一、概述：胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜之间由于胸廓的外展和肺的内收形成的一个潜在的密闭的腔。内有少量液体，约1ml，少数人可有1—30ml，起滑润作用以减少胸膜磨擦。积液的产生与吸收处于动态平衡，任何加速产生或减少吸收的病理因素即可发生胸膜腔积液。
※ 胸腔积液的产生与吸收：
壁层胸膜的液体运动压为：5+8+30=43 43-34=9
脏层胸膜的液体运动压为：5+8+11=24 24-34= -10
由此可见：驱动胸膜腔内水分进入脏层胸膜的压力为10cmH2O，如脏层胸膜毛细血管的静水压再增加10cmH2O，便可阻止胸膜腔内液体回吸收，造成胸膜腔积液。同时毛细血管的静水压升高或胶体渗透压下降均可引起胸腔积液。
二、胸膜腔积液的发生机理：
1.胸膜毛细血管内静水压升高，如水、钠潴留，使水进入胸膜腔，如充血性心衰，缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞，奇静脉阻塞。
2.胸膜毛细血管通透性增加，使水进入胸膜腔，如结核性胸膜炎，细菌性胸膜炎，结缔组织病，肿瘤，肺梗塞。
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压下降，如低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，急性肾炎，粘液性水肿。
4.胸膜淋巴循环障碍，如肿瘤性淋巴管阻塞，发育性淋巴管功能异常。
5.外伤所致胸腔内出血，主动脉破裂，食道破裂。
三、引起胸膜腔积液的疾病：
◎感染性疾病：
1.结核：结核性渗出性胸膜炎。
2.细菌：大叶肺炎，肺脓肿，金葡萄肺炎，败血症。
3.病毒：传染性单核细胞增多症。
4.其他：寄生虫、阿米巴肝脓肿，隔下脓肿，霉菌感染，放线菌病，胰腺炎等。
◎恶性肿瘤：肺癌，转移癌，胸膜间皮瘤，Meigis综合征。
◎结缔组织病：风湿病，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，硬皮病，皮肌炎。
◎肺部疾病：过敏性肺炎，Wegener’s肉芽肿，肺梗塞，肺结节病。
◎心脏疾变：充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，心肌梗塞综合征。
◎低蛋白血症：肝硬化，肾炎，营养不良。
◎血液病：巨球蛋白血症。
◎上腔静脉，奇静脉及淋巴管阻塞。
◎药物及放射治疗：激素等。
◎内分泌疾病：粘液性水肿。
◎其他：地中海热。
四、胸腔积液的分类：
总的来讲分漏出液与渗出液。
1.漏出液与渗出液的鉴别：
|
漏出液 |
渗出液 |
外观 |
草黄色、淡黄色、清晰 |
草黄色或脓性或血色，清晰或混浊。 |
比重 |
<1.018 |
>1.018 （多数>1.020） |
Rivalta test |
阴性 |
阳性 |
细胞总数 |
<100/mm3 |
>500/mm3如RBL>10,000提示癌性或结核，如RBL>100,000提示创伤，癌，肺梗塞；WBL>10,000考虑脓胸。 |
蛋白总量 |
<3.0g/L 胸水蛋白量/血浆蛋白量<0.5 不能自凝 |
>3.0g/L >0.5 可自凝 |
葡萄糖 |
和血糖基本相同 |
低于血糖,类风湿性<30mg%化脓性<20mg%；TB:30~60mg%肿瘤>60mg% |
LDH |
<200u/L |
>200u/L,胸水中LDH/血浆中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性。 |
ADA |
阴性 |
感染、结核>45u/L,肿瘤<40u/L |
淀粉酶 |
|
>500u/L并且胸水中/血浆中>2,约10%为癌 |
pH |
>7.3 |
6.8~7.3之间 |
细菌 |
阴性 |
可培养出相应致病菌 |
特殊蛋白 |
无 |
SLE，类风湿等C3、C4水平降低。 |
CEA |
阴性 |
癌性升高并胸水的CEA>血清的CEA |
·漏出液见于：
①充血性心衰，右侧多见，也可见于双侧
②低蛋白血症：肾病综合征，肝硬化，营养不良
③Meig’s Syndrome：某些良性或恶性盆腔肿瘤（特别是卵巢肿瘤）伴大量胸水、腹水、胸水常见于右侧，也可见于两侧，肿瘤切除后，胸水才消失
④粘液性水肿：甲状腺功能减退。
·渗出液，上述病外的其他疾病均为渗出液，如：结核、肿瘤、结缔组织病、感染、肺栓塞等。
3.乳糜胸水：主要由于淋巴瘤、肺癌纵隔转移，纵隔纤维化等因素造成胸导管渗漏或阻塞而引起。外伤引起胸导管破裂，丝虫病引起淋巴管炎。
乳糜胸水的特性及成分：
⑴.特性：外观呈乳白色，pH 7.4～7.8,比重1.012～1.025，细菌阴性，苏丹Ⅲ染色阳性（红色），加乙醚振荡均匀，乳糜溶于乙醚，胸液澄清，以淋巴细胞为主。
⑵.成分：蛋白定量：21～59g/L,其中白蛋白12～41.6g/L，球蛋白11～30g/L，纤维蛋白元160～240mg/L。
脂肪总量4～60g/L，甘油三酯>血浆含量，胆固醇≤血浆含量。
糖：2.7～11.1mmol/L。
尿素：1.4～3.0mmol/L。
脂蛋白电泳：出现乳糜微粒带。
胆固醇/甘油三酯<1。
（2002-1-87）.结核病最重要的社会传染源是
A.原发性肺结核
B.浸润型肺结核
C.急性粟粒性肺结核
D.慢性血行播散型肺结核
E.慢性纤维空洞型肺结核
答案：E
（2002-2-7）.抑制结核菌DNA与细胞壁合成的抗结核药物是
A.异烟肼
B.利福平
C.吡嗪酰胺
D.乙胺丁醇
E.链霉素
答案：A
（2003-2-97）.确定肺结核是否为传染源的最主要依据是
A.血沉检查
B.X线检查
C.痰结核菌检查
D.结核菌素试验
E.血结核抗体检查
答案：C
（2003-3-16）.胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹呈垂柳状改变的多为
A.I型肺结核
B.Ⅱ型肺结核
C.Ⅲ型肺结核
D.Ⅳ型肺结核
E.V型肺结核
答案：D
（2004-91）.早期发现肺结核的最主要方法是
A.询问病史
B.X线检查
C.痰菌检查
D.血沉检查
E.结核变态反应
答案：B
A2型题
（2000-2-104）.女，62岁，发现肺结核20年，未曾正规治疗，X线胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶，其内有1.5-2cm的空洞，右肺内见纤维索条状阴影，纵隔右移，右侧胸膜肥厚，左下肺可见散在钙化灶，该病人的诊断是
A.浸润型肺结核
B.结核性胸膜炎
C.慢性血行播散型肺结核
D.结核球
E.慢性纤维空洞型肺结核
答案：E
（2000-2-16）.男，30岁，乏力、咳嗽1月余，伴低热、盗汗、痰中带血1周，胸片示：右肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成。最可能的诊断是
A.肺囊肿继发感染
B.浸润型肺结核
C.慢性肺脓肿
D.癌性空洞伴感染
E.金黄色葡萄球菌肺炎
答案：B
（2003-1-126）.女性，21岁患者，因发热、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查体：T38.5℃，消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD（1单位）硬结20mm，表面有水泡。X线胸片于右上2～4前肋处见密度高，浓淡不均阴影。最可能的诊断是
A.右上肺癌
B.右上肺结核
C.右上包裹性积液
D.右上大叶性肺炎
E.右上支气管扩张症
答案：B
（2004-92）.因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是
A.肺底部
B.肺尖部
C.腋窝部
D.肩胛间区
E.双肺弥漫
答案：D
（2000-2-105）.男，30岁，低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的检查是
A.PPD试验
B.痰TB-DNA
C.血清中结核抗体
D.痰检抗酸杆菌
E.血沉
答案：D
（2003-1-46）.男性，28岁吸烟患者，因低热、咳嗽2月，痰中带血1周来院门诊。查体：T37.5℃，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音。胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是
A.原发型肺结核
B.血行播散型肺结核
C.浸润型肺结核
D.支气管肺癌
E.慢性纤维空洞型肺结核
答案：C