返回至冠状动脉粥样硬化性心脏病
【考点】冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。
（一）发病机制：当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱因为心肌氧的供需失去平衡，即心肌对血液需要量暂时性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”作为估计心肌氧耗的指标。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，休息时可无症状。引起心肌氧供需失衡的因素有：
a.心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心脏容积增加、心室舒张末期压力增高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间变化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加；
b.当冠状动脉发生痉挛时、冠状动脉血流量进一步减少；
c.在突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极度心动过速等），冠状动脉血流量突然降低；
d.严重贫血的病人，可因血液携氧量不足等。在多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生。在缺血缺氧的情况下，产生疼痛感觉的直接因素是心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域、即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。
不稳定型心绞痛发生主要由于冠状动脉内不稳定斑块的继发性病理改变，例如斑块内出血，纤维帽破裂，血小板的聚集与血栓形成，冠状动脉痉挛等，使心肌灌注减少，引起缺血性疼痛。
协和习题56.以下情况可发生心肌梗死，除了
A.冠脉内膜下出血使管腔闭塞
B.冠状动脉持续痉挛使管腔闭塞
C.原有冠脉病变严重发生室速
D.已建立充分的侧支循环的冠状动脉分支发生闭塞
E.患者进食大量脂肪食物后
答案：D
（二）临床表现：
1.症状
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
（1）部位：主要在胸骨体上中段后方，可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部、牙齿，或后背部。
冠心病心绞痛发作的典型部位是
A.胸骨体下段之后
B.心前区
C.心尖部
D.剑突下
E.胸骨体中、上段之后
答案：E
协和习题10.心绞痛发作的典型部位是
A.心尖区
B.心前区向左上臂放散
C.胸骨下段后
D.胸骨上、中段后
E.剑突下
答案：D
（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
（3）诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。
（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，在3～5min内逐渐消失，偶有持续15～20分钟。可以反复发作。
（2000-2-27）.下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是
A.疼痛多在睡眠中发生
B.含服硝酸甘油,疼痛在3～5分钟内缓解；
C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发
D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2～3秒
E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上
答案：D
（5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
协和习题13.诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征
A.胸痛多在夜间发作
B.胸痛发作多在15分钟以上
C.持续左前胸憋闷感
D.疼痛时心电图示ST段抬高
E.含硝酸甘油5分钟内疼痛消失
答案：E
2.体征
一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律，暂时性心尖部收缩期杂音。
（三）严重程度的分级：
心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级：
Ⅰ级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。
Ⅲ级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1～2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。
Ⅳ级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。
（四）辅助检查：
1.心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
（1）静息心电图：约半数病人在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。
（2）心绞痛发作时心电图：绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段缺血型压低0.1mv以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”或“伪改善”）。T波改变虽然对心肌缺血的特征性不如ST段，但如与平时心电图有明显差别，也有助于诊断。变异性心绞痛发作时伴ST段抬高。
协和习题11.心绞痛发作时可出现
A.体温升高
B.血沉增快
C.血清酶增高
D.房性或室性过早搏动
E.乳头肌断裂
答案：D
（3）心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv（从j点后0.06～0.08秒）持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。
诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是
A.休息时心电图
B.24小时动态心电田
C.心电图运动负荷试验
D.超声心动图
E.心脏CT检查
答案：C
协和习题15.目前发现心肌缺血及诊断心绞痛最常用的无创性检查方法是
A.心电图
B.放射性核素
C.二维超声心动图
D.冠状动脉造影
E.胸片
答案：A
（4）心电图连续监测：24小时动态心电图（Holter），可发现与症状及活动有关的ST-T缺血型改变和各种心律失常。
2.放射性核素检查
（1）201T1-心肌显像或兼作负荷试验：休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后，静息心肌核素显像可恢复正常，称为“再分布”。
（2）放射性核素心腔造影：可测定左心室射血分数及显示节段性室壁运动障碍。
3.选择性冠状动脉造影
采用经皮股（或肱）动脉穿刺法，将心脏导管分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂，可以充分显示冠脉病变血管支数、部位、狭窄程度、长度以及各种形态特征。狭窄≥50%具有病理意义；狭窄＞70%～75%以上会严重影响血液供应。迄今，造影术是诊断冠心病最可靠的方法（金标准）。
（2002-4-44）严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达
A.50%以上
B.70%以上
C.80%以上
D.90%以上
E.95%以上
答案：B
一般用TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）试验提出的分级指标评价冠状动脉狭窄程度：
①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。
②Ⅰ级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。
③Ⅱ级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。
④Ⅲ级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。
4.其它检查：血液中心肌坏死标志物未超过正常范围。
（五）诊断
1.心绞痛的分型与诊断
心绞痛以往有多种分型和命名，现已经弃用。根据发作特点及机制，心绞痛分为稳定型（劳力性）心绞痛和不稳定
型心绞痛（包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等，变异型心绞痛名称保留）。
所谓稳定型（劳力性）心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心脏负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧的综合征。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
根据典型的发作症状和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素以及发作时的心电图改变，并且除外其他原因的心绞痛后即可以建立诊断，并且应系区分稳定型或不稳定型心绞痛。诊断困难时可以行冠状动脉造影。
（六）心绞痛的鉴别诊断
（1）急性心肌梗死：疼痛部位、性质与心绞痛相似，但程度更加剧烈，持续时间更长，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能缓解，心电图有特异性改变与演变，心肌坏死标识物增高。
冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
A.疼痛的持续时间及对口服硝酸甘油的反应不同
B.疼痛的部位不同
C.疼痛性质不同
D.疼痛的放射部位不同
E.疼痛时是否伴发恶心
答案：A
协和习题26.急性心肌梗死与心绞痛的主要鉴别点是
A.疼痛的部位
B.疼痛的性质
C.是否伴有多源性早搏
D.是否伴有ST段抬高
E.肌酸磷酸激酶同功酶升高
答案：E
协和习题14.梗死前心绞痛的哪一点与急性心肌梗死不同
A.心电图ST段抬高
B.胸痛不能以硝酸甘油缓解
C.剧烈胸痛伴恶心、呕吐和大汗
D.心电图未见病理性Q波
E.血压波动
答案：D
（2）其他疾病引起的心绞痛，严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。
（3）心脏神经官能症：胸痛为短暂（几分钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常有其他神经衰弱的症状。
协和习题40.48岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1—2秒疼痛即消失，最可能诊断为
A.心绞痛（不典型）
B.心脏神经官能症
C.变异型心绞痛
D.稳定型心绞痛
E.自发型心绞痛
答案：B
（4）肋间神经痛。
（5）不典型疼痛：还需与肌肉、骨、关节疾病、胆管和上消化道病变等相鉴别。
肌肉、骨、关节疾病：如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，可表现为类似心绞痛症状，但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检可明确诊断。
胆管和上消化道病变：如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。头低脚高位钡餐检查可以明确诊断。
消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。
胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疸等表现，一般不易误诊。但要注意部分患者同时有胆管疾患和心绞痛，胆绞痛又可引起心绞痛的发作，必须仔细诊断。
共用题干（52～54题）
男性，65岁，以往有劳力型心绞痛，长期服用硝酸甘油，病情尚稳定，近l月来胸痛又发作，部位于胸骨下段，且多发生在午睡时或晚间入睡后，服硝酸甘油无效，起床站立后可缓解。以往有胆石史但从无发作。
协和习题 52.近1月胸痛发作原因应除外下列哪种可能性
A.不稳定型心绞痛
B.恶化型劳累性心绞痛
C.自发性心绞痛
D.胆心综合征
E.食管裂孔疝
答案：E
协和习题53.为了进一步明确诊断应做下列哪项检查
A.头低脚高位钡餐检查
B.心电图平板运动试验
C.口服胆囊造影
D.冠状动脉造影
E.核素心肌显像
答案：A
协和习题54.一周来患者胸痛，发作在清晨5时，且疼痛时间较长，心电图示V1-3导联ST段抬高，此时诊断应考虑是
A.卧位型心绞痛
B.恶化型劳力型心绞痛
C.食管裂孔疝
D.变异型心绞痛
E.胆结石
答案：D
（七）心绞痛的治疗
A.稳定型心绞痛的治疗
改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。
1.发作时的治疗
（1）休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以消除。
（2）药物治疗：较重的发作，可用快速的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，兼有扩张周围血管，减低心脏前、后负荷和减低心肌需氧量的作用，从而缓解心绞痛。
①硝酸甘油：舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用10小时以上，可恢复效力；
硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h；
③亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手巾包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入，作用快而短，约10～15秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。
2.缓解期治疗
（1）一般治疗：①解除患者思想负担；②控制冠心病危险因素；③避免各种诱发因素，生活要有规律；④保证适当的体力活动，无需卧床休息。
（2）药物治疗
①硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持8～12小时。
②β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者对药物耐受性差。常用药物有：
美托（多）洛尔：具有心脏选择性，较少引起支气管及周围动脉痉挛。
阿替洛尔：为长效制剂，具有心脏选择性的β1-受体阻滞剂。由于其主要从肾脏排泄，个体剂量差别较小。
比索洛尔：为长效、心脏选择性的β1-受体阻滞剂。
β-受体阻滞剂应用时注意事项：不宜用于病窦综合征、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、变异型心绞痛、支气管哮喘及心功能不良的患者；与硝酸酯类有协同作用，应用小剂量，以免发生体位性低血压；停用本药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能。β-受体阻滞剂常和硝酸异山梨酯、硝酸甘油联合应用，可减少各自剂量而避免各自的不良反应。
协和习题42.男性，64岁，因急剧胸痛8小时入院，含服硝酸甘油效果不佳，血压l68／95mmHg，心率110次/分，伴偶发性室早，心电图示胸导T波高尖，哪种治疗效佳
A.口服巯甲丙脯酸
B.口服地尔硫卓
C.静注利多卡因
D.口服美西律
E.静注美多洛尔继以口服
答案：E
③钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫卓、维拉帕米可减慢心率、抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地尔硫卓、维拉帕米可与硝酸酯类合用以提高疗效，但硝苯地平与硝酸酯类合用可使血压下降过多，心率加快，宜用于合并高血压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。
④阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。
（3）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）适应证：①各型（稳定型与不稳定型）心绞痛，药物治疗效果欠佳；②急性心肌梗死；③高危病人（指左室功能严重受损）；④介入治疗或外科搭桥术后病人再发缺血；⑤有缺血证据，但无或轻微症状，血管狭窄病变≥70%。
PTCA禁忌证：①未被保护的左主干病变；②严重弥漫病变；③慢性完全闭塞病变。
（4）冠状动脉旁路移植术（CABG）：又称冠脉搭桥术。
协和习题21.下列情况合并心绞痛时不宜应用硝酸甘油的是
A.冠心病
B.主动脉瓣关闭不全
C.心梗后心绞痛
D.严重贫血
E.肥厚型梗阻性心肌病
答案：E
硝酸甘油为临床常用抗心绞痛药物，常与β受体阻断剂合用，其重要理由为
A.二者均可使心率减慢
B.在心室压力改变方面可相互拮抗
C.二者均可使心室容积减小
D.二者均可使心肌收缩减弱
E.二者均可使心肌耗氧量下降有协同作用
答案：E