1.基本知识
（1）心功能分级（纽约心脏病协会心功能分级） （2）基本病因及诱因 （3）心力衰竭的类型 （4）病理生理
2.慢性心力衰竭
（1）临床表现 （2）诊断与鉴别诊断 （3）治疗方法 （4）顽固性心力衰竭的定义及对策
3.急性心力衰竭
（1）急性心力衰竭的病因 （2）临床表现 （3）急性左心衰竭的抢救措施
心力衰竭：本节每年都有1-2道考题，大家好好学习，争取全部拿到。
一、基本知识
概念：心力衰竭是一个综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。
1.心功能分级（美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案：1928年）是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：
I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动即可引起上述症状。
Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级
急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；
Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；
Ⅲ级：急性肺水肿；
Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
2.心力衰竭的基本病因
冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：
（1）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。
（2）后负荷（压力负荷）增加：高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）等。
（3）前负荷（容量负荷）增加：二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。
3.心力衰竭的诱因
（1）感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因发病隐密而被漏诊。
（2）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻断剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体类消炎药）的药物。
（3）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。
（4）肺动脉栓塞。
（5）体力或精神负担过大。
（6）合并代谢需求增加的疾病，如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。
感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。
4.心力衰竭的类型
（1）左心力衰竭、右心力衰竭和全心衰竭。
（2）急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
（3）收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。
（4）高动力循环性心力衰竭和低动力循环性心力衰竭。
5.心力衰竭的病理生理
（1）心力衰竭的代偿：心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：
心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。
全身：多个神经内分泌系统被激活，其中较重要的有：交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，以及抗利尿因子的释放。在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。
（2）心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁应力时，左心室进行扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。
二、慢性心力衰竭
一）临床表现
1.低心输出量的表现：①疲劳、无力、倦怠；②劳动耐量下降；③夜尿次数增多、少尿；④焦虑、头痛、失眠。
2.左心衰竭：主要表现为肺淤血、肺水肿（这是最先引起的病变）和心排量降低。
（1）症状
①程度不同的呼吸困难：左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。
②咳嗽，咳白色浆液泡沫状痰、痰中带血丝；也可引起大咯血。
③乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。
（2）体征：除基础心脏病固有体征外，患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并随体位变化而变化。
3.右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。
（1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。继发于左心衰或单纯性的右心衰均可有劳力性呼吸困难的症状。
（2）体征
①身体下垂部位水肿为其特征，常为对称性可压陷性。一般来讲，非卧床病人，对称性双下肢凹性水肿为右心衰竭较早出现的临床表现。胸腔积液多见于全心衰时，以双侧为多见，单侧则以右侧更为多见。
②颈静脉征（颈静脉搏动增强、充盈、怒张），肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。
③肝脏肿大并常伴压痛。心源性肝硬化晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
④除基础心脏病的相应体征外，右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的杂音。
4.全心衰竭：继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。
5.并发症：（1）心律失常；（2）电解质紊乱：低钾较常见；（3）淤血肝，严重者可发生心源性肝硬化；（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。
实验室检查：
X线检查：心脏的大小和外形的动态变化、肺淤血的有无
超声心动图：比X线检查更准确；放射性核素检查；心－肺吸氧运动试验；有创血流动力学检查
二）诊断与鉴别诊断
1.诊断
心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。
2.鉴别诊断
（1）支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（即心源性哮喘）多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哕音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。
（2）心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别，超声心动图检查可得以确诊。
（3）肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时，除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
三）治疗方法
心力衰竭的治疗目的是：
①预防：预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭；
②改善或保持病人的生活质量；
③延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因（基础病因的诱因）改善心力衰竭状态。
具体如下：
1.一般治疗
（1）去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等；同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。
（2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖；控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应＜1000～1500ml。
（3）休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。
2.药物治疗：基本用4大类药。
（1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类：
①作用于Henle袢的利尿剂：这类药物主要有呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，有时用量可高达1000mg/d。这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。
②作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪（双氢克尿塞），用法为25mg/次，1～3次/d；这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。
③作用于集合管的利尿剂：主要药物有螺内酯（安体舒通），用法为20～40mg/次，3～4次/d；氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，这类药物作用相对较弱，但具有保钾（抑制H+-K+交换）作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。
（2）血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。
①硝普钠：主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/（kg min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过10μg/（kg min）。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。
②硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次/日；单硝酸异山梨酯20mg，2次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/（kg min），可逐渐递增5～10μg/（kg min），注意反射性心动过速及低血压。
③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用制剂为普利（-pril）类药物：如卡托普利（开博通、巯甲丙脯酸），初始用量6.25mg，最大剂量为50mg，3次/日；依那普利，初始剂量2.5mg，最大剂量为10～20mg，2次/日；蒙诺初始剂量为5～10mg ，最大剂量为40mg，每天一次。
（3）洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。
①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d，约经5个半衰期（5～7天）后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙（西地兰）注射剂0.2～0.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.0～1.6mg静注；毒毛花苷K注射剂0.25～0.5mg/次，静注。
②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。
③不宜应用的情况：血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。
④影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变（如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低钾血症（血钾低于3.5mmol/L禁用）或（和）低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。
⑤与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%～100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。
⑥洋地黄毒性反应：洋地黄中毒的症状：
A胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性
B神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等
C心脏毒性：主要表现为各种类型的心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
D慢性房颤患者：在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能；
E地高辛的血药浓度为1.0-2.0ng/ml.
⑦洋地黄中毒的治疗措施：
A早期治疗和及时停药是治疗关键
B出现快速性心律失常可应用苯妥英钠（用于阵发性室性心动过速）或利多卡因（用于室性心动过速）；出现缓慢性心律失常可应用阿托品；
C异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴，房室传导阻滞者禁用
D多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律（一般属禁忌，因可致室颤）
E缓慢性心律失常者，可用阿托品治疗
F使用地高辛特异性抗体
（4）其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。
①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性β1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果。常用剂量为2.5～7.5μg/（kg·min），静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。
②米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。因其有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。
③钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。
（5）β-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用β-阻断剂。该类药物为洛尔或地洛类药物：如美托洛尔、卡维地洛等。这两个药物为推荐使用的β-阻断剂。
（6）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于Ⅰ类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮。
（7）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。
3.器械和外科治疗
（1）血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建（介入疗法或外科手术）治疗能够改善心力衰竭病人的症状。
（2）起搏器和植入型心脏转复除颤器（ICD）：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏；对药物无效的反复室性心动过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入ICD。
（3）血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。
（4）心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力。改善生活质量。目前心脏移植的5年生存率可达70%～80%。
四）顽固性心力衰竭的定义及对策
顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指尽管经ACEI和/或其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，但严重的心力衰竭症状仍不见好转的状况。顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。导致顽固性心力衰竭的可能病因包括：风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复肺栓塞、合并感染、大量饮酒、是否同时接受了有水钠潴留作用（如皮质激素等）和/或负性肌力作用（如钙离子拮抗剂、某些抗心律失常药）的药物。在对因治疗的基础上，还应调整抗心衰治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿。
三、急性心力衰竭
（1）急性心力衰竭的病因
（2）临床表现
（3）急性左心衰竭的抢救措施
1.急性心力衰竭病因：
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。常见的病因包括：
1）急性心肌缺血或梗死。
2）急性心肌梗死合并症：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离破裂和心脏压塞。
3）急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）。
4）控制欠佳的严重高血压。
5）心肌炎。
6）持续性心律失常。
7）急性肺栓塞。
2.临床表现
最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：
1）突发极度的气急和焦虑，有濒死感；
2）咳嗽，咯粉红色泡沫痰；
3）呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；
4）双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；
5）P2亢进，可闻及S3。
3.急性左心衰竭的抢救措施：急性心力衰竭的抢救措施 A病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 B 高流量氧气吸入 C吗啡 D 快速利尿 E血管扩张剂F强心甙（禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者） G 氨茶碱H四肢轮流结扎降低前负荷
1）病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2）高流量氧气吸入（10～20ml/min纯氧吸入），并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂。
3）吗啡3～5mg，静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。
4）呋塞米（速尿）20～40mg静注，在2min内推完，是主要的治疗方法
5）应用血管扩张剂，可选用硝普钠或硝酸甘油静滴，硝普钠初始量20～40μg/min，每5min，增加5μg/min。维持量300μg/ min；硝酸甘油初始量5～10μg/min。每3min增量5μg/min维持量50～100μg/min，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100mmHg，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。
6）洋地黄类药物：毛花苷丙0.4mg，静脉注射，是改善急性左心衰最有效的药物。适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
7）氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，对解除支气管痉挛特别有效，同时有正性肌力作用，扩张外周血管和利尿作用。
8）四肢轮流结扎降低前负荷。
四、练习题
[A1型题]
1.慢性充血性心力衰竭的诱发因素中，最为常见的是（ D ）
A 环境、气候的急剧变化
B 妊娠与分娩
C 过劳与情绪激动
D 感染
E 输液过多，过快
2.下列哪项引起左室压力负荷过重（ A ）
A 高血压
B 二尖瓣关闭不全
C 主动脉瓣关闭不全
D 甲状腺机能亢进
E 贫血
3.下列哪项引起右室压力负荷过重（ D ）
A 三尖瓣关闭不全
B 脉动脉瓣关闭不全
C 静脉回流量增高
D 肺动脉高压
E 严重贫血
4.贫血和甲亢对心脏产生的影响是使（ E ）
A 左室压力负荷加重
B 左室容量负荷加重
C 右室压力负荷加重
D 左室容量负荷加重
E 左、右室容量负荷加重
5.判定心力衰竭代偿期的主要指标是（ D ）
A 心脏扩大
B 心肌肥厚
C 心率加快
D 心排血量增加甚至接近正常
E 回心血量增加
6.左心衰竭最早出现的症状是（ A ）
A 劳力性呼吸困难
B 心源性哮喘
C 端坐呼吸
D 咯粉红色泡沫痰
E 夜间阵发性呼吸困难
7.左心衰竭的临床表现主要是由于（ A ）
A 肺淤血、肺水肿所致
B 左心室扩大所致
C 体循环静脉压增高所致
D 肺动脉压增高所致
E 心室重构所致
8.左心衰竭时肺部啰音的特点是（ D ）
A 两肺散在干、湿啰音
B 两肺满布干、湿啰音
C 固定性局限性肺部湿啰音
D 湿啰常见于两肺底，并随体位变化而改变
E 以哮鸣音为主
9.右心衰竭时较早也现的临床表现是（ B ）
A 上腹胀满
B 颈静脉充盈和怒张
C 肝大
D 对称性下肢凹陷性水肿
E 腹水
10.下列哪种情况所致的急性左心衰竭禁用洋地黄类药物（ D ）
A 急性广泛心肌梗死48小时后
B 急性心肌炎
C 急进型高血压
D 重度二尖瓣狭窄窦性心律
E 重度二尖瓣狭窄伴快速心率的心房颤动
11.血管扩张剂治疗心力衰竭的主要作用机制是（ C ）
A 增强心肌收缩力
B 改善心肌供血
C 降低心脏前、后负荷
D 降低心肌耗氧量
E 减慢心率
12.长时间较大剂量静脉滴注硝普钠产生的副作用主要是（ C ）
A 血压下降
B 左室充盈压下降
C 氰化物中毒
D 狼疮综合征
E 心动过速
13.诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是（ E ）
A 严重的呼吸困难，发绀
B 心尖部舒张早期奔马律
C 交替脉
D 两肺干湿性啰音
E 严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰
14.左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为（ D ）
A 夜间呼吸困难
B 伴咳嗽
C 咳白色泡沫样痰
D 坐起时能够缓解呼吸困难
E 肺部干、湿性啰音
15.心力衰竭时下述减轻心脏负荷的治疗措施中，哪一项是不正确的（ B ）
A 根据病情适当安排生活、劳动和休息
B 凡是心力衰竭的病人均应卧床休息
C 控制钠盐摄入
D 合理应用利尿剂
E 合理应用血管扩张剂
16.老年人伴有心力衰竭的治疗（ D ）
A 不宜选用洋地黄类药物
B 洋地黄类药物无效
C 需要用较大剂量洋地黄类药物
D 洋地黄类药物的剂量应减少
E 洋地黄类药物可使病情恶化
17.急性左心衰竭，高度呼吸困难，烦躁不安时立即给予（ C ）
A 吸氧
B 安定肌肉注射
C 吗啡皮下注射
D 氨茶碱静脉注射
E 取坐位，两腿下垂以减少静脉回流
18.治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首选（ B ）
A 钾盐
B 利多卡因
C 乙胺碘呋酮
D 普鲁卡因酰胺
E 心律平
19.治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是（ C ）
A 异搏定和钾盐
B 乙胺碘呋酮和钾盐
C 苯妥英钠和钾盐
D 慢心律和钾盐
E 奎尼丁和钾盐
20.治疗洋地黄中毒，下列哪一项是错误的（ C ）
A 停用洋地黄制剂
B 停用利尿剂
C 凡是快速性心律失常均可给予苯妥英钠治疗
D 利多卡因可用于室性心律失常的治疗
E 阿托品可用于缓慢性心律失常的治疗
21.心力衰竭并发心房扑动时首选（ D ）
A 心得安
B 心律平
C 奎尼丁
D 快速洋地黄制剂
E 胺碘酮
22.诊断右心衰竭时，最可靠的体征是（ A ）
A 肝颈静脉回流征阳性
B 肝肿大
C 下肢浮肿
D 腹水
E 胸水
23.治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常（ B ）
A 利多卡因
B 阿托品
C 苯妥英钠
D 心得安
E 速尿
24.下列哪一项与洋地黄中毒无关（ B ）
A 恶心，呕吐
B 右束支传导阻滞
C 频发室性早搏
D Ⅲ度房室传导阻滞
E 黄视，绿视
[A2型题]
25.60岁男性冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为（ C ）
A 心功能I级
B 心功能Ⅱ级
C 心功能Ⅲ级
D 心功能Ⅳ级
E 心功能0级伴老年性肺气肿
26.风湿性心脏瓣膜病伴心力衰竭病人，服用地高辛治疗一周，前3日每天服用0.5mg，后4日每天服用0.25mg，现症状体征均明显改善，心率80次／分，心电图示ST段呈鱼钩样改变，目前正确的治疗措施就是（ D ）
A 停用地高辛
B 减少地高辛用量
C 增加地高辛剂量
D 继续给予地高辛原剂量
E 改用每日静脉注射西地兰0.2mg
27.女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0.125mg，10天前气促，浮肿症状加重，心率120次／分，心律绝对不规则，首选的治疗是（ A ）
A 静脉注射西地兰
B 静脉注射速尿
C 直流电同步电复律
D 静脉滴注氨利酮
E 静脉滴注硝普钠
28.25岁，女性，突然出现高度呼吸困难，发绀，咯粉红色泡沫样痰，血压80／50mmHg，两肺散在干、湿啰音，心率140次／分，心律绝对不整，心尖部闻及隆隆样舒张中晚期杂音，心电示心房颤动，抢救措施首选（ E ）
A 静脉注射速尿
B 静脉滴注硝普钠
C 静脉注射氨茶碱
D 皮下注射吗啡
E 静脉注射西地兰
29.男性，56岁，患高血压性心脏6年，近一年来，每天从事原有日常活动时出现心悸，气短，休息后好转，判定为（ B ）
A 心功能I级
B 心功能Ⅱ级
C 心功能Ⅲ级
D 心功能Ⅳ级
E 以上都不是
30.男性，28岁，近2年时有阵发性呼吸困难，入院前一天出现气促，咯粉红色泡沫痰。体检：心率130次／分，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。心电示窦速，下列哪项治疗措施不宜使用（ E ）
A 经酒精湿化吸氧
B 皮下注射吗啡
C 静脉注射速尿
D 静脉注射硝酸甘油
E 静脉注射西地兰
31.患者50岁，既往史不详，突然发生呼吸困难，满肺哮鸣音，心率120次/分，心脏听诊听不清有无杂音，应首选何药（ D ）
A 硝普钠
B 西地兰
C 异搏定
D 氨茶碱
E 心得安
32.女性，28岁，劳累后心悸、气促伴反复咯血4年，近来加重，夜间不能平卧。查体：心率110次／分，心音强弱不等，节律不整，心尖部舒张期隆隆样杂音，肺底可听到细小水泡音。下列哪项治疗是错误的（ A ）
A 静脉滴注低分子右旋糖酐
B 静脉注射速尿
C 吸氧
D 口服二硝酸异山梨醇酯
E 口服地高辛
33.男性，68岁，患急性广泛前壁心肌梗死，入院后常出现夜间阵发性呼吸困准，心率120次／分，心尖部闻及舒张早期奔马律，两肺底闻及湿啰音，正确的是急性心肌梗死伴有（ B ）
A 支气管哮喘发作
B 左心衰竭
C 右心衰竭
D 左、右心衰竭
E 急性心包填塞
34.一扩张型心肌病心力衰竭患者，一周前开始口服地高辛0.25mg，每日2次，尿量增加，浮肿减轻，心率仍维持在102次/分左右，测定血清中地高辛浓度为1.5ng／ml.治疗应为（ A ）
A 改用地高辛维持量
B 停用地高辛
C 继续使用原剂量地高辛
D 停用地高辛，改用西地兰
E 加用心得安
35.一风湿性二尖瓣狭窄患者，近一月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢浮肿，心率124次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是（ C ）
A 氨茶碱治疗有效
B 二尖瓣狭窄的程度减轻
C 在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭
D 合并了二尖瓣关闭不全
E 合并了主动脉瓣病变
36.风湿性心脏瓣膜病伴心力衰竭患者，每日服用地高辛0.25mg持续一年，现心率40次／分，心律规整，心电图示完全性房室传导阻滞，不应选择的治疗是（ E ）
A 肌肉注射阿托品
B 静脉滴注异丙肾上腺素
C 静脉滴注阿托品
D 静脉注射地高辛抗体
E 静脉注射速尿
37.17岁，男性，诊断为风湿性心肌炎，心功能Ⅲ级，心率110次／分，心电图示窦性心动过速，P-R间期0.28秒，对其心力衰竭的治疗最正确的是（ D ）
A 不宜用洋地黄
B 可按常规剂量使用洋地黄
C 可使用较大剂量洋地黄
D 应在密切观察下小心使用洋地黄
E 可根据心率的快慢，调整洋地黄剂量
38.女性，32岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全多年，长期服用地高辛维持量0.25mg／d，近日感冒后呼吸困难加重，改用地高辛0.5mg／d，共8天，入院心电出现房速伴2：1房室传导阻滞，应采取的措施是（ D ）
A 增加地高辛剂量
B 地高辛改为0.25mg，1日1次
C 维持地高辛用量，静脉滴注氯化钾
D 停用地高辛，加用苯妥英钠口服
E 减少地高辛用量，0.125mg/d
39.一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次／分，心律不规整，肝肿大肋下3.Ocm，下肢轻度浮肿，你优先选用哪一种药物治疗（ B ）
A 西地兰0.8mg，静脉注射
B 速尿20mg，静脉注射
C 高流量吸氧
D 硝普钠25mg，静脉滴注
E 地高辛0.25mg，每日1次口服
40.一风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴快速房颤患者，地高辛0.25mg/d治疗一个月后出现哪种情况需立即停用洋地黄类药物（ E ）
A 胸骨左缘3—4肋间出现舒张期隆隆样杂音
B 肺动脉瓣区舒张期吹风样杂音增强
C 夜间尿量增多
D 心电示ST段呈鱼钩样斜形下移
E 心率60次／分，节律规整
41.女性，28岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心悸、气短、下肢浮肿，每天服用地高辛0.25mg，间断服双氢克尿噻已2个月，心电示室性早搏，二联律，首选哪种治疗措施（ A ）
A 停用地高辛，给钾盐和苯妥英钠
B 慢心律
C 利多卡因
D 钾盐
E 心得安
42.男性，32岁，风心病心衰用洋地黄和利尿剂治疗，出现恶心、食欲不振，心电图为室性早搏二联律，下列哪一种情况最可能（ D ）
A 心衰加重
B 低钾
C 风湿活跃
D 洋地黄中毒
E 洋地黄剂不足
[A3型题]
共用题干（43—44题）
女性，35岁，既往风湿性关节炎病史10年，劳累后心悸、气促4年，近来加重，夜间不能平卧。查体：心尖部舒张期隆隆样杂音，肺底可听到细小水泡音，腹胀，双下肢浮肿。
43.该患者的可能诊断为（ B ）
A 支气管哮喘
B 风湿性心脏病二尖瓣狭窄
C 肺部感染
D 急性心包炎
E 风湿性心脏病三尖瓣狭窄
44. 该患者心功能不全的类型为（ C ）
A 左心衰竭
B 右心衰竭
C 全心衰竭
D 右心衰竭伴肺感染
E 左心衰竭伴肾能不全
共用题干（45-46题）
女性，31岁，慢性心房颤动，病人应用洋地黄过程中，心室率突然转为绝对规则，每分钟52次
45.提示下列哪一种情况发生（ D ）
A 心房颤动已转变为窦性心律
B 已达洋地黄化
C 为继续使用洋地黄的指征
D 可能为洋地黄中毒
E 已转复为心房扑动伴2:1传导
46.最有效的治疗措施是（ B ）
A 利多卡因
B 阿托品
C 苯妥英钠
D 心得安
E 速尿
共用题干（47—49题）
女性，28岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄6年，日常活动即出现胸闷、气短，做心脏彩超示重度二尖瓣狭窄
47.根据其临床表现，心功能为（ B ）
A 心功能I级
B 心功能Ⅱ级
C 心功能Ⅲ级
D 心功能Ⅳ级
E 以上都不是
48.关于洋地黄类制剂，下列哪项是正确的（ D ）
A 可静脉注射西地兰0.2mg/d
B 可口服地高辛0.25mg/d
C 可大剂量口服地高辛
D 禁止服洋地黄类制剂
E 先给大剂量地高辛，达有效浓度后改为维持量
49.该患者劳累后气促主要是由于（ A ）所致
A 肺淤血、肺水肿所致
B 左心室扩大所致
C 体循环静脉压增高所致
D 肺动脉压增高所致
E 心室重构所致
共用题干（50-52题）
男性，17岁，心肌炎全心衰竭患者，服用地高辛0.25mg/d，一周后检查心电图出观洋地黄中毒
50.其诊断依据可能是（ B ）
A ST-T鱼钩样下移
B 房速伴2:1传导阻滞
C Q-T间期缩短
D P-P间期延长
E 出现U波
51.最适当的治疗是（ C ）
A 停地高辛，改用西地兰静脉注射
B 停地高辛，改用速尿静脉注射
C 停地高辛，改用苯妥英钠静脉注射
D 停地高辛，改用异搏定静脉注射
E 停地高辛，改用电复律
[B1型题]
（53-56题）
A 右心室容量负荷过重
B 心脏舒张受限
C 左心室容量负荷过重
D 右心室压力负荷过重
E 机械性肺淤血状态
下列病例发生心力衰竭时属于哪项机制
53.男性，19岁，自幼有心脏杂音。体检：肺动脉瓣区可扪及收缩期震颤，闻及收缩期吹风样杂音Ⅳ级，向左上胸部传导。P2几乎消失（D ）
54.女性，30岁，原有风心病重度二尖瓣狭窄，因与人争吵，突发气急，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，大汗淋漓入院急诊。体检：心率120次／分，律齐。心尖部舒张期杂音。两肺满布哮鸣音及湿啰音（ E ）
55.男性，40岁，因胸闷、气急来诊。心脏超声检查示肥厚型心肌病。心室壁明显增厚，心室腔正常（ B ）
56.女性，12岁，自幼发现心脏杂音来诊。体检：胸骨左缘第二助间收缩期杂音II级，P2亢进伴分裂，并可闻及收缩期喷射音。心电图示右束支传导阻滞（ A ）
2000-2-19.引起左室后负荷增高的主要因素是 （答案：B）
A.肺循环高压
B.体循环高压
C.回心血量增加
D.主动脉瓣关闭不全
E.红细胞压积增大
2000-2-18.洋地黄中毒的心电图变化最常表现为（答案：A）
A.室性期前收缩
B.ST-T呈鱼钩样改变
C.Q-T间期缩短
D.心房颤动
E.房室传导阻滞
2002-2-18.慢性心力衰竭时推荐使用的β-受体阻断剂是（答案：B）
A.所有已上市的β-受体阻断剂
B.美托洛尔
C.阿替洛尔
D.普萘洛尔
E.吲哚洛尔
2003-1-25.老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是 （答案：E）
A.过度劳累
B.摄入液体过多
C.心肌缺血
D.室性期前收缩
E.呼吸道感染
2004-96.心力衰竭患者水肿通常出现在（答案：D）
A.眼睑
B.双手
C.颜面
D.身体最低部位
E.腹部
2001-1-36.左心衰竭首先引起的病变是 （答案：E）
A.槟榔肝
B.“海蛇头”样形态
C.脾淤血、肿大
D.脑淤血、水肿
E.肺淤血、水肿
2003-1-26.心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用（答案：B）
A.吗啡
B.洋地黄
C.利尿剂
D.硝酸甘油
E.多巴酚丁胺
2003-2-25.改善急性左心衰竭症状最有效的药物是（答案：B）
A.利尿剂
B.洋地黄
C.钙离子拮抗剂
D.β肾上腺素能受体阻滞剂
E.血管紧张素转换酶抑制剂
2004-95.对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为（答案：B）
A.服用阿托品
B.植入性心脏转复除颤器
C.服用奎尼丁
D.安置房室顺序起搏器
E.静脉维拉帕米
2004-334.男性，48岁，急性前壁心肌梗死15小时，合并急性左心功能不全，BP170/100mmHg，治疗其心功能不全应首选（答案：C）
A.β受体阻滞剂
B.地高辛
C.硝普钠
D.α受体阻滞剂
E.卡托普利
2004-335.男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体：双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为（答案：D）
A.NYHA分级Ⅲ级
B.NYHA分级Ⅳ级
C.NYHA分级Ⅱ级
D.killip分级Ⅱ级
E.killip分级Ⅲ级
要点总结（以下编号为协和《临床医师应试习题》的编号）：
1、慢性充血性心力衰竭的诱发因素中， 最为常见的是感染；
2、高血压引起左室压力负荷过重；
3、肺动脉高压右室压力负荷过重；
4、贫血和甲亢对心脏产生的影响使左、右室容量负荷加重；
5、判定心力衰竭代偿期的主要指标是心排血量增加甚至接近正常；
6、左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困难；
7、左心衰竭的临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致；
8、左心衰竭时肺部啰音的特点是湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而改变；
9、右心衰竭时较早出现的临床表现是颈静脉充盈和怒张；
10、重度二尖瓣狭窄窦性心律急性左心衰竭禁用洋地黄类药物；
11、血管扩张剂治疗心力衰竭的主要作用机制是降低心脏前、后负荷；
12、长时间较大剂量静脉滴注硝普钠可产生的副作用主要是氰化物中毒；
13、诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰；
14、左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为坐起时能够缓解呼吸困难；
15、心力衰竭时减轻减轻心脏负荷的治疗措施有：根据病情适当安排生活，劳动和休息；控制钠盐摄入；合理应用利尿剂；合理应用血管扩张剂；
16、老年人伴有心力衰竭的治疗洋地黄类药物的剂量应减少；
17、急性左心衰竭，高度呼吸困难，烦躁不安时立即给予吗啡皮下注射；
18、治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首选利多卡因；
19、治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是苯妥英钠和钾盐；
21、心力衰竭并发心房扑动时首选快速洋地黄制剂；
22、诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性
23、治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时宜选用 阿托品