返回至冠状动脉粥样硬化性心脏病
【考点】急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死：特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素:疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。
1.概念
急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重缺血而坏死，表现为剧烈的胸骨后疼痛，心电图进行性改变，心肌坏死标志物增高，并且可以出现并发症。坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
协和习题8急性心肌梗死后心肌坏死组织逐渐纤维化形成瘢痕需要
A.2～3周
B.4～5周
C.6～8周
D.9～10周
E.11～12周
答案：C坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合
2.发病机制
基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。
引起急性狭窄或闭塞的原因有：
（1）不稳定粥样斑块破溃，出血和血栓形成；
（2）斑块内或其下出血；
（3）冠脉持续痉挛。
促成粥样斑块破溃，出血和血栓形成的诱因包括：
（1）交感神经兴奋，心肌收缩力增加，心率、血压升高，冠状动脉张力增高。
（2）饱餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板容易聚集而致血栓形成。
（3）重体力劳动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。
（4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤减，冠状动脉灌流量锐减。
心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
1.先兆症状
发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”），应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防止其发展成为心肌梗死。
2.症状：
（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质等与不稳定型心绞痛基本相同。疼痛剧烈，持续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛、骨关节痛等。
协和习题16.心肌梗死症状中最先出现下列哪一项
A.发热
B.疼痛
C.恶心呕吐
D.呼吸困难
E.昏厥
答案：B 疼痛是最早出现的症状，强度轻重不一，多发生于清晨。
（2）全身症状：有发热 （由坏死物质吸收所引起）、出汗、全身乏力、心动过速，一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。
（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。
（4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。
协和习题3.急性心肌梗死早期（24小时内）死亡主要由于
A.心力衰竭
B.心源性休克
C.心律失常
D.心脏破裂
E.脑栓塞
答案：C心律失常以24h内最多见，是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多。
注意：这是2002年的版本。
（2004-101）.导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为
A.心力衰竭
B.心源性休克
C.心律失常
D.心脏破裂
E.肺栓塞
答案：C 同上
协和习题17.急性下壁心肌梗死最易合并
A.室性早搏
B.房室传导阻滞
C.心房颤动
D.房性心动过速
E.右束支传导阻滞
答案：B 急性下壁心肌梗死多伴发完会性房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞。
注意：这是2002年的版本上的习题
（2004-100）.急性下壁心肌梗死最易合并
A.室性早搏
B.房室传导阻滞
C.心房颤动
D.房性心动过速
E.右束支传导阻滞
答案：B 同上
最易引起房室传导阻滞的是
A.前壁心肌梗死
B.下壁心肌梗死
C.侧壁心肌梗死
D.后壁心肌梗死
E.广泛前壁心肌梗死
答案：B 急性下壁心肌梗死多伴发完会性房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞。
协和习题5.急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是
A.右冠状动脉病变
B.左冠状动脉主干病变
C.左冠状动脉前壁支
D.左冠状动脉回旋支
E.以上都不是
答案：A
协和习题19.急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是
A.心房颤动
B.预激综合征
C.房室传导阻滞
D.室性早搏及室性心动过速
E.非阵发性交界部心动过速
答案：D 急性前壁心肌梗死最常见的心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。
（5）低血压和休克：疼痛时血压下降常见，未必是休克。休克主要是心源性休克，为心肌广泛坏死（40%以上）后，心排血量急剧下降的结果，预后差。低血压状态常因迷走神经张力过高或低血容量或右室梗死等因素所致，为良性的可逆过程。
急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是
A.心排血量急剧下降
B.快速性心律失常
C.血容量不足
D.周围血管扩张
E.迷走神经张力过高
答案：A 心梗患者出现休克主是心源性，为广泛心肌坏死，心排血量急剧下降所致。神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参于。
协和习题
37.男性，70岁，糖尿病10年，以往无心悸、胸痛史，今日早餐后1小时，突然胸闷明显，面色苍白，烦躁，出汗恐惧感，2小时未缓解。体检：心率100次／分，血压86/70mmHg，最可能诊断为
A.糖尿病酸中毒
B.不典型心绞痛
C.低血糖
D.变异型心绞痛
E.急性心肌梗死
答案：E 患者老年男性，70岁，有糖尿病（糖尿病患者动脉粥样硬化的发生率很高，病程进展也很快），餐后出胸痛，持续时间长且不缓解，有休克的早期表现，既往没有胸痛或相关病史，那么不会是不典型心绞痛和变异型心绞痛；低血糖往往有明显的饥饿感，未进食时容易出现；上述症状也不符合典型的糖尿病酸中毒表现；综合分析符合急性心肌梗死表现，故选E。
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭，伴血压下降。
协和习题46.男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80／40mmHg，应诊断为
A.冠心病心力衰竭型
B.急性右心梗死
C.冠心病合并急性心包填塞
D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭
E.急性心肌梗死并室间隔破裂
答案：B 颈静脉充盈，肝大是右心衰竭的表现，急性右心梗死可以一开始就表现为右心衰竭伴有血压下降。
3.体征
（1）心脏体征：心脏浊音界可增大亦可为正常；心率多增快，心律不齐，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%～20%病人在起病第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。
（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。
（3）各种心律失常，心力衰竭，休克的体征。
4.心电图：常有特征性改变和动态改变。
（1）特征性改变：
ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心电图表现特点为：①在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上型抬高；②梗死部位宽而深的Q波（病理性Q波）；③在梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置。
非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死者特点为：①无病理性Q波，有普遍性缺血型ST段压低＞0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；②无Q波及ST段变化，仅有倒置的T波改变。
协和习题31.49岁，男性，劳累后发作胸痛疑为心绞痛，其心电图依据是
A.窦性心动过速
B.ST段下移，T波低平，双向，倒置
C.ST段呈短暂的抬高形成单向曲线
D.T波高大
E.左室肥厚劳损
答案：B 95%的病例心绞痛发作时ECG特征性改变是ST段移位，常见是ST段压低0.1mv以上。可伴有T波改变。
（2）动态性改变：
ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：①起病数小时内，仅出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急期；②数小时后，ST段明显抬高呈弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。随之出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期；③ST段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期；④T波倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状T波”，由浅变深，以后逐渐变浅，为慢性期。
非ST段抬高（无Q波）性心肌梗死：先是ST段普遍缺血型压低，继而T波倒置加深呈对称性，但始终不出现Q波。ST段改变持续存在1～2日以上；仅有T波改变的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在1～6月内恢复。
协和习题27.急性心肌梗死的超急期心电图改变是
A.ST段明显抬高
B.异常宽深的Q波
C.T波高耸
D.T波倒置
E.R波降低
答案：C ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖→ST段抬高→病理性Q波→ST段回复→T波倒置
（3）定位诊断
左冠状动脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死；
回旋支阻塞产生左室高侧壁及近心底部左室后壁心肌梗死；
右冠状动脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心肌梗死。
定位诊断如下：
ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断
导联 |
前间壁 |
局限前壁 |
前侧壁 |
广泛前壁 |
下壁 |
下间壁 |
下侧壁 |
高侧壁 |
正后壁 |
V1 |
＋ |
＋ |
＋ |
||||||
V2 |
＋ |
＋ |
＋ |
||||||
V3 |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
|||||
V4 |
＋ |
＋ |
|||||||
V5 |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
|||||
V6 |
＋ |
＋ |
|||||||
V7 |
＋ |
＋ |
＋ |
||||||
V8 |
＋ |
＋ |
|||||||
AVR |
|||||||||
AVL |
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
||
AVF |
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
＋ |
|
I |
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
＋ |
|
II |
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
||
III |
＿ |
＿ |
＿ |
＋ |
＋ |
＋ |
＿ |
心肌梗死最常发生的部位在
A.室间隔后1/3
B.左心室后壁
C.右心室前壁
D.左心室前壁
E.左心室侧壁
答案：D
协和习题1.左冠状动脉回旋支阻塞引起的心肌梗死是
A.前间壁
B.下侧壁
C.高侧壁
D.后间壁
E.前壁
答案：C
协和习题2.引起急性前间壁心肌梗死闭塞的冠状动脉分支是
A.左冠状动脉前降支
B.右冠状动脉后降支
C.左冠状动脉主干
D.左冠状动脉回旋支
E.右冠状动脉右室前支
答案：A
协和习题30.男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图型应出现在下列哪些导联
A.Vl～V3
B.V4～V6
C.1，aVL
D.V4+V6及I，aVL
E.V7～V8
答案：E
协和习题39.62岁，女性，既往有高血压病史。突然呼吸困难，查心电图v1、v2、R>S，V7、V8有Q波达0.04秒，CPK 200U，最可能诊断为
A.下壁心肌梗死
B.前壁心肌梗死
C.肺梗死
D.高侧壁心肌梗死
E.正后壁心肌梗死
答案：E
2.血清心肌坏死标志物与心肌酶
（1）肌红蛋白是心肌梗死早期诊断的良好指标。起病2小时内升高，12小时达高峰，24～48小时恢复正常。
（2）肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）：是更具有心脏特异性的标记物，在发病3～4小时即可升高，11～24小时达高峰，7～10天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。
（3）肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：诊断的特异性较高，在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4日恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功。
（4）肌酸磷酸激酶（CK或CPK）在起病6小时内升高，24小时达高峰，3～4日恢复正常；
（5）天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病6～12小时后升高，24～48小时达高峰，3～6日降至正常；
（6）乳酸脱氢酶（LDH）：敏感性稍差，在起病8～10小时后升高，达到高峰时间在2～3日，持续1～2周才恢复正常。
肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差；肌钙蛋白随后出现，特异性强持续时间长，CK-MB敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值。
协和习题34.50岁，女性，患心绞痛2年余，因情绪激动突然发作比以前严重的胸痛，疑为急性心肌梗死，以下哪项最有诊断价值
A.ST段明显下移
B.T波明显倒置
C.Q波大于同导联R波1／5
D.血中肌红蛋白增高
E.GPT升高
答案：D 血中肌红蛋白增高出现最早，恢复最快，但特异性差。
协和习题25.判断急性心肌梗死面积最有价值的是
A.Q波的宽度，深度
B.白细胞增加的程度
C.疼痛和持续时间
D.血沉增快的程度
E.血清CPK增高的程度
答案：E
急性心肌梗死时，以下哪一种血清酶特异性最高
A.LDH
B.α-HBDH
C.GOT
D.CK-MB
E.CPK
答案：D
协和习题38.男性，65岁，因胸痛10小时来院急诊，心电图证实为急性前壁心梗，下列哪项检查特异性最高
A.血清CPK-MB增高
B.SGOT增高
C.血沉加快
D.血清CPK增高
E.血清LDH增高
答案：A
协和习题32.57岁，男性，胸痛，恶心，呕吐，血压80／60mmHg，心电示急性心肌梗死发病已8天，以下哪种酶值还升高
A.CPK
B.LDH
C.GPT
D.GOT
E.γ一GT
答案：B LDH在起病8-10小时后升高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。
（63～66题）
A.GPT
B.白细胞计数
C CPK
D.GOT
E.LDH
协和习题63.增高可持续l—3周的心肌梗死的化验检查
答案：B 白细胞计数和血沉增快增高均可持续l—3周。
协和习题64.增高后l～2周恢复正常的心肌梗死的化验报告
答案：E LDH在起病8-10小时后升高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。
协和习题65.增高3～6日降至正常的心肌梗死的化验检查
答案：D。AST在起病6-12小时升高，24-48小时达高峰，3～6日恢复正常；
协和习题66.心肌梗死起病6小时内增高的化验
答案：C CPK在起病6小时升高，24小时达高峰，3-4天恢复正常。
1.诊断
根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，诊断并不困难。对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较严重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死处理，并短期内进行心电图和血清心肌酶学测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，心肌坏死标志物与心肌酶的诊断价值更大。
2.鉴别诊断
（1）不稳定型心绞痛：见前述。
（2）主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称，此为重要特征，少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点。没有AMI心电图的特征性改变及血清酶学的变化。X线、超声心动图、CT和磁共振有助于诊断。
（3）肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现。有引起肺动脉拴塞的诱因。常有急性肺源性心脏病改变，与AMI心电图改变明显不同。
（4）急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病合并穿孔常有急性上腹痛及休克的表现，但常有典型急腹症的体征。心电图及心肌坏死标志物与心肌酶不增高。
（5）急性心包炎：胸痛与发热同时出现，有心包摩擦音或心包积液的体征。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波出现。彩超可诊断。
协和习题12.与急性心包炎相鉴别，诊断急性心肌梗死的依据是
A.心电图ST段弓背向下压低
B.心电图ST段弓背向上抬高
C.无异常Q波
D.有心包摩擦音
E.持久的心前区疼痛
答案：B 急性心包炎ECG改变常为普遍导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
心肌梗死并发症：
1.乳头肌功能失调或断裂
因乳头肌缺血、坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全，出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音。断裂多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，进行性心力衰竭，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。
协和习题9.冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于
A.心力衰竭
B.二尖瓣相对性关闭不全
C.二尖瓣脱垂
D.室间隔穿孔
E.心肌硬化
答案：C
协和习题18.哪一项不是心肌梗死的并发症
A.心脏破裂
B.梗死后综合征
C.二尖瓣脱垂
D.室壁瘤
E.主动脉窦瘤破裂
答案：E
2.心脏破裂
较少见。常在起病1周内出现，多为左室游离壁破裂，致急性心包压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭或休克。
3.栓塞
见于起病后1～2周，若为左心室附壁血栓脱落，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。因患者心梗后卧床，引起下肢静脉血栓形成，部分脱落，则产生肺动脉栓塞。
4.心室壁瘤
主要见于左心室。心界向左扩大，心脏搏动较广泛，可闻收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。影像学检查可见心缘突出，搏动减弱或反常搏动。
5.心肌梗死后综合征
于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
6.肩手综合征：于心肌梗死后数周出现肩臂强直、活动受限并疼痛。
协和习题41.50岁女性，急性心肌梗死病人，病后4周，左肩强直，疼痛，活动受限，最可能的情况是
A.乳头肌功能不全或断裂
B.心脏破裂
C.肩手综合征
D.心室膨胀瘤
E.梗死后综合征
答案：C