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理论要点之内科学:肾功能不全

第一节 急性肾衰竭

一、概念

是由各种病因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。其临床主要表现为氮质废物(血肌酐和尿素氮升高)潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱,及全身各系统并发症。常伴有少尿(<400ml/d),也可无少尿表现。

二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断

(一)病因

肾缺血或肾毒性物质(包括药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解)造成肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列改变。

(二)临床表现

1.起始期:主要为原发性疾病的临床表现,如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤,急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除,则肾小管上皮发生明显损伤,肾小球滤过率下降,进入维持期。

2.维持期(少尿期):典型者约为1~2周,也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿(<400ml/d,部分尿量>400ml/d称非少尿型急性肾衰,其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿,随着肾功能减退,临床出现尿毒症的一系列表现:

(1)消化系统症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血。

(2)呼吸系统表现:极易感染,并可因容量负荷过重而出现咳嗽、气短、胸痛等。

(3)循环系统:由于容量负荷过重,可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现;因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留,可表现各种心律失常和心肌病变。

(4)神经系统:可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。

(5)血液系统:轻度贫血及出血倾向。

(6)感染及诱发多脏器功能衰竭。

(7)水、电解质和酸碱平衡紊乱:代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般表现较轻。

3.恢复期:肾小球滤过率逐渐恢复,少尿型患者开始出现利尿,尿量增加,可高达3000~5000ml/d或更多,通常持续1~3周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢,常需数月,少数病人可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

(三)鉴别诊断

1.与肾前性少尿鉴别:

(1)补液试验:若患者有血容量不足现象可做补液试验。即试用5%葡萄糖溶液200~250ml并注射呋塞米40~100mg后,如果血运一致恢复正常、尿量增加,则支持肾前性少尿的诊断。反之,则可能为肾实质性急性肾衰。

(2)血浆尿素氮与肌酐比值:正常为10:1~15:1。肾前性少尿时可高达20:1或更高,但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值<10:1~15:1时则应考虑急性肾小管坏死。

(3)尿液诊断指标检查,详见下表:

肾前性急性肾衰和缺血性肾病尿液诊断指标检查表  

  

诊断指标

  肾前性

  缺血性肾病

  肾比重

  >1.018

  <1.015

  尿渗透压

  >500

  <350

  尿钠浓度

  <20

  >20

  血尿素氮/血肌酐

  >20

  <20

  肾衰指数

(尿钠/尿肌酐/血肌酐)

  <1

  >1

  滤过钠分数

(尿钠/血钠/尿肌酐/血肌酐)×100

  <1

  >1

  尿沉渣

  透明管型

  棕色颗粒管型

  2.与肾后性尿路梗阻鉴别:有尿路梗阻的表现,如肾盂积水。

3.与肾后性急性肾衰鉴别:若患者有突发的尿量减少或与无尿交替;肾绞痛或下腹部疼痛;肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现,要高度怀疑尿路梗阻的可能,详细询问病史、进行超声波或X线检查,以排除是否存在尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。

三、治 疗

(一)纠正可逆病因,预防额外损伤

如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同时可酌情应用小剂量多巴胺(0.5~2μg/kg)以扩张血管,增加肾脏血流量;适当使用利尿剂,以增加尿量,促进体内过多液体的排出。

(二)维持水、电解质和酸碱平衡

1.水平衡:控制液体入量,每日补液量=显性失液+不显性失液-内生水或前一日尿量+500ml。发热患者可酌情增加液体入量,以补增加体重为度。

2.纠正高钾血症:当血钾>6.5mmol/L、心电图出现QRS波增宽等明显变化时应予以紧急处理:

(1)10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射;

(2)11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100~200ml静点;

(3)50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射;

(4)口服阳离子交换树脂15~30g,3次/d;

(5)上述措施效果不佳时,应及时给予透析治疗。

(三)纠正代谢性酸中毒

轻者可直接给予碳酸氢钠静脉点滴;严重者需立即开始透析治疗。

(四)补充足够的营养

补充足够的营养是维持机体正常代谢、促进损伤细胞恢复和再生食物前提,一般热量需要35kcal或147kJ/kg·d(主要由糖和脂肪供应),蛋白质限制在0.8/kg·d,不能口服者可给予静脉营养。

(五)积极控制感染

及时抗感染治疗,可根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒或肾毒性低的抗生素,并根据肾小球滤过率调整用药剂量。

(六)纠正心力衰竭

处理方法与一般心力衰竭大致相同,但急性肾功能衰竭对利尿剂反应差、洋地黄制剂效果不好,且易发生洋地黄中毒,因此治疗重点是扩张血管、减轻心脏负荷,最有效的方法是及时透析治疗。

(七)处理好多尿期

本期治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡紊乱,控制氮质血症和防止各种并发症。对已实施透析治疗的患者应继续透析,但可逐渐增加蛋白质摄入量、减少透析次数,直至停止透析。

(八)平稳渡过恢复期

本期一般不需要特殊处理,应定期随访肾功能,避免使用肾毒性药物。

第二节 慢性肾衰竭

一、常见病因

任何泌尿系统疾病能破坏肾脏结构和功能者,最后均可导致慢性肾功能衰竭。我国导致慢性肾功能衰竭的主要病因是慢性肾小球肾炎,其次为糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、紫癜性肾炎和某些遗传性肾损害(如遗传性肾炎、多囊肾)及痛风、淀粉样变、多发性骨髓瘤肾病、前列腺肥大,神经源性膀胱和尿道狭窄等。在国外以糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎和多囊肾为多见。

二、临床分期

                慢性肾功能不全的分期

分期

  肾小球

  血肌酐

 相当于K/DOQI

 临床症状

肾储备能力下降期

 正常的50%~80%

  正常

  第2期

无肾功能不全症状

氮质血症期

(肾衰早期)

 正常的25%~50%

 高于正常但<450μmol/L

  第3期

可有轻贫血、多尿和夜尿

肾衰竭期

 正常的10%~25%

 450-707μmol/L

  第4期

贫血明显及水电解质失调

尿毒症期

(肾衰晚期)

  <10%

 >707μmol/L

  第5期

肾衰表现和血生化异常明显

   三、肾功能恶化诱因

(一)水、钠丢失引起的血容量不足;

(二)感染,常见呼吸道、消化道和尿路等与外界相通系统的感染;

(三)急性或慢性心力衰竭和严重心律失常;

(四)尿路梗阻,如尿路结石;

(五)肾毒性药物,如氨基糖苷类和某些造影剂;

(六)严重创伤、感染及大手术等引起的应激状态;

(七)剧烈的血压波动,如血压急剧升高或降低;

(八)高钙血症、高磷血症或转移性钙化症。

四、临床表现

(一)消化系统

最早出现症状常为食欲不振、厌食,继之出现腹胀、吐泻。口中常有尿味,可有舌、口腔粘膜溃疡,消化道可发生炎症甚至出血。

(二)血液系统

由于促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短等原因使贫血表现明显,多为正色素、正细胞性贫血。出血倾向和白细胞功能异常。

(三)心血管系统

高血压非常普遍,并促使心脏扩大,甚至诱发急性左心衰竭。心包炎和血脂异常(高甘油三酯及高胆固醇血症),动脉粥样硬化等进展快,表现为冠心病、脑或肢体血供不良,是尿毒症死亡的主要原因之一。

(四)神经肌肉系统

早期中枢神经系统可表现为头晕、乏力、易激惹、记忆力减退、注意力不集中及失眠等;晚期可出现性格和行为改变、定向及综合分析能力减退、幻觉、抽搐、谵妄甚至昏迷。脑电图基本节律紊乱。周围神经受损主要表现为感觉异常,如下肢远端麻木,有时伴烧灼或痛感,可出现“不安腿”综合征和手套、袜套样分布的感觉缺失,腱反射迟钝或消失等。肌肉主要表现为易疲乏、无力和肌萎缩。少数病人出现为呃逆、肌肉痛性痉挛及抽搐等。

(五)呼吸系统

酸中毒时呼吸深大,并可出现尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。

(六)皮肤

瘙痒,肤色较深且萎黄。可出现尿素霜。

(七)肾性骨营养不良

如纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等。早期临床很少有骨痛及行走不便,故骨活检是重要诊断指标。

(八)内分泌失调及代谢失调

垂体、甲状腺和肾上腺功能基本正常,感染时部分病人可发生肾上腺皮质功能不全;血1,25(OH)2D3促红细胞生成素和性激素减少;胰岛素、高血糖素、泌乳素和甲状旁腺素水平升高。

低体温、糖代谢紊乱(易发生空腹血糖正常或升高、糖耐量减退、胰岛素代谢障碍)、脂代谢异常(以甘油三酯升高为主)和高尿酸血症等。

(九)水、电解质和酸碱平衡失调

主要为脱水或水过多(表现为水肿、高血压,甚至肺水肿、脑水肿),失钠或钠过多,高钾血症,代谢性酸中毒(常见死因之一),低血钙、高血磷、高血镁等。

(十)易并发感染

细胞免疫和体液免疫功能均下降,使肺部、尿路、胃肠道及透析管道通路容易发生细菌感染、真菌感染和病毒性肝炎等。

五、非透析治疗,透析指征

(一)非透析治疗

(1)治疗基础疾病和防止肾功能恶化:治疗原发病、纠正可逆因素,使肾功能有不同程度的改善。特别是狼疮性肾炎引起的肾功能衰竭,若肾组织中慢性改变仅为中度,而活动指数高,则通过积极的免疫抑制治疗,有望使肾功能得到改善。此外,若患者在慢性肾功能损害的基础上出现了脱水、电解质紊乱、感染心衰或应用了肾毒性药物,妥善的处理这些不良因素,也可使肾功能有所恢复。

(2)饮食治疗:优质低蛋白饮食(0.6g/kg·d),高热量30kcal/kg·d(125.6kJ/kg),低磷(<600mg/d=饮食。

(3)必需氨基酸或α酮酸疗法

(4)控制全身和(或)肾小球内高压:首选转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。应用时要特别注意观察血肌酐和血钾变化,当血肌酐>350μmol/L则慎用或在密切监测下使用转化酶抑制剂。

(5)其他:酌情使用降脂药物。积极处理水、电解质、酸碱紊乱的治疗,感染,心率和心律紊乱,贫血和出血,肾性骨病、神经精神症状和肌病等并发症。

(二)透析指征

一般血肌酐≥707μmol/L,且患者开始出现尿毒症症状时,应考虑透析治疗。临床应根据设备条件、个体差异、病情程度等综合决定透析的时间和方式(血液透析或腹膜透析)。通常急诊透析的指征为:

(1)有较显著的水钠潴留,如严重水肿、高血压或有高血容量心衰迹象。

(2)较严重的电解质紊乱,如血钾≥6.5mmol/L。

(3)严重的代谢性酸中毒(CO2CP≤13mmol/L)。

(4)有明显的神经精神系统症状。

例题:

2000-2-53.慢性肾功能不全,血钾高于6.5mmol/L时,最佳的治疗措施是

A.限制钾盐的摄入

B.口服降钾树脂

C.静推10%葡萄糖酸钙

D.静注碳酸氢钠

E.血液透析或腹膜透析

答案E

2001-2-47.对控制慢性肾脏病变肾功能进行性减退无明确作用的措施是

A.限制蛋白质的摄入

B.减少蛋白尿

C.控制血压

D.消除浮肿

E.纠正血脂异常

答案D

2001-2-49.肾性贫血最主要的原因是

A.铁及叶酸摄入不足

B.消化道失血

C.蛋白质摄入量不足

D.红细胞寿命缩短

E.红细胞生成素合成不足

答案E

2001-2-52.典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是

A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾

B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾

C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠

D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠

E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾

答案A

2002-1-29.尿毒症病人高血压最主要的原因是

A.肾素增多

B.促红素减少

C.水钠潴留

D.血管加压素增多

E.交感神经兴奋

答案C

2002-1-105.下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是

A.及时纠正低血容量性休克,避免肾缺血

B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物

C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液,避免肾小管损害

D.休克合并DIC时,要及时应用肝素治疗

E.病人只要出现尿量减少时,要及时使用利尿剂

答案E

2002-2-27.慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进最主要的原因是

A.血肌酐增高

B.血钾升高

C.血磷升高

D.维生素D减少

E.酸中毒

答案D

2002-4-100.终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是

A.心脑血管并发症

B.严重感染

C.严重电解质紊乱

D.尿毒症脑病

E.消化道大出血

答案A

2003-1-21.尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是

A.尿钙排泄增多

B.继发性甲状旁腺功能亢进

C.尿磷排泄减少

D.营养不良和低蛋白血症

E.活性维生素D合成障碍

答案B

2003-2-21.我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是

A.慢性肾盂肾炎

B.肾结核

C.肾结石

D.肾小动脉硬化

E.慢性肾小球肾炎

答案E

2003-3-21.尿毒症患者血液系统的临床表现为

A.低色素、小细胞性贫血

B.白细胞出现中毒颗粒、核左移

C.血小板异常增多

D.贫血常为中、重度

E.促红细胞生成素增加

答案D

2003-2-47.男,28岁,查血压21.3/12.6kPa(160/95mmHg),Hb8g/L,尿蛋白+,颗粒管型2—3个/HP,BUN10mmol/L,Cr220μmol/L。对该患者不宜采取

A.低蛋白饮食

B.高蛋白饮食

C.低钠饮食

D.根据尿量多少适当限水

E.低磷饮食

答案B

2004-213.急性肾功能衰竭少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是

A.钠中毒

B.酸中毒

C.未严格限制入水量

D.体内内生水过多

E.抗利尿激素增加

答案C

2002-3-48.60岁的男性急性肾功能衰竭病人,血钾5.6mmol/L,下列治疗措施有原则性错误的是

A.10%氯化钾20ml静脉滴注

B.口服钠型树脂15g,一日三次

C.山梨醇5g,每2小时口服一次

D.5%碳酸氢钠溶液100ml,缓慢静脉滴注

E.25%葡萄糖溶液加胰岛素(3~5g:1u)200ml,缓慢静脉滴注

答案A

2002-4-46.45岁女性,严重骨盆骨折,24小时尿量200ml,血钾5.9mmol/L,二氧化碳结合力13mmol/L,血尿素氮27mmol/L,下列治疗措施不正确的是

A.10%葡萄糖酸钙溶液20ml,缓慢静脉注射

B.11.2%乳酸钠溶液60ml,缓慢静脉注射

C.口服钠型树脂10g,每日三次

D.血液透析

E.输同型库存血200ml

答案E

(142-144题共用题干)

男,35岁,头痛、头晕1年,1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体:血压170/110mmHg,皮肤粘膜苍白,Hb65g/L,PLTl48×109/L,尿蛋白(+++),尿红细胞3-5/HP,BUN38mmol/L,Scr887μmol/L,Ccr10ml/min,肾脏B超左肾8.9×4.6×4.1cm,右肾8.7×4.4×4.1cm,双肾皮质变薄。

2000-2-142.该患者诊断可能为

A.急性肾功能衰竭

D.慢性肾功能衰竭氮质血症期

C.慢性肾功能衰竭尿毒症期

D.轻度高血压脑病

E.急进性肾小球肾炎

答案C

2000-2-144.该患者最佳的治疗措施是 ( )

A.纠正贫血

B.控制高血压

C.积极止血

D.胃肠透析

E.血液净化

答案E

女性,50岁,因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万U/日,共5天,近日来觉尿量有所减少约700~800日,伴乏力、头晕,试验时检查尿蛋白(+),Hb100g/L,血清钾6.5mmol/L,BUN33.5mmol/L,血肌酐884mmol/L

2004-439.该例最可能的诊断是

A.庆大霉素导致急性肾衰竭

B.庆大霉素过敏

C.急性胃肠炎致肾损害

D.腹泻脱水致急性肾功能损害

E.急性间质性肾炎

答案A

2004-440.最有助于诊断的进一步检查是

A.肾脏B超

B.静脉肾盂造影

C.同位素肾图

D.肾活检

E.血气分析

答案D

2004-441.最应采取的治疗手段是

A.口服离子交换树脂

B.大剂量呋塞米静脉注射

C.按3~6g葡萄糖:1U胰岛素比例静滴补液

D.限制入水量

E.透析治疗

答案E


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