【考纲要求】腹痛的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。
【考点纵览】急慢性腹痛的原因，引起腹痛的三种机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛；注意急性腹痛的常见病因，其中最常见病因为急腹症。慢性腹痛的常见病因及特点。腹痛部位、性质、程度、诱因发作时间与体位关系以及伴随症状对诊断及鉴别诊断有重要意义。
（1）常见原因
1.急性腹痛
有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。
（1）腹膜炎症：多为胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（2）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性现血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
（3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
（4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。
（6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
（7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
2.慢性腹痛
起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。
（1）腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔内脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。
（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。
（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。
（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。
发生机制
腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛
协和习题：腹痛发生的三种基本机制是
A.急性腹痛、慢性腹痛和牵涉痛
B.腹腔内、腹腔外和全身性疾病
C.内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛
D.内脏性腹痛、反射性腹痛和牵涉痛
E.神经性腹痛、反射性腹痛和牵涉痛
答案：C
1.内脏性腹痛
是腹内某一器官受到刺激，信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：
（1）疼痛部位含混，接近腹中线；
（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；
（3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
协和习题：下列哪项不是内脏性腹痛的特点
A.疼痛部位含混
B.疼痛部位接近腹中线
C.常伴自主神经兴奋症状
D.腹痛可因体位变化加重
E.疼痛感觉模糊
答案：D
协和习题：30岁男性，以急性阑尾炎住院，早期腹痛位于脐周，伴恶心、呕吐。其腹痛发生机制是
A.牵涉痛
B.反射性腹痛
C.躯体性腹痛
D.中枢性腹痛
E.内脏性腹痛
答案：E
2.躯体性腹痛
是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：
（1）定位准确，可在腹部一侧；
（2）程度剧烈而持续；
（3）可有局部腹肌强直；
（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
协和习题：下列哪项不是躯体性腹痛的特点
A.疼痛定位准确
B.疼痛程度剧烈而持久
C.可有局部腹肌强直
D.咳嗽、体位变化可加重疼痛
E.常伴自主神经兴奋症状
答案：E
共用题干(协和习题161～162题)
男，35岁，腹痛一天，初位于脐周后转移至右下腹，现腹痛加剧，呈持续性 查体：右下腹压痛，伴肌紧张及反跳痛
协和习题161.该患者腹痛的发生属于
A.牵涉痛
B.反射性腹痛
C.躯体性腹痛
D.中枢性腹痛
E.内脏性腹痛
161.答案：C
协和习题162.该患者腹痛特点提示其病理基础是
A.病变局限于阑尾本身，
B.病变波及腹膜脏层
c.病变波及腹膜壁层
D.泛发性腹膜炎
E.阑尾内粪石
l62.答案：C
共用题干(协和习题163-166题)
40岁，女性，参加婚宴后右上腹痛，呈剧烈绞痛，查体见表情痛苦，不安
协和习题163.对该患者诊治，紧急又有价值的处置是
A.镇痛药止痛
B.抗生素消炎
C.急查血常规
D.行PTC检查
E.紧急行腹部超声检查
l63.答案：E
协和习题164.对该患者在确诊前应禁忌的处置是
A镇痛药止痛
B抗生素消炎
C急查血常规
D行PTC检查
E紧急行腹部超声检查
l64.答案：A
协和习题165.该患者可出现的体征是
A.Grey—Turner征，
B.Trousseau征
C.Cullen征
D.Murphy征
E.Courvoisver征
l65.答案：D
协和习题166.该患者最可能的诊断是
A.急性胰腺炎
B.急性胆囊炎
C.急性心肌梗死
D.急性阑尾炎
E.急性胃炎
l66.答案：B
3.牵涉痛
是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
协和习题：急性阑尾炎病人，10小时前脐周痛，现腹痛加剧，转移至右下腹，病变尚未波及腹膜壁层。其腹痛发生的机制是
A.牵涉痛
B.反射性腹痛
C.躯体性腹痛
D.中枢性腹痛
E.内脏性腹痛
答案：A
临床表现
1.腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
协和习题：可引起腹痛的全身性疾病不包括
A.Crohn病
B.过敏性紫癜
C.风湿热
D.铅中毒
E.血卟啉病
答案：A
2.腹痛性质和程度
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致
协和习题：腹部反跳痛的发生机制是
A.肠腔胀气
B.内脏肿大、充血
C.肿瘤淋巴结转移
D.炎症波及腹膜壁层
E.胆管结石并梗阻
答案：D
3.诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物。而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4.发作时间与体位的关系
餐后痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指导肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。某些体位可使腹痛加剧或减轻，从中可获得诊断的线索。例如
左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻；
膝胸或俯卧位可使十二指肠壅滞症的腹痛及呕吐等症状缓解；
胰体癌者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；
反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。
协和习题：膝胸或俯卧位可使腹痛减轻提示何种疾病
A.十二指肠淤滞症
B.胰体癌
C.反流性食管炎
D.胃粘膜脱垂
E.胃溃疡
答案：A
协和习题：仰卧位时腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻，提示何种疾病
A.十二指肠淤滞症
B.胰体癌
C.反流性食管炎
D.胃粘膜脱垂
E.胃溃疡
答案：B
协和习题：上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻.提示何种疾病
A.十二指肠淤滞症
B.胰体癌
C.反流性食管炎
D.胃粘膜脱垂
E.胃溃疡
答案：C
协和习题：左侧卧位可使腹痛减轻提示何种疾病
A.十二指肠淤滞症
B.胰体癌
C.反流性食管炎
D.胃粘膜脱垂
E.胃溃疡
答案：D
5.伴随症状
用腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与胆系或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特点警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石）所致。
6.诊断方法及步骤
腹痛的诊断应根据详细的病史资料、腹痛的上述临床表现总结出腹痛的特点，分析其可能的病理本质，结合全面的体格检查特别是腹部检查发现，作为初步诊断，进一步部署必要的实验室内和特殊检查，一般不难确诊。对急性腹痛应特别注意其严重程度及威胁生命的体征，分清内科与外科治疗的限度；对慢性腹痛则应注意腹腔外或全身性病变引起腹痛的鉴别，以及注意器质性与功能性疾病的鉴别。对一时尚无明确诊断者，应密切随方访观察，根据症状的轻重缓急，予以相应处理。切勿随意使用镇痛药，禁用麻醉剂，切忌听之任之。几种常见腹痛疾病的诊断要点详见下表：
腹痛疾病的诊断要点举例
疾病 |
病史 |
腹痛部位 |
性质 |
腹部体征 |
伴随症状 |
实验室检查 |
特殊检查 |
急性胃肠炎 |
饮食不洁 暴饮暴食史 |
中上腹或全腹 |
持续胀痛阵发剧痛 |
局部压痛肠鸣活跃 |
恶心、呕吐、腹胀、发热等 |
白细胞增多大便异常 |
|
急性胰腺炎 |
暴饮暴食史 胆结石史 |
上腹偏左或正中 |
持续剧痛向左腰背放射 |
上腹压痛肌紧张轻重不等，重者腹胀、腹水征肠鸣音减少 |
恶呕、发热、休克等 |
血细胞增多、血尿、血尿演粉酶↑、腹水淀粉酶↑ |
腹部平片，D型超声显示局部炎症腹胀、胆系结石 |
急性胆囊炎 |
中年女性多见，脂餐后发作，胆结石史 |
右上腹向右肩放射 |
胀痛、绞痛 |
右上腹压痛Muphy征阳性 |
恶呕、发热、可有黄疸 |
白细胞升高 |
B型超声可见胆石 |
急性阑尾炎 |
中青年多无诱因 |
转移性腹痛至右下腹 |
剧痛 |
麦氏点压痛肌紧张、反跳痛 |
早期恶心、呕吐、发热 |
白细胞增多 |
|
胃十二指肠空孔 |
中年男性多见，溃疡病史，餐后发作 |
先上腹，迅即扩散全腹 |
剧烈刀割样 |
腹部压痛板样强直肝浊音区消失 |
休克 |
白细胞增多 |
X线示膈下游离气体，腹穿抽出渗液 |
肾输尿管结石 |
中青年多见 |
双腰或下腹部，向阴部大腿内侧放射 |
绞痛性质 |
肠鸣音消失输尿管区压痛 |
恶呕、尿路症状 |
白细胞增多尿常规异常 |
B型超声、腹部平片发现结石 |