一、定义：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
二、病因及发病机理：
（一）遗传因素：目前认为哮喘是一种多基因遗传病，位于不同染色体上多对致病基因，各自对表现型影响很弱，但有累加效应，这些累加基因在适当环境中可发病，而支气管哮喘就是由很多作用弱的，但有累加效应的致病基因构成了遗传因素，这些遗传因素决定了个体易感性。遗传因素和环境共同作用决定了个体易患性。
（二）激发因素：
1.外因：
2.内因：
①感染
②运动：典型的运动性哮喘是在运动6～10分钟，停止后1～10分钟内发生，在30～60分钟内自行缓解。多见于青少年。
③精神因素
④药物：阿斯匹林
三、病理改变：
四、临床表现：
（一）上呼吸道症状：呼气性呼吸困难。
（二）肺部体征：呼气相延长，广泛而散在的哮鸣音。
五、辅助检查：
（一）动脉血气分析：
1.轻中度哮喘：PaO2 ↓ PaCO2 ↓↑ pH ↑ 表现为呼吸性碱中毒。
2.严重哮喘： PaO2 ↓↓ PaCO2 ↑↑ pH ↑ 表现为呼吸性酸中毒。
若PaO2严重减低，可合并代谢性酸中毒。
若K+ Cl-明显低下，合并代谢性碱中毒。
（二）呼吸功能检查：
FEV1.0（一秒钟用力呼吸容积，一秒量）↓
FEV1.0 / FVC%（一秒率）↓
MMFR（最大呼气中期流速）↓
PEFR（呼气流速峰值）↓
VC （肺活量）↓
RV（残气量） FRV（功能残气量） LTC↑
FRV / LTC% ↑
（三）胸片：肺气肿的表现，若有感染肺纹理增加或片状阴影。
六、诊断与鉴别诊断：
（一）诊断标准：
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其它疾病所引起的哮喘、气急、胸闷和咳嗽。
5.临床表现不典型者（如无明显喘息活体征）应至少具备以下一项试验阳性：
①支气管舒张试验＞15%，且FEVI增加绝对值＞200ml（通气改善率）
②PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%
③支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。
（二）病情严重度分级（治疗前）
1.间歇状态（第一级）：症状＜每周1次，短暂出现，夜间哮喘症状≤每月2次，FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值， PEF或FEV1变异率＜20%。
2.轻度持续（第二级）：症状≥每周1次，但＜每天一次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状＞每月2次，但＜每周1次， FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%－30%。
3.中度持续（第三级）：每天有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV1占预计值%为60%-79%或PEF60%-79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率＞30%。
4.重度持续（第四级）：每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV1占预计值%＜60%或PEF＜60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率＞30%。
（三）鉴别诊断：心源性哮喘、慢喘支、支气管肺癌。
（四）并发症：
七、治疗：
（一）目的：去除诱因，预防严重哮喘发作，延缓肺功能的减退，提高生活质量。
（二）方法：
1、消除气道炎症 2、解除气道痉挛
（三）药物：
1.肾上腺糖皮质激素：抗炎、抗变态反应、抑制免疫、抗毒素、抗休克。
作用：①干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成。
②减少微血管渗漏。
③抑制细胞因子合成。
④预防炎症细胞的活化和迁移。
⑤增加气道平滑肌细胞膜上β2受体的合成，从而提高抗炎、抗过敏和解痉挛能力。
⑥抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化。
药物：1）短效: 氢化考的松 琥珀酸考的松半衰期90min，作用持续时间8—12h。
2）中效：强的松 强的松龙 甲级强的松龙：半衰期＞200min，作用持续时间12--36h。
3）长效：地塞米松 培他米松：半衰期＞300min，作用持续时间36--54h。
4）等效计量：mmg
氢化考的松 琥珀酸考的松 强的松 强的松龙 甲级强的松龙 地塞米松
20 25 5 5 4 0.75
气雾剂：必可酮（丙酸倍氯米松）
英福美，辅舒酮（丙酸氟替卡松）
吸入粉剂:普米克都保（布地奈得）
2.β2－肾上腺受体激动剂：
作用：通过对呼吸道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体的兴奋，舒张平滑肌、减少肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动以提高清除能力。
药物：口服剂：博利康尼、美全清、全乐宁
雾化液：博利康尼、全乐宁
吸入剂：全乐宁气雾剂、博利康尼气雾剂、舒喘灵气雾剂1—2喷 /每次 ＞8喷 / 日、奥克斯都保（福莫特罗）:1喷，2/日
3.茶碱类：
作用：①抑制磷酸二酯酶（PDE），使气道平滑肌细胞内CAMP不易分解，从而提高CAMP水平，在治疗剂量中此作用不明显。
②刺激肾上腺激素的释放。
③阻断腺苷受体，从而阻断了由于腺苷受体兴奋而引起的气道痉挛。
④抑制炎性介子的释放（抗炎）。
⑤促进纤毛运动，增强气道清除能力。
⑥增加膈肌收缩作用。
⑦强心、利尿、兴奋呼吸中枢。
治疗浓度：5～20mg/L， >20mg/L中毒。
注意：合用红霉素、环丙沙星、严重心衰、严重COPD时使茶碱浓度升高；
药物：葆乐辉、舒弗美、朗宁、氨茶碱
4.抗胆碱能药物：
作用：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力。
对呼吸道平滑肌有高度选择性，使气道平滑肌松弛，几乎不抑制腺体分泌。与β2受体兴奋剂有协同互补作用。
药物：爱全乐（异丙托品，）
气雾剂（20 ug/喷），1—2喷 /次，3/日。
雾化液（0﹒25mg/mL），2 mL/次，3/日。
5.阻断炎性介子的药物：
作用：①色苷酸二钠：抑制肥大细胞释放介质，阻止钙内流及肥大细胞脱颗粒，在哮喘前2周前用预防发作。
②酮替酚：抑制组胺酸释放。
③顺尔宁：拮抗白三烯受体。
安可来：拮抗白三烯受体。
白三烯的作用：收缩支气管、使炎性细胞集聚、使粘液高分泌、血管渗出增加。
6.几种复合制剂：
舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松，50ug/100ug、50ug/250ug，1喷/次，2/日）
可必特（异丙托品/沙丁胺醇，42 ug /240 ug）1喷/次，2/日。
A2型题
（2002-3-49）女，35岁，支气管哮喘重度发作2天，使用氨茶碱，沙丁胺醇，大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱，血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 70mmHg进一步救治措施应为（答案：E）
A.静脉推注地塞米松
B.给予高浓度吸氧
C.静脉滴注5%碳酸氢钠
D.联合应用抗生素静脉滴注
E.气管插管，正压机械通气
近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断为（答案：D）
A.慢性喘息性支气管炎
B.慢性阻塞性肺疾病（A型）
C.慢性阻塞性肺疾病（B型）
D.支气管哮喘
E.心源性哮喘
（2004-332）.女性，20岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是（答案：D）
A.最大呼气流量显著降低
B.一秒钟用力呼气容积降低
C.最大呼气中段流量降低
D.支气管舒张试验阳性
E.X线胸片显示肺纹理稍多
A3/A4型题
（158—160共用题干）
男性，42岁，自幼起咳嗽、咳痰、喘息，多为受凉后发作，静滴“青霉素”可缓解，10-20岁无发作。20岁后又有1次大发作，发作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧，肺部可闻及哮鸣音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完全缓解。自后反复出现夜间轻微喘息，每周发作3次以上，不能入睡，PEF变异率为35%。查体：双肺听诊未闻及干湿罗音，心率89次／分。
（2002-2-158）.最可能的诊断是 （答案：Ｂ）
A.支气管哮喘急性发作期
B.支气管哮喘非急性发作期
C.先天性心脏病急性左心衰竭
D.肺源性心脏病心功能不全
E.喘息型慢性支气管炎急性发作
（2002-2-159）.根据病情程度选择药物治疗最佳方案是（答案：Ｄ）
A.每日吸入氨茶碱+静滴β2受体激动剂
B.每日雾化吸入β2受体激动剂+静滴氨茶碱
C.每日雾化吸入抗胆碱药+口服β2受体激动剂
D.每日吸入糖皮质激素+吸入β2受体激动剂
E.每日定量吸入糖皮质激素+静滴β2受体激动剂
（2002-2-160）.为了提高疗效，减少复发，教育患者需掌握（答案：Ａ）
A.正确使用气雾剂的方法
B.哮喘患者不发作可不用药
C.抗感染药治疗可根治哮喘
D.哮喘患者不发作不能使用激素
E.哮喘者需长期使用β2受体激动剂
（159—160题共用题干）
女性，30岁，反复发作性呼吸困难，胸闷2年。3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿罗音。
2002-1-159.该病例最可能的诊断是 （答案：Ａ）
A.支气管哮喘
B.心源性哮喘
C.慢性喘息型支气管炎
D.慢性阻塞性肺疾病（红喘型）
E.慢性阻塞性肺疾病（紫肿型）
2002-1-160.表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是 （答案：Ｃ）
A.一秒钟用力呼气容积（FEV1）>60%预计值
B.最大呼气流量（PEF）>60%预计值
C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率>15%
D.吸入倍氯米松后FEV1增加率>15%
E.支气管激发试验阳性
（69～71题共用题干）
男性，24岁。反复发作性咳嗽、喘息10年余，再发加重3小时。查体见意识模糊，口唇发绀，双肺呼吸音明显减低，未闻及干湿罗音，心率128次／分，可触及奇脉。
2003-1-69.最可能的诊断是 （答案：B）
A.支原体肺炎
B.支气管哮喘
C.支气管内膜结核
D.原发性支气管肺癌
E.喘息型慢性支气管炎
2003-1-70.为进一步明确诊断及判断病情程度最有意义的检查是 （答案：DC）
A，痰细胞学
B.胸部CT
C.动脉血气分析
D.PEF占预计值%
E.皮肤过敏源试验
2003-1-71.诊断及病情程度确定后应采取的最有效措施是 （答案：EA）
A.甲基强的松龙静滴+氨茶碱静滴+氧疗
B.特布他林口服+氨茶碱口服+氧疗
C.亚胺培南静滴+氨茶碱静滴+氧疗
D.沙丁胺醇吸入+氨茶碱口服+氧疗
E.倍氯米松吸入+氨茶碱静滴+氧疗