢钠静脉点滴；严重者需立即开始透析治疗。
（四）补充足够的营养
补充足够的营养是维持机体正常代谢、促进损伤细胞恢复和再生食物前提，一般热量需要35kcal或147kJ/kg·d（主要由糖和脂肪供应），蛋白质限制在0.8/kg·d，不能口服者可给予静脉营养。
（五）积极控制感染
及时抗感染治疗，可根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒或肾毒性低的抗生素，并根据肾小球滤过率调整用药剂量。
（六）纠正心力衰竭
处理方法与一般心力衰竭大致相同，但急性肾功能衰竭对利尿剂反应差、洋地黄制剂效果不好，且易发生洋地黄中毒，因此治疗重点是扩张血管、减轻心脏负荷，最有效的方法是及时透析治疗。
（七）处理好多尿期
本期治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制氮质血症和防止各种并发症。对已实施透析治疗的患者应继续透析，但可逐渐增加蛋白质摄入量、减少透析次数，直至停止透析。
（八）平稳渡过恢复期
本期一般不需要特殊处理，应定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。
第二节 慢性肾衰竭
一、常见病因
任何泌尿系统疾病能破坏肾脏结构和功能者，最后均可导致慢性肾功能衰竭。我国导致慢性肾功能衰竭的主要病因是慢性肾小球肾炎，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、紫癜性肾炎和某些遗传性肾损害（如遗传性肾炎、多囊肾）及痛风、淀粉样变、多发性骨髓瘤肾病、前列腺肥大，神经源性膀胱和尿道狭窄等。在国外以糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎和多囊肾为多见。
二、临床分期
慢性肾功能不全的分期
分期 |
肾小球 |
血肌酐 |
相当于K/DOQI |
临床症状 |
肾储备能力下降期 |
正常的50%～80% |
正常 |
第2期 |
无肾功能不全症状 |
氮质血症期 （肾衰早期） |
正常的25%～50% |
高于正常但＜450μmol/L |
第3期 |
可有轻贫血、多尿和夜尿 |
肾衰竭期 |
正常的10%～25% |
450－707μmol/L |
第4期 |
贫血明显及水电解质失调 |
尿毒症期 （肾衰晚期） |
＜10% |
＞707μmol/L |
第5期 |
肾衰表现和血生化异常明显 |
三、肾功能恶化诱因
（一）水、钠丢失引起的血容量不足；
（二）感染，常见呼吸道、消化道和尿路等与外界相通系统的感染；
（三）急性或慢性心力衰竭和严重心律失常；
（四）尿路梗阻，如尿路结石；
（五）肾毒性药物，如氨基糖苷类和某些造影剂；
（六）严重创伤、感染及大手术等引起的应激状态；
（七）剧烈的血压波动，如血压急剧升高或降低；
（八）高钙血症、高磷血症或转移性钙化症。
四、临床表现
（一）消化系统
最早出现症状常为食欲不振、厌食，继之出现腹胀、吐泻。口中常有尿味，可有舌、口腔粘膜溃疡，消化道可发生炎症甚至出血。
（二）血液系统
由于促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短等原因使贫血表现明显，多为正色素、正细胞性贫血。出血倾向和白细胞功能异常。
（三）心血管系统
高血压非常普遍，并促使心脏扩大，甚至诱发急性左心衰竭。心包炎和血脂异常（高甘油三酯及高胆固醇血症），动脉粥样硬化等进展快，表现为冠心病、脑或肢体血供不良，是尿毒症死亡的主要原因之一。
（四）神经肌肉系统
早期中枢神经系统可表现为头晕、乏力、易激惹、记忆力减退、注意力不集中及失眠等；晚期可出现性格和行为改变、定向及综合分析能力减退、幻觉、抽搐、谵妄甚至昏迷。脑电图基本节律紊乱。周围神经受损主要表现为感觉异常，如下肢远端麻木，有时伴烧灼或痛感，可出现“不安腿”综合征和手套、袜套样分布的感觉缺失，腱反射迟钝或消失等。肌肉主要表现为易疲乏、无力和肌萎缩。少数病人出现为呃逆、肌肉痛性痉挛及抽搐等。
（五）呼吸系统
酸中毒时呼吸深大，并可出现尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。
（六）皮肤
瘙痒，肤色较深且萎黄。可出现尿素霜。
（七）肾性骨营养不良
如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等。早期临床很少有骨痛及行走不便，故骨活检是重要诊断指标。
（八）内分泌失调及代谢失调
垂体、甲状腺和肾上腺功能基本正常，感染时部分病人可发生肾上腺皮质功能不全；血1,25（OH）2D3促红细胞生成素和性激素减少；胰岛素、高血糖素、泌乳素和甲状旁腺素水平升高。
低体温、糖代谢紊乱（易发生空腹血糖正常或升高、糖耐量减退、胰岛素代谢障碍）、脂代谢异常（以甘油三酯升高为主）和高尿酸血症等。
（九）水、电解质和酸碱平衡失调
主要为脱水或水过多（表现为水肿、高血压，甚至肺水肿、脑水肿），失钠或钠过多，高钾血症，代谢性酸中毒（常见死因之一），低血钙、高血磷、高血镁等。
（十）易并发感染
细胞免疫和体液免疫功能均下降，使肺部、尿路、胃肠道及透析管道通路容易发生细菌感染、真菌感染和病毒性肝炎等。
五、非透析治疗，透析指征
（一）非透析治疗
（1）治疗基础疾病和防止肾功能恶化：治疗原发病、纠正可逆因素，使肾功能有不同程度的改善。特别是狼疮性肾炎引起的肾功能衰竭，若肾组织中慢性改变仅为中度，而活动指数高，则通过积极的免疫抑制治疗，有望使肾功能得到改善。此外，若患者在慢性肾功能损害的基础上出现了脱水、电解质紊乱、感染心衰或应用了肾毒性药物，妥善的处理这些不良因素，也可使肾功能有所恢复。
（2）饮食治疗：优质低蛋白饮食（0.6g/kg·d），高热量30kcal/kg·d（125.6kJ/kg），低磷（＜600mg/d＝饮食。
（3）必需氨基酸或α酮酸疗法
（4）控制全身和（或）肾小球内高压：首选转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时要特别注意观察血肌酐和血钾变化，当血肌酐＞350μmol/L则慎用或在密切监测下使用转化酶抑制剂。
（5）其他：酌情使用降脂药物。积极处理水、电解质、酸碱紊乱的治疗，感染，心率和心律紊乱，贫血和出血，肾性骨病、神经精神症状和肌病等并发症。
（二）透析指征
一般血肌酐≥707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。临床应根据设备条件、个体差异、病情程度等综合决定透析的时间和方式（血液透析或腹膜透析）。通常急诊透析的指征为：
（1）有较显著的水钠潴留，如严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象。
（2）较严重的电解质紊乱，如血钾≥6.5mmol/L。
（3）严重的代谢性酸中毒（CO2CP≤13mmol/L）。
（4）有明显的神经精神系统症状。
例题：
2000-2-53.慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol／L时，最佳的治疗措施是
A.限制钾盐的摄入
B.口服降钾树脂
C.静推10%葡萄糖酸钙
D.静注碳酸氢钠
E.血液透析或腹膜透析
答案E
2001-2-47.对控制慢性肾脏病变肾功能进行性减退无明确作用的措施是
A.限制蛋白质的摄入
B.减少蛋白尿
C.控制血压
D.消除浮肿
E.纠正血脂异常
答案D
2001-2-49.肾性贫血最主要的原因是
A.铁及叶酸摄入不足
B.消化道失血
C.蛋白质摄入量不足
D.红细胞寿命缩短
E.红细胞生成素合成不足
答案E
2001-2-52.典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是
A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾
B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾
C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠
D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠
E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾
答案A
2002-1-29.尿毒症病人高血压最主要的原因是
A.肾素增多
B.促红素减少
C.水钠潴留
D.血管加压素增多
E.交感神经兴奋
答案C
2002-1-105.下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是
A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血
B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物
C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害
D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗
E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂
答案E
2002-2-27.慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进最主要的原因是
A.血肌酐增高
B.血钾升高
C.血磷升高
D.维生素D减少
E.酸中毒
答案D
2002-4-100.终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是
A.心脑血管并发症
B.严重感染
C.严重电解质紊乱
D.尿毒症脑病
E.消化道大出血
答案A
2003-1-21.尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是
A.尿钙排泄增多
B.继发性甲状旁腺功能亢进
C.尿磷排泄减少
D.营养不良和低蛋白血症
E.活性维生素D合成障碍
答案B
2003-2-21.我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是
A.慢性肾盂肾炎
B.肾结核
C.肾结石
D.肾小动脉硬化
E.慢性肾小球肾炎
答案E
2003-3-21.尿毒症患者血液系统的临床表现为
A.低色素、小细胞性贫血
B.白细胞出现中毒颗粒、核左移
C.血小板异常增多
D.贫血常为中、重度
E.促红细胞生成素增加
答案D
2003-2-47.男，28岁，查血压21.3/12.6kPa（160／95mmHg），Hb8g/L，尿蛋白+，颗粒管型2—3个／HP，BUN10mmol/L，Cr220μmol/L。对该患者不宜采取
A.低蛋白饮食
B.高蛋白饮食
C.低钠饮食
D.根据尿量多少适当限水
E.低磷饮食
答案B
2004-213.急性肾功能衰竭少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是
A.钠中毒
B.酸中毒
C.未严格限制入水量
D.体内内生水过多
E.抗利尿激素增加
答案C
2002-3-48.60岁的男性急性肾功能衰竭病人，血钾5.6mmol／L，下列治疗措施有原则性错误的是
A.10%氯化钾20ml静脉滴注
B.口服钠型树脂15g，一日三次
C.山梨醇5g，每2小时口服一次
D.5%碳酸氢钠溶液100ml，缓慢静脉滴注
E.25%葡萄糖溶液加胰岛素（3～5g：1u）200ml，缓慢静脉滴注
答案A
2002-4-46.45岁女性，严重骨盆骨折，24小时尿量200ml，血钾5.9mmol／L，二氧化碳结合力13mmol／L，血尿素氮27mmol／L，下列治疗措施不正确的是
A.10%葡萄糖酸钙溶液20ml，缓慢静脉注射
B.11.2%乳酸钠溶液60ml，缓慢静脉注射
C.口服钠型树脂10g，每日三次
D.血液透析
E.输同型库存血200ml
答案E
（142-144题共用题干）
男，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体：血压170／110mmHg，皮肤粘膜苍白，Hb65g／L，PLTl48×109／L，尿蛋白（+++），尿红细胞3-5／HP，BUN38mmol／L，Scr887μmol／L，Ccr10ml／min，肾脏B超左肾8.9×4.6×4.1cm，右肾8.7×4.4×4.1cm，双肾皮质变薄。
2000-2-142.该患者诊断可能为
A.急性肾功能衰竭
D.慢性肾功能衰竭氮质血症期
C.慢性肾功能衰竭尿毒症期
D.轻度高血压脑病
E.急进性肾小球肾炎
答案C
2000-2-144.该患者最佳的治疗措施是 （ ）
A.纠正贫血
B.控制高血压
C.积极止血
D.胃肠透析
E.血液净化
答案E
女性，50岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万U/日，共5天，近日来觉尿量有所减少约700～800日，伴乏力、头晕，试验时检查尿蛋白（+），Hb100g/L，血清钾6.5mmol/L，BUN33.5mmol/L，血肌酐884mmol/L
2004-439.该例最可能的诊断是
A.庆大霉素导致急性肾衰竭
B.庆大霉素过敏
C.急性胃肠炎致肾损害
D.腹泻脱水致急性肾功能损害
E.急性间质性肾炎
答案A
2004-440.最有助于诊断的进一步检查是
A.肾脏B超
B.静脉肾盂造影
C.同位素肾图
D.肾活检
E.血气分析
答案D
2004-441.最应采取的治疗手段是
A.口服离子交换树脂
B.大剂量呋塞米静脉注射
C.按3～6g葡萄糖：1U胰岛素比例静滴补液
D.限制入水量
E.透析治疗
答案E