【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。
【考点纵览】掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。掌握腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。
（1）常见原因，发生机制
1.腹水的概念及常见病因
正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。它可由多种不同性质疾病引起，亦可能为全身水肿的突出表现。腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。它的病因包括：
（1）心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、心脏压塞、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。
（2）肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成、肝脓肿破裂等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。
（3）肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。
（4）腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶心肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。
（5）营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。
（6）淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
（7）女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。
（8）腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。
（9）其他：粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。
2.腹水的发生机制
腹水的机制与产生不肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。
协和习题：男，40岁，水肿、乏力、腹胀2个月，有乙肝病史。查体：全身水肿，腹壁静脉曲张，腹水征(+)。下列哪项与该患者腹水形成无关
A.钠与水的潴留
B.血管滤过压增高
C.血管通透性增加
D.血浆胶体渗透压降低
E.淋巴液生成过多
答案：C
（2）诊断方法与步骤
主要依据详细查体、B型超声，必要时CT确定。腹水形成快，膨隆明显时不易遗漏，形成慢，膨隆不著者不易于漏诊或误诊。腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别：
1.肥胖者全身肥胖，腹壁脂肪厚而脐凹明显，无移动性浊音；
2.胃肠充气：虽然腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无移动性浊音；
3.巨大卵巢囊肿：膨隆明显而侧突不著，脐向上移，浊音在中腹部，不移动；鼓音在两侧，若用一直尺横置压迫在腹壁上，直尺可随腹主动脉搏动；而腹水则无此搏动；
4.其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓音，X线及B型超声有助确诊。
类型和原因
1.病史
年龄不同病因不同。青年人易患结核性腹膜炎、淋巴瘤，而中年人肝硬化较为多见。女性应随时注意卵巢、异位妊娠，而男性肝硬化腹水较多；过去有肝炎与血吸虫病史也应注意肝硬化可能，而结核病史者支持结核性腹膜炎；伴随的水肿、颈静脉怒张，肝脏增大或消化道出血等亦可提供诊断重要线索。
2.体征
腹水伴随的全身表现，如发热、黄疸、出血倾向等，可对腹水来源及性质提供重要的诊断线索。腹部的检查如腹式呼吸、腹壁静脉、腹肌张力、压痛、反跳痛、包块等亦对诊断腹水的性质有重要意义。
3.实验室检查和特殊检查
（1）腹水检查:鉴别渗漏。漏出液外观澄清或微浑，细胞数＜100×106/L，比重＜1.018,蛋白质定量＜25g/L,而渗出液外观多浑浊,可呈乳糜性\血性或脓性，细胞数＞500×106/L,比重＞1.018,蛋白质定量30g/L。晚近注重血清腹水清蛋白浓度梯度,＞11g/L为漏出,＜11g/L为渗出.其次，辨别良恶性腹水鉴别上腹水，良性与恶性腹水鉴别上，腹水/血清LDH比值＞＞1时，应疑为癌肿，纤维连结蛋白（Fn）、α1酸性糖蛋白与其他肿瘤标记物测定对确定癌性腹水有重要参考价值。腹水细胞学常具有决定诊断意义。此外，感染性与非感染性的鉴别亦十分重要，当白细胞＞500×106/L,中性多核＞50%，腹水pH ＜7.15，鲎试验阳性时多为感染性，腹水细菌涂片和培养常可发现细菌。对乳糜腹水可镜检脂肪小球，苏丹Ⅲ染色及乙醚试验，以区别真假乳糜；测定甘油三酯含量亦可鉴别之。真性者上述试验阳性，多为肠系膜淋巴管或胸导管阻塞，由肿瘤引起最多；假性者可能由腹膜炎症或肾病等引起。腹水的腺苷脱氨酶（ADA）检查对结核性腹膜炎诊断较为特异。
（2）其他：根据临床表现适当安排肝功能、X线、食管钡餐等检查，对肝硬化诊断有助，而B型超声、腹部CT有可能确定肝胆胰病变；最重要者，任何女性腹水患者一定要排除女性生殖系统肿瘤，注意盆腔的检查或B型超声了解卵巢、子宫的情况，必要时作血清CA125等肿瘤标记物检测。
协和习题：男，45岁，腹胀2个月，查体：腹壁静脉曲张，腹水征(+)，脾大。该患者腹壁静脉血流方向为
A.脐上、脐下皆上行
B.脐上、脐下皆下行
C.脐上下行，脐下上行
D.脐上上行，脐下下行
E.由脐部向四周呈放射状
答案：E
（4）常见疾病的鉴别诊断
1.肝硬化
这是腹水最主要的病因，约占腹水患者的70%，根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别，现腹水提示肝病进入失代偿期，如并发自发性腹膜炎，腹水介乎渗漏之间，鉴别诊断变得复杂，此时应注意与合并结核性腹膜炎或肝硬化癌变进行鉴别。
2.结核性腹膜炎
约占腹水10%，青年女性多见，多有其他结核病灶及结核中毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张略呈揉面感，对诊断有重要意义。腹水呈渗出液，涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断，腹水ADA活性升高，可达正常10倍。
3.癌性腹水
多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起，原发病灶症状可有可无，可轻可重，腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征，腹水多为血性，或为渗漏之间，反复检查癌细胞最为重要。尚应寻找原发癌灶，必要时应放腹水后检查，配合内镜及影像学检查，以提高诊断水平。女性病人盆腔检查应列为常规。
4.缩窄性心包炎
多起病隐匿，心悸、气紧、胸闷伴腹水，患者每有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿，甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。
5.白-查（Budd-Chiari）综合征
多由肝静脉和下腔静脉血栓形成。可有肝病基础上发生，一般有肝大、胀痛，腹水顽固，而肝功损害不重，肝颈静脉回流征阴性，无奇脉。
6.胰源性腹水
多有急、慢性胰腺炎史，腹痛、腹胀伴腹水，腹水多混浊，有时呈乳糜或血性，具渗出液特征，淀粉酶升高最具诊断价值。
7.自发性腹膜炎（SBP）
常在肝硬化、肝癌腹水基础上发生，腹水进行性增加，伴腹痛、腹胀、低热，甚至休克，腹水检查呈渗出液特征或因腹水稀释而介乎渗漏之间，WBC＞500×106/L,中性＞50%，培养可有革兰阴性杆菌生长，及时诊断对治疗有指导意义。
8.Meig综合征
卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水，腹水介乎渗漏之间，细胞数低于400×106/L，蛋白定量多在30g/L以上。
协和习题：Meig综合征是指
A.粘液性水肿伴腹水
B.丝虫病伴腹水
C.卵巢纤维瘤伴腹水
D.低蛋白血症伴腹水
E.腹腔淋巴瘤伴腹水
答案：C
共用题干(协和习题172-173题)
协和习题172.疑癌性腹水，下列哪项检查最具参考价值
A.腹水腺苷脱氨酶测定
B.腹水甘油三酯测定
C.腹水/血清乳酸脱氢酶比值测定
D.腹水鲎试验
E.腹水乙醚试验
l72.答案：C
协和习题173.哪项检查对癌性腹膜炎有确定诊断价值
A.腹水ADA测定
B.腹水细胞学检查
C.腹水/血清LDH比值测定
D.腹水TG测定
E.腹水鲎试验
l73.答案：B
协和习题：一重度水肿患者，查体：全身高度水肿，呈凹陷性；腹平坦，移动性浊音(+)。估计其腹水量大约是。
A.300—500 ml
B.500一1000ml
C.1000～1500ml
D.1500—2000ml
E.2000一2500ml
答案：C
协和习题：一肝硬化腹水病人，近日腹水进行性加重，伴腹胀、低热。首先应考虑合并哪种情况
A.肝病活动
B.肝肾综合征
C.上消化道出血
D.癌变
E.自发性腹膜炎
答案：E
协和习题：一肝硬化腹水病人，近日来低热，腹水进行性加重，疑发生自发性腹膜炎。为确定诊断，最具诊断价值的检查是
A.腹水细胞数>500×106/L
B.腹水培养有G-杆菌生长
C.腹水外观不透明
D.腹水蛋白量>30g/L
E.腹水比重>1.0180
答案：B