1.Crohn病 |
（1）病理改变 （2）临床表现 （3）实验室和其他检查 （4）诊断 （5）鉴别诊断 （6）治疗 |
2.溃疡性结肠炎 |
（1）病理改变 （2）临床表现 （3）并发症 （4）实验室和其他检查 （5）诊断 （6）鉴别诊断 （7）治疗 |
3.肠易激综合征 |
（1）临床表现 （2）诊断 |
4.慢性腹泻 |
（1）概念 （2）发病机制 （3）实验室检查 |
第一节 Crohn病
一、病理改变
Crohn病的病理特征有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；仅涉及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限于结肠者约占10%，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠和肛门。病变在胃肠道其余部分的少见。受累肠管的病变分布呈节段性，和正常肠曲的分界清楚。
1.在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全壁性炎性，肠壁各层水肿，粘膜下层为最明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。
2.随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。粘膜隆起呈铺路卵石状。受累肠段因浆膜有纤维性渗出，常和邻近肠段、其他器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近段肠腔有明显扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬，腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。
真题.最有助于诊断克罗恩病的病理改变是（E）
A.黏膜弥漫性炎症 B.黏膜下层有淋巴细胞浸润
C.隐窝脓肿 D.干酪性肉芽肿
E.非干酪性肉芽肿
诊断Crohn病的最有意义的病理改变（C）
A.全壁性炎症 B.匐行性沟槽样溃疡
C.非干酪性肉芽肿 D.干酪性肉芽肿
E.多发性炎性息肉
二、临床表现
本病起病缓慢，病程较长。急性起病，表现为急腹症，类似阑尾炎或肠梗阻。多数患者因病理改变、病变部位、病程不同，而致临床表现、病情轻重、病程发展在个例差别较大。
1.腹痛
常位于右下腹或脐周，餐后发生，多为痉挛性阵痛，肠鸣音增加，排便后暂时缓解。可呈持续性腹痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。
2.腹泻
病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻先是间歇性发作，病程后期转为持续性。粪便糊状，多无脓血或粘液；病变涉及结肠下段或肛门直肠者，有粘液血便，伴里急后重。
Crohn病最常见的临床表现是（A）
A.腹痛腹泻 B.高热
C.肠梗阻 D.腹部肿块
E.肛门直肠周围病变
3.发热
肠道炎症或继发性感染引起。多呈间歇性低热或中等度热，少数为弛张高热。
4.瘘管形成
溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，外瘘通向腹壁或肛周皮肤。肠段间内瘘加重腹泻、营养不良，使全身情况恶化。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而致继发性感染。
5.腹块
因肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪及腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中等，有压痛，因粘连而多固定。
6.肛门直肠周围病变
部分患者有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。
7.全身性与肠外表现
严重患者有明显消瘦，贫血，低蛋白血症，骨质疏松。急性发作与重症者有水、电解质平衡紊乱。未成年患者有生长发育障碍。部分病人有肠外表现，如杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。
三、实验室和其他检查
1.实验室检查
贫血常见，活动期外周血白细胞升高，血沉增快；血清白蛋白常降低，自身抗体检查阳性。
2.X线检查
小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发狭窄、瘘管形成等。病变呈阶段性分布。
3.结肠镜检查
病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉。病理活检可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。
四、诊断
（1）青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现，X线钡餐检查发现病变主要在回肠末段与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可确诊。
（2）世界卫生组织制定的诊断标准：①非连续性或区域性肠道病变；②肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。
凡具备上述①②③者为疑诊；再加上④⑤⑥之一者可确诊；如具有④，再加上①②③中的二项者，也可确诊。确诊的病人均须排除有关疾病。
五、鉴别诊断
本病须与下列疾病鉴别：（1）肠结核；（2）小肠恶性淋巴瘤；（3）急性阑尾炎；（4）溃疡性结肠炎；（5）盲肠癌；（6）其他，如血吸虫病、慢性细菌性痢疾、肠阿米巴病、其他感染性肠炎、缺血性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻等。
六、治疗
目前尚无特殊治疗。处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗。
1.主要药物治疗
（1）糖皮质激素：适用于本病活动期，对控制症状有效。一般为泼尼松口服，严重者用氢化可的松或地塞米松静脉滴注，病变以左半结肠为主者可用作保留灌肠。
（2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶对结肠Crohn病轻、中型活动期有一定疗效（首选治疗药物）。近年报道美沙拉嗪对该病也有较好疗效。
（3）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤，巯嘌呤等。适用于慢性持续性或反复发作的病人，通常与肾上腺糖皮质激素合用。
结肠Crohn病的首选治疗药物（B）
A.灭滴灵 B.柳氮磺胺吡啶
C.羟氨苄青霉素 D.强地松
E.硫唑嘌呤
2.手术治疗适应证
（1）完全性肠梗阻；
（2）瘘管与脓肿形成；
（3）急性肠穿孔；
（4）不能控制的大量出血
【考点纵览】
1.溃疡性结肠炎的临床表现较多，注意消化系统表现。根据临床表现，但结肠镜及X线钡剂灌肠为主要依据。
2.治疗用药的种类、适应证。
一、病理改变
溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。病因尚未完全明确。主要由于免疫机制异常，涉及体液与细胞免疫反应，并和遗传因素有关。在病变过程中，大量氧自由基形成，加重肠粘膜损伤。
病理改变：病变位于大肠，呈连续性非节段性分布。多数在直肠，乙状结肠，可扩展至降结肠和横结肠。粘膜弥漫性炎症，水肿、充血和灶性出血，有广泛的浅小不规则溃疡及大片溃疡。病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见。暴发型或重症患者，可发生中肠扩张，溃疡累及肠壁全层，易发生急性穿孔。结肠炎症反复发作后，肉芽组织增生瘢痕形成，有时肠腔变窄。少数有结肠癌变。
【真题库】1.目前认为，溃疡性结肠炎发病的因素主要是（E）
A.细菌感染 B.精神因素
C.变态反应 D.理化因素刺激
E.免疫和遗传因素
溃疡性结肠炎病变多位于（E）
A.全结肠 B.回盲部
C.回肠下段及升结肠 D.横结肠
E.直肠及乙状结肠
2006-579.溃疡性结肠炎最显著的发病部位是在：E.乙状结肠和直肠
二、临床表现
1.病程慢性迁延，发作期与缓解期交替，或渐重。主要表现为：
（1）消化系统症状：腹泻（脓血便，里急后重明显），腹痛、腹胀，轻症者有明显阳性体征，重症者可有鼓肠、腹肌紧张、压痛和反跳痛。
（2）全身表现：重症者有高热、心率加速等毒性症状。病程恶化者出现全身衰竭，水与电解质平衡紊乱，低蛋白血症和营养障碍。
（3）肠外表现：可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。
2.临床分型
（1）按病程分为初发、慢性复发、慢性持续及急性爆发（病症严重，有全身毒血症状，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症）等型；
（2）从病情程度可分为轻型（腹泻每日4次以下、无发热贫血、血沉正常）、中型（介于轻型和重型之间）、重型（腹泻每日6次以上、有明显粘液血便、发热、脉速、贫血、血沉增快）三型；
（3）按病变的活动可分为活动期和缓解期；
（4）根据病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎等型。
三、并发症
有中毒性结肠扩张（最严重的并发症）、直肠结肠癌、直肠结肠大出血、急性穿孔、肠梗阻等。
溃疡型结肠炎最严重的并发症是（D）
A.结肠假息肉形成 B.结肠狭窄
C.瘘管形成 D.中毒性巨结肠
E.肛门直肠周围脓肿
男，30岁。粘液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2℃，心率110次／分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。查X线钡餐示结肠管膨大，结肠袋消失。
（2006-5）36.该病人最可能的诊断是（B）
A.肠结核并发肠穿孔 B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠
C.结肠癌并发肠梗阻 D.肠易激综合征
E.克罗恩病
（2006-5）37.该患者不宜选做的检查是（D）
A.血常规 B.血沉
C.免疫指标测定 D.钡剂灌肠
E.腹部B超
四、实验室和其他检查
1.血液检查
贫血，白细胞计数在活动期可增高。血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期的标志。严重或病情持续者血清白蛋白下降。
2.粪便检查
肉眼观常有粘液脓血，镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见吞噬细胞。粪便病源学检查的目的是要排除感染性结肠炎，需反复多次进行。
3.自身抗体检测
血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体和抗酿酒酵母抗体分别为溃疡性结肠炎和克隆恩病的相对特异性抗体。
4.结肠镜检查
是诊断本病的最重要手段。内镜下改变有：
（1）粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，附有脓性分泌物；
（2）弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；
（3）慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝消失。结肠镜下粘膜活检见弥漫性炎性细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。
5.X线钡灌检查
主要征象有粘膜粗乱呈颗粒样改变；多发性浅溃疡；结肠袋消失，肠壁僵硬，肠管缩短、变细，可呈铅管样。
【真题库】2.下列X线钡剂灌肠检查所见不符合溃疡性结肠炎的是（E）
A.病变轻微者可正常 B.肠壁呈毛刺状或锯齿状
C.结肠袋消失 D.可见圆形或卵圆形充盈缺损
E.可呈跳跃征
五、诊断
对诊断本病最有价值的是结肠镜检查。诊断根据1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的标准。主要内容如下：
（1）临床表现
有持续性和反复发作粘液血便、腹痛、不同程度的全身症状，以及既往史中的关节、眼、皮肤、口腔、肝脾等肠外表现。
（2）结肠镜所见
①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变多从直肠开始，且呈弥漫性分布；
②粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物；
③可见假性息肉，结肠袋多变钝或消失。
（3）粘膜活检
组织学检查呈炎性反应，并可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。
（4）钡剂灌肠所见
①粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化；
②多发性浅龛影或小的充盈缺损；
③肠管缩短，结肠袋消失可呈铅管状。
（5）在排除其他疾病的基础上，按下列标准诊断
①根据临床表现、结肠镜所见之一项和（或）粘膜活检，可诊断本病；
②根据临床表现、钡剂灌肠所见之一项，可诊断本病；
③临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可诊断本病；
④临床表现有典型症状与典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠所见无典型改变者，为“疑诊”。
六、鉴别诊断
本病需与下列疾病鉴别：①慢性细菌性痢疾；②阿米巴痢疾；③Crohn病；（此为鉴别重点）④大肠癌；⑤血吸虫病；⑥肠易激综合征及其他多种结肠疾病。
七、治疗
1.主要为内科治疗，控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。
（1）一般治疗：包括急性发作期应严密观察病情变化，纠正水、电解质子衡紊乱，纠正贫血和低蛋白血症，静脉高营养治疗。
（2）药物治疗：轻、中型或重症缓解期，首选给予柳氮磺胺吡啶（SASP），此药在结肠内可分解5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶。需维持用药1～2年。病变局限于直肠乙状结肠者，可采用保留灌肠治疗。美沙拉嗪口服治疗对该病也有较好疗效。
（3）糖皮质激素：适用于暴发型和重症患者。初用为氢化可的松200～300mg或地塞米松10mg/d静滴，一周后改用泼尼松60mg/d口服，病情控制后药量递减维持治疗数月，以后改用SASP治疗。病变局限者可用糖皮质激素保留灌肠。
（4）其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤也可选用，疗程一年。
2.手术适应证
（1）紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经内科积极治疗无效且伴严重毒血症者。
（2）择期手术指征：并发癌变、脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎等内科治疗效果不理想者。
一、临床表现
（1）腹痛：以下腹和左下腹多见，排气或排便后缓解。
（2）腹泻：一般每日3～5次左右，稀糊状，多带有粘液。
（3）便秘：粪便干燥，量少，呈羊粪状，表面可附粘液。
（4）可伴有腹胀，排便不净感。
（5）相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等。
二、诊断
采用国际认同的罗马诊断标准：
（1）在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后缓解；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。
（2）以下症状不是诊断所必需，但属常见症状，这些症状越多越支持肠易激综合征诊断：①排便频率异常（每天排便＞3次或每周＜3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不净感）；④粘液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。
（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
一、概念
腹泻是指排便次数增多（＞3次/日），粪便量增加（＞200g/d），粪便稀薄（含水量＞85%）。腹泻超过4周，即为慢性腹泻。
二、发病机制
（1）渗透性腹泻：是由于肠腔内含有大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。其特点有：禁食后腹泻停止或显著减轻；粪便渗透压差扩大。
（2）分泌性腹泻：是由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻。其特点有：禁食后腹泻仍然存在；粪便渗透压小。
（3）渗出性腹泻：是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻，又称炎症性腹泻，可分为感染性和非感染性两大类。其特点是粪便含有渗出液和血。
（4）肠运动功能异常性腹泻：是由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠粘膜接触时间缩短，而影响水分吸收，导致腹泻。
三、实验室检查
（1）粪便检查：包括粪便隐血、粪便涂片查白细胞、脂肪、寄生虫及虫卵，大便培养细菌等。
（2）小肠吸收功能试验
①粪脂测定：粪涂片苏丹Ⅲ染色查脂肪滴。阳性提示脂肪吸收不良。
②糖类吸收试验：有右旋木糖吸收试验、H2呼气实验、蛋白质吸收试验、维生素B12吸收试验、胆盐吸收试验。
（3）血浆胃肠多肽和介质测定：对各种肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。
（4）X线检查：包括腹部平片、钡餐、钡灌肠、CT以及选择性血管造影等。
（5）内镜检查：结肠镜检并活检对结肠肿瘤、炎症等病变有重要诊断价值。小肠镜可观察十二指肠和空回肠病变。ERCP有助于胆胰疾病的诊断。小肠粘膜活检对各种病因引起的腹泻有重要参考价值。