【考纲要求】心脏杂音的常见原因、产生机制、听诊要点、临床意义。
【考点纵览】掌握心脏杂音听诊的部位、时期、性质、传导、强度、影响因素及临床意义。掌握杂音强度的影响因素、分级及临床意义。体位、呼吸、运动对杂音的影响。功能性杂音和器质性杂音的鉴别要点。二尖瓣区收缩期杂音的特点及临床意义，注意以功能性、相对性杂音多见。各瓣膜及收缩期杂音的临床特点，注意主动脉瓣收缩期杂音以器质性多见。掌握二尖瓣舒张期杂音的特点，器质性和相对性杂音的鉴别要点。二尖瓣区、主动脉瓣区杂音多为器质性的。连续性杂音见于动脉导管未闭、动静脉瘘等。
心脏杂音是指除心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音，它的特点是持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于杂音的不同特性，它对某些心脏病的诊断有重要意义。
1.原因
心脏杂音可见于多种产生高速射流、反流和分流的先天性和后天性心脏如瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全、心室流出道梗阻、大血管狭窄或扩张、室间隔缺损、动脉导管未闭等，但正常人中亦可出现功能性杂音，因此不能单凭杂音判定有无心脏病。
2.产生机制
正常人血液在血管内流动时呈层流状态，不产生声音。虽有少量湍流，但产生的声音微弱不会传出血管和心腔之外。如果血流速度加快、瓣膜口狭窄和关闭不全、血管腔异常扩大和狭窄、心腔内出现漂浮物以及血液粘稠度降低，则血流由层流为湍流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之产生振动，在相应部位可听到声音即杂音。
真题：下列心脏杂音的产生机制，正确的是
A.只要血流速度加快，即使没有血管狭窄也可产生杂音
B.随着血液粘稠度的增加，不仅产生杂音而且强度增大
C.患有瓣膜病变者，当血流速度减慢时也可产生杂音
D.瓣膜口狭窄越严重，产生的杂音越强
E.动脉壁局限性扩张时，血流速度减慢而不产生杂音
答案：A
2006-357、下列心脏杂音的产生机制，正确的是（A）
A.只要血流速度加快，即使没有血管狭窄也可产生杂音
B.随着血液粘稠度的增加，不仅产生杂音而且强度增大
C.患有瓣膜病变者，当血流速度减慢时也可产生杂音
D.瓣膜口狭窄越严重，产生的杂音越强
E.动脉壁局限性扩张时，血流速度减慢而不产生杂音
杂音的听诊要点
瓣膜听诊区 |
收缩期杂音（SM） |
舒张期杂音（DM） |
|
心尖部 （M:二尖瓣区） |
二闭（MI） |
二狭（MS）：隆隆样，局限不传导 |
常考 |
胸骨右缘第二肋间 （A:主动脉瓣区） 胸骨左缘第三肋间 （A2:主动脉瓣区） |
主狭（AS） |
主闭（AI） |
常考 |
胸骨下端最响 （T：三尖瓣） |
三闭（TI） |
三狭（TS） |
很少考 |
胸骨左缘第二肋间 （P：肺动脉瓣区） |
肺狭（PS） |
肺闭（PI） |
常考 |
胸骨左缘第2、3肋间粗糙杂音 |
动脉导管未闭（PDA）：连续性机器样 |
常考 |
|
胸骨左缘第2、3肋间 |
房间隔缺损（ASD）:P2固定分裂 |
|
常考 |
胸骨左缘第3、4肋间 |
室间隔缺损（VSD）: P2分裂 |
|
常考 |
Austin—Flint杂音:主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。左室血容量多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音称为Austin—Flint杂音。 |
|||
Graham Steell杂音: 二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等疾病导致的肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位及吸气时增强。此杂音称为Graham Steell杂音。 |
|||
1.最响部位
杂音的最响部位与病变部位、血流方向和介质有关。如杂音在心尖部最响提示二尖瓣病变；杂音在主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变；在肺动脉瓣区最响，提示肺动脉瓣病变；在胸骨下端最响，提示三尖瓣病变。如胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先应想到室间隔缺损；胸骨左缘第2、3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭。
2.时期
不同时期出现的杂音，常反映不同的病变。同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄，故听诊时一定要区分杂音出现的时期。
按心动周期的变化，一般分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。收缩期和舒张期均出现杂音时，称为双期杂音，注意与连续性杂音区别。按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚和持续时间长短，进一步分为早期、中期、晚期和全期杂音，如二尖瓣狭窄的杂音，出现在舒张中、晚期，二尖瓣关闭不全的杂音占据整个收缩期甚至可遮盖第一心音，称全收缩期杂音。主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音。主动脉瓣关闭不全的杂音则在舒张早期出现。一般认为，舒张期和连续性杂音均为病理性器质性杂音，收缩期杂音则有器质性和功能性两种，应注意区别。
3.性质
杂音的性质是指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同。临床上常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样等。此外，还可按音调高低进一步分为柔和、粗糙两种。一般而言，功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变。吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区，一般呈高调。柔和的风样杂音常为功能性杂音；典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点。机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙。乐音样杂音为高调、具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎、梅素性心脏病等。鸟鸣声是一种特殊的收缩期乐性杂音，调高而尖，似某种鸟鸣，常见者如鸥鸣，可见于风湿性心脏瓣膜病。
4.传导
杂音可沿血流方向或经周围组织传导。杂音越响，传导越广，故根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音来源及其病理性质。
二尖瓣关闭不全时收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导；狭窄时舒张期杂音较局限。
主动脉瓣狭窄时收缩期杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；关闭不全时舒张期杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖。
三尖瓣关闭不全时收缩期杂音可传至心尖部；三尖瓣狭窄少见，其杂音亦可传导至心尖部。
【真题库】心脏杂音较局限不传导的器质性病变是
A.二尖瓣关闭不全
B.二尖瓣狭窄
C.主动脉瓣狭窄
D.肺动脉瓣狭窄
E.主动脉瓣关闭不全
答案：B
5.强度
（1）影响因素：杂音的强度取决于①狭窄程度：一般来说狭窄越重，杂音越强；但极度狭窄时，通过的血流极少，则杂音反而减弱或消失；②血流速度：速度越快，杂音越强；③压力阶差：狭窄口两侧压差越大，杂音越强；④心肌收缩力，心力衰竭时，心机收缩力减弱，杂音减弱，心衰纠正后，收缩力增强，压力阶差增大，杂音增强。
（2）杂音形态：杂音强度的变化在心音图记录中构成一定形态，通过听诊也能分辨。常见的有5种形态：①递增型杂音：杂音开始较弱，逐渐增强，如二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂音；②递减型杂音：杂音开始较强以后逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音；③递增递减型杂音：又称菱形杂音，即杂音开始较弱，逐渐增强又逐渐减弱，如主动脉瓣狭窄时收缩期杂音；④连续性杂音：杂音由收缩期开始（S1后）逐渐增强，至S2时达最高峰，在舒张期逐渐减弱，直至下一心动周期的S1前消失。其形态实际上是一个跨越收缩期和舒张期的大菱型杂音。菱峰在S2处，如动脉导管未闭时的杂音；⑤一贯型杂音：杂音的强度始终保持大体一致，如二尖瓣关闭不全时的收缩期杂音。
（3）强度分级
杂音强度Levine6级分级法
级别 |
响度 |
听诊特点 |
震颤 |
1 |
最轻 |
很弱，需在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略 |
无 |
2 |
轻度 |
较易听到，不太响亮 |
无 |
3 |
中度 |
明显的杂音，较响亮 |
无或可能有 |
4 |
响度 |
杂音响亮 |
有 |
5 |
很响 |
杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁听不到 |
明显 |
6 |
最响 |
杂音震耳，即使听诊器了胸壁一定距离也能听到 |
强烈 |
（4）记录方法：杂音的级别为分子，6级分类法为分母，例如，响度为2级，则记为2/6级杂音。
6.体位、呼吸的运动对杂音的影响
（1）体位改变：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。
（2）呼吸的影响：深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增多，从而使与右心相关的杂音（如三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全）增强。深呼气时，胸腔内压上升，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。
（3）运动的影响：使心率增快，心搏增强，在一定范围内杂音亦增强。
杂音的临床意义
1.功能性和器质性杂音
功能性杂音通常是指产生杂音的部位没有器质性病变时出现的杂音，器质性杂音是指产生杂音的部位有器质性损害出现的杂音。由于舒张期杂音绝大多数为器质性杂音，故一般仅将收缩期杂音分为功能性与器质性，两者鉴别具有重要临床价值，详见下表：
功能性与器质性杂音的鉴别
鉴别点 |
功能性 |
器质性 |
年龄 |
儿童、青少年多见 |
不定 |
部位 |
肺动脉瓣区/或心尖区 |
不定 |
持续时间 |
短促 |
粗糙，吹风样，常呈高调 |
强度 |
一般为3/6级以下 |
常在3/6级以上 |
震颤 |
无 |
3/6级常伴有 |
传导 |
局限、传导不远 |
沿血流方向传导较远而广 |
功能性杂音包括无害性杂音、生理性杂音、良性杂音等。它们有一共同点，即与器质性杂音截然不同。
真题：心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，应考虑为
A.二尖瓣关闭不全
B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄
D.肺动脉瓣狭窄
E.三尖瓣狭窄
答案：C
【真题库】胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音,应考虑为
A.主动脉瓣狭窄
B.肺动脉瓣狭窄
C.二尖瓣狭窄
D.三尖瓣狭窄
E.动脉导管未闭
答案：B
【真题库】胸骨左缘第二肋间听到3/6级收缩期杂音，P2固定分裂，见于
A.室间隔缺损
B.房间隔缺损
C.肺动脉狭窄
D.主动脉瓣狭窄
E.生理性杂音
答案：B
【真题库】重度主动脉瓣返流时心尖部可存在
A.Graham-Steell杂音
B.Austin- Flint杂音
C.Durozier征
D.Traube
E.DeMusset征
答案：B
（34-35题共用题干）
男，40岁，因呼吸困难和水肿入院。查体发现颈静脉怒张，肝在右肋缘下4cm，表面光滑，轻度压痛，双下肢压陷性水肿。
真题34：检查心脏时可能发现
A.心尖搏动向左下移位
B.心脏形态呈靴形
C.心尖部可听到舒张期杂音
D.主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音
E.主动脉瓣第二听诊区可听到叹气样舒张期杂音
答案：C
试题点评：同时有肺及体循环淤血的表现，二尖瓣狭窄致全心衰可能性大，查体可在心尖部闻及舒张期杂音。
真题35：该患者心音可有以下变化，除了
A.心尖部第二心音增强
B.心尖部第一心音增强
C.肺动脉瓣区第二心音增强
D.肺动脉瓣区第二心音分裂
E.心尖部第一心音可呈拍击性
答案：A
试题点评：二尖瓣狭窄时通过主动脉瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不可能增强。
真题：心脏听诊，听到“大炮音”应考虑
A.二尖瓣狭窄
B.P-R间期缩短
C.运动或发热
D.完全性房室传导阻滞
E.甲状腺功能亢进
答案：D
真题：患者男性，12岁，肺动脉瓣区听到3/6级收缩期杂音，同时听到不受呼吸影响的明显第二心音分裂。该患者可能是
A.正常人
B.肺动脉瓣狭窄
C.房间隔缺损
D.二尖瓣狭窄
E.肺动脉瓣关闭不全
答案：C
试题点评：固定性第二心音分裂为房缺典型表现。
2.各瓣膜区杂音的特点及临床意义
（1）收缩期杂音
①二尖瓣区：杂音可分3种。
功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2/6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失；
相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、制缺血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱；
器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3/6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。
②三尖瓣区
相对性：多见。大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全；
器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。
③主动脉瓣区
器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A2减弱；
相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。
④肺动脉瓣区
功能性：多见。尤以健康儿童或青少年常见听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为2/6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失；
相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同；
器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为3/6级或3/6级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2常减弱并有S2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。
⑤其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3.4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3/6组成以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。
（2）舒张期杂音
①二尖瓣区：器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据；
相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音称为Austin-Flint杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别，详见下表：
二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别
|
器质性 |
相对性 |
杂音特点 |
粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤 |
柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤 |
拍击性 |
常有 |
无 |
开瓣音 |
常有 |
无 |
心房颤动 |
常有 |
无 |
X线心影 |
呈二尖瓣型，右室、左房增大 |
呈主动脉型，左室增大 |
②三尖瓣区：舒张张杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间，亦为隆隆样，吸气时增强。可见于三尖瓣狭窄，但极少见。
③主动脉瓣区：主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅素性心脏病。听诊特点是杂音呈递减型，舒张早期即出现，性质为叹气样，胸骨左缘第3肋间听诊最清楚，向下传导，可达心尖区，坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。
④肺动脉瓣区：器质性病变（先天性、风湿性）引起者少见，多由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位吸气时增强。此杂音称为Graham Steell杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等。
（3）连续性杂音
是由同一异常血流引起，常见于动脉导管未闭。听诊的特点是杂音从第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张期，高峰在第二心音处，呈大菱形杂音，第二心音常听不到。杂音性质粗糙、响亮而嘈杂，类似旧式机器转动的噪音，故又称机器样杂音或Gibson杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区传导；常伴有震颤。主动脉-肺动脉间隔缺损时，杂音产生机制和特点与动脉导管未闭基本相同，但杂音听诊位置较低，位于胸骨左缘第3、4肋间。此外，连续性杂音还可见于动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂等。
（40～41题共用备选答案）
A.颈部和锁骨上窝
B.左腋下和肩胛下区
C.胸骨左缘和心底部
D.胸骨左缘和心尖部
E.心尖部
下列各心脏病变所产生的杂音可以传导至
真题40.二尖瓣后叶关闭不全
答案：C
真题41.主动脉瓣关闭不全
答案：D
（42～43题共用备选答案）
A.第一心音增强
B.心率小于脉率
C.心室律绝对不规则
D.心尖部3/6级收缩期杂音
E.开瓣音
真题42.心房颤动
答案：C
真题43.二尖瓣关闭不全
答案：D
女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音
2006-197.听诊的发现最可能是
A.房性早搏
B.室性早搏
C.窦性心率不齐
D.心房颤动
E.窦性心动过速
答案：D
2006-198.为进一步检查心律失常性质应首选
A.心电图检查
B.超声心动图
C.X线胸片
D.嘱病人左侧卧位听诊
E.嘱病人屏气后听诊
答案：A
患儿3岁，近1年多，哭甚时出现青紫，查体：心前区隆起，胸骨左缘第3—4肋间可闻及Ⅳ级收缩期杂音，可触及震颤，X线检查示：左右心室及左房增大，肺血管影增多，肺动脉段凸出。
2006-284此患儿最可能的诊断是
A.房间隔缺损
B.室间隔缺损
C.动脉导管末闭
D.法洛四联征
答案：B
2006-285、此患儿如决定手术必须做的检查是：E.超声心动图
2006-286、此患儿如出现了永久性青紫，说明：B.形成艾森曼格综合征
真题.重度主动脉瓣返流时心尖部可存在
A.Graham SteeⅡ杂音
B.Austin-Flint杂音
C.Durozier征
D.Traube征
E.DeMusset征
答案：B