【考纲要求】呼吸困难常见原因、临床常见类型与特点、呼吸困难的临床意义。
【考点纵览】呼吸困难原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液病、神经精神因素，其中以呼吸系统和循环系统较为常见。掌握肺源性呼吸困难的三种类型的临床特点及常见病因。心源性呼吸困难的特点，阵发性呼吸困难和临床表现及病因。注意中毒性呼吸困难的特点。掌握神经精神性呼吸困难的特点及病因。呼吸困难的伴随症状对病因诊断的重要价值。
一、常见原因
呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度及节律的改变，患者用力呼吸，可见呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸甚至发绀。呼吸运动的任何一个环节发生障碍都会导致呼吸困难，具体原因如下：
1.呼吸系统疾病
（1）气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；
（2）肺脏疾病：如肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌、急性呼吸窘迫综合征等；
（3）胸廓疾患：如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液和胸部外伤等；
（4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变及颈髓、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征）和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；
（5）膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
2.循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭、心包积液。
3.中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。
4.血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。
5.神经精神因素：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍，精神因素所致呼吸困难，如癔病。
习题：女，32岁，进餐时与人口角后，突觉呼吸困难，查体：呼吸浅表频数达80次/分，无啰音。该患者最可能的诊断是
A.癔病
B.气胸
C.心绞痛
D.急性心肌梗死
E.气管异物
答案：A
二、临床常见类型与特点
1.肺源性呼吸困难
系呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍。导致缺氧和/或二氧化碳潴留。临床上分为两种类型：
（1）吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹症”（三只是一个表明多的数字）。常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
发生机制是各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管肿瘤气管异物或气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫）等。
（2）呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。发生机制是肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄阻塞。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
[真题]吸气性呼吸困难常见于
A.慢性支气管炎
B.气管异物
C.支气管哮喘
D.肺炎球菌肺炎
E.阻塞性肺气肿
答案:B
试题点评：吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如气管异物。呼气性呼吸困难是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞(痉挛或炎症)所致。常见于支气管哮喘、喘息型慢支、阻塞性肺气肿合并感染等。
习题：吸气性呼吸困难见于
A.脑外伤
B.甲状腺肿大
C.心肌病
D.大量胸腔积液
E.有机磷中毒
答案：B
习题：呼气性呼吸困难见于
A.急性喉炎
B.气管异物
C.阻塞性肺气肿
D.老年性肺气肿
E.肺不张
答案：C
（3）混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，发生机制是肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸等。
习题：混合性呼吸困难见于
A.急性喉炎
B.气管异物
C.支气管哮喘
D.大量胸腔积液
E.颅脑外伤
答案：D
2.心源性呼吸困难
主要由左心和/或右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。
（1）左心衰竭：发生机制为①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，扩绕与收缩能力降低，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
左心衰竭所致呼吸困难的特点是活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。因坐位时下半身回心血量减少，减轻肺淤血的程度；同时坐位时膈位置降低，运动加强，肺活量可增加10%～30%，因此病情较重病人，常被迫采取端坐呼吸体位。
急性左心衰竭时，常出现阵发性夜间呼吸困难。其发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能；②仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重。发作时，病人突感胸闷气急而惊醒，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失，重者气喘、发绀、出汗，有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部有湿性啰音，心率加快。此种呼吸困难又称为心源性哮喘，常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病等。
（2）右心衰竭：发生机制为①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限。临床上主要见于慢性肺心病。
3.中毒性呼吸困难
在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染和急性传染病时，体温升高及毒性代谢产物的影响，刺激呼吸中枢，使呼吸频率增加。某些药物和化学物质中毒如吗啡类、巴比妥类药物、有机磷中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢，可表现呼吸节律异常和Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。
4.血源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸变快，同时心率加速。大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。
5.神经精神性(呼吸中枢性)呼吸困难
重症颅脑患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，合呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏制、双吸气等。
习题：按发生机制，呼吸遏制见于哪类呼吸困难
A.肺源性
B.心源性
C.中毒性
D.呼吸中枢性
E.精神性
答案：D
[解析]癔病患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸浅表而频数，1分钟可达60～100次，并常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐弱。
叹息样呼吸患者自述呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，属于神经官能症表现。
三、呼吸困难的临床意义
呼吸困难涉及多种病因，诊断时需详细询问病史，进行全面查体，同时进行必要的化验检查及特殊器械检查。呼吸困难的伴随症状对于病因诊断具有较大价值：
1.发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；
2.骤然发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、大块肿栓塞、自发性气胸等；
3.呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗透出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等；
4.呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）、咽后壁脓肿等；
5.呼吸困难伴有咳嗽、脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等；伴大量泡沫样痰。见于急性左心衰竭和有机磷中毒；
6.呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。
共用题干(习题144-146题)
男，35岁，突发呼吸困难伴窒息感，查体：呼吸30次/分，呼气延长，双肺哮鸣音，无湿啰音。
协和习题144.该患者的呼吸困难属于
A.吸气性呼吸困难
B.呼气性呼吸困难
C.混合性呼吸困难
D.阵发性呼吸困难
E.心源性哮喘
答案：B
习题：该患者可能的诊断是
A.自发性气胸
B.支气管哮喘
C.急性左心衰竭
D.气管异物
E.肺气肿
答案：B
习题：该病例排除心源性哮喘的主要依据是
A.性别
B.年龄
C.突然发病
D.呼吸未达40次/分
E.肺内无湿啰音
答案：E