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理论要点之内科学:泌尿系感染

第一节 急性肾盂肾炎

一、诊断和鉴别诊断

(一)诊断要点

急性起病,可有或无尿频、尿急、尿痛,常有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛及全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞升高等。血培养可能阳性,清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义:>105/ml为阳性,<104/ml为污染,104~105/ml需复查或结合临床综合考虑。因球菌繁殖慢,故>103即有诊断意义。常见致病菌为大肠杆菌,其次为变形杆菌、克雷白杆菌等。

(二)鉴别诊断要点

1.发热性疾病:流感、伤寒、疟疾、败血症等与全身症状突出的肾盂肾炎表现相似,应详细询问病史,注意泌尿系统表现,特别是尿液检查,如尿白细胞和细菌学检查阳性,则支持急性肾盂肾炎的诊断。

2.腹部器官疾病:易与以腹痛和消化系统症状伴发热及血白细胞增高的肾盂肾炎混淆,应警惕急性胃肠炎、阑尾炎、附件炎等。此时详细询问病史,及时进行尿液化验有助于鉴别。

3.区别上下尿路感染:一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等提示上尿路感染,但仅凭临床表现来分辨上、下尿路感染并不可靠。通常尿沉渣中找到白细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染;必要时作膀胱冲洗灭菌法尿培养,如灭菌前后菌落数相似提示上尿路感染,灭菌后尿菌减少,则支持下尿路感染;3天短程抗菌治疗有效者提示下尿路感染,如复发则多为肾盂肾炎。

(二)治疗

急性肾盂肾炎抗菌治疗最重要,症状明显者,留取尿常规和细菌学检查标本后立即使用抗生素。一般首选对革兰阴性杆菌敏感、而且在尿液和血液浓度均较高的杀菌性抗生素。注意多饮水以增加尿量,促进细菌和炎性分泌物排出。给予高维生素、高热量、易消化饮食,症状明显时应卧床休息,静脉补液。

1.轻型

宜口服抗菌药物14天,常用抗生素如复方磺胺甲基异噁唑2片,2次/d,氧氟沙星0.2g,2次/d,环丙沙星0.25g,2次/d,或氨苄西林、阿莫西林等某单一药物口服,首选喹喏酮类。

2.较严重者(常伴发热、肋脊角痛、血白细胞升高等)

应肌肉或静脉注射抗生素,氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等。

3.重症(全身症状明显,用上述药物治疗3~4天,尿菌仍不能阴转且症状加重)

应用抗生素,如半合成广谱青霉素(哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等),与氨基苷类抗生素或三代头孢菌素(如头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟等)联合用药。可根据具体情况,选用2~3种抗生素,合理搭配使用。

一般经上述抗菌处理,症状于24小时后即可好转,若72小时仍无效或加重者应换药或联合用药,同时参考药敏试验,结合临床调整。抗生素疗程通常为10~14天。停药后1周和1个月再复查尿常规和尿菌一次,两项检查均为阴性者,方可认为临床治愈。在随访复查尿细菌持续阳性和复发者,则认为是治疗失败。应根据尿感的部位和类型给予相应的处理。

第二节 慢性肾盂肾炎

一、诊断标准

影像学检查有,肾局部粗糙的肾皮质瘢痕,伴有相应肾盂、肾盏变形、缩窄或(和)伴慢性间质性肾炎的表现,并有间歇的尿感发作病史。对某些低热型、血尿型、高血压型等不典型患者和无自觉症状的隐匿型病例,可多次尿细菌学监测,必要时作静脉肾盂造影检查明确诊断。

二、治疗

首要是寻找并去除导致发病的诱因并尽力祛除,如解除尿路梗阻、纠正畸形、提高机体免疫力等。选用抗生素的原则与急性肾盂肾炎相同,但治疗要困难得多,处理不当不仅疗效差,且可引起肾功能损害。治疗时应注意:

(一)联合用药:无论症状轻重都应选用2~3种抗生素或中西医结合治疗。

(二)长疗程:急性发作期抗菌治疗2~4周,无效或治疗中复发,可选用2~4组敏感抗生素,每组使用2周左右,间歇3~5天,循环使用,共2~4个月。若上述治疗仍无效或再发者,可采用长程低剂量抑菌治疗。即选用敏感抗生素3~4种,于每晚睡前排尿后口服一种单剂量(相当于日总量的1/2~1/3)药物,循环使用达6~12月。

(三)抗菌治疗疗效欠佳或反复发作:需再次寻找并去除易感因素。

(四)多饮水促排尿,增加营养也很有必要。

第三节 急性膀胱炎

一、临床表现

(一)女性多见,多数看起来似乎“健康”。

(二)起病急,排尿时尿道口烧灼感,尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿,有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛。

(三)无腰痛、肾区叩痛及全身发热或仅低热。

二、治 疗

(一)多饮水,必要时碱化尿液或加用地西泮、颠茄等缓解膀胱痉挛。

(二)初诊用药:3日疗法适用于非复杂性膀胱炎。可选用复方磺胺甲基异噁唑2片、2次/d,氧氟沙星0.2g,2次/d,环丙沙星0.25g,2次/d,或甲氧苄啶0.1g,2次/d。应在疗程结束1周后复查尿细菌定量培养。本方法不适于男性、孕妇、复杂性膀胱炎及可疑肾盂肾炎患者。

(三)复诊时处理:抗菌药物治疗结束l周后无尿路刺激症状者,尿细菌定量培养若为阳性,且是同一种致病菌,则为尿感复发或可能是肾盂肾炎,应根据药物敏感试验给予14天抗菌疗程;若尿细菌定量培养是阴性,应在4周后再次做尿细菌定量培养。抗菌药物治疗结束1周后有尿路刺激症状者,若仍有细菌尿及白细胞尿,则为症状性肾盂肾炎,在给14天抗菌疗程结束后,仍未能使细菌阴转者,必需按药敏选用强有力的抗生素,并使用允许范围内的最大剂量,口服治疗6周,同时行静脉肾盂造影。

第四节 无症状细菌尿

一、临床表现

尿细菌培养阳性,但无尿路刺激征。

二、治 疗

妇女无症状菌尿及老年人的无症状菌尿可不予抗生素治疗,因长期观察未见不良后果;但对孕妇、学龄前儿童、有尿路畸形、肾移植后或糖尿病患者应给予抗生素治疗,为了减轻对胎儿的不良影响,对孕妇应选用毒性较小的抗生素(如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类)口服7天,以后每月行尿细菌培养,直至分娩,复发者可用呋喃妥因长程低剂量抑菌疗法治疗。肾移植后、尿路梗阻及有其他尿路情况复杂者,应口服抗生素7天,若治疗失败,则停止治疗,继续检测,必要时可连续抗生素治疗4周。

例题

2000-2-51.对鉴别上、下尿路感染最有意义的是

A.中段尿细菌培养阳性

B.尿路刺激症状

C.畏寒、发热、腰痛

D.肾小管浓缩功能正常

E.尿中白细胞管型

答案:E

2000-2-52.诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是

A.临床症状迁延不愈超过半年

B.反复发作超过半年

C.中段尿细菌培养多次阳性

D.尿常规中有蛋白及红、白细胞

E.静脉肾盂造影、肾盂、肾盏变形或双肾大小不一

答案:E

2001-1-43.上行性感染的肾盂肾炎病变最轻的部位是

A.肾小管

B.肾间质

C.肾盂粘膜

D.肾乳头

E.肾小球

答案:E

2001-2-48.鉴别上、下尿路感染的依据是

A.中段尿细菌培养

B.尿抗体包裹细菌检查

C.尿蛋白定量

D.3小时尿白细胞计数

E.尿中脓细胞检查

答案:B

2001-2-50.对诊断慢性肾盂肾炎最有意义的是

A.尿频、尿急、尿痛反复发作

B.清洁中段尿细菌培养计数>105/ml

C.畏寒发热,尿白细胞数增高

D.尿亚硝酸盐还原试验阳性

E.肾小管功能持续性损害

答案:E

2002-2-10.鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是

A.尿频、尿急、尿痛

B.高热、腰痛

C.尿细菌培养阳性

D.尿中白细胞管型

E.血尿

答案:D

2003-4-87.慢性肾盂肾炎是

A.肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症

B.一种肾小球免疫复合物性肾炎

C.一种以增生为主的炎症

D.一种以变质为主的炎症

E.肾小球肾炎的一种特殊类型

答案:A

2003-2-101.静脉肾盂造影,有诊断价值的疾病是

A.急性肾小球肾炎

B.急性肾盂肾炎

C.慢性肾小球肾炎

D.慢性肾盂肾炎

E.肾病综合征

答案:D

2000-2-120.女,57岁,寒战、发热(最高体温达38.7℃),全身不适,恶心呕吐2天。体检:血压145/85mmHg,肾区有叩击痛。尿常规:蛋白(++),白细胞满视野,红细胞8~10/HP。中段尿细菌培养为阳性。查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作,近2年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎

A.低热型

B.复发型

C.血尿型

D.隐匿型

E.高血压型

答案:B

2001-2-98.女,30岁,寒颤、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39℃,心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查:蛋白(一),镜检红细胞2-5/HP、白细胞10-15/HP,诊断应首先考虑

A.急性膀胱炎

B.急性肾盂肾炎

C.急性肾小球肾炎

D.肾结核

E.肾结石

答案:B

(141-142题共用备选答案)

A.清洁中段尿培养,菌落计数为<1000个/ml

B.清洁中段尿培养,菌落计数为1000个/ml

C.清洁中段尿培养,菌落计数为l万个/ml

D.清洁中段尿培养,菌落计数为5万个/ml

E.清洁中段尿培养,菌落计数为10万个/ml

2003-3-141.链球菌引起的尿路感染,有临床诊断意义的最低菌落计数为    答案:B

2003-3-142.克雷白杆菌引起的尿路感染,有临床诊断意义的最低菌落计数为    答案:E

A.双肾B超

B.双肾CT

C.静脉肾盂造影

D.肾动脉造影

E.肾活检

2004-554.慢性肾盂肾炎主要辅助检查项目应是   答案:C

2004-555.肾病综合征主要辅助检查项目应是   答案:E


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