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理论要点之病理学:第六单元 呼吸系统疾病

重要知识点

1.大叶性肺炎和小叶性肺炎的病理特点、临床病理联系的不同点(比较记忆)

2.肺硅沉着病:基本病变是肺组织内硅结节形成+肺弥漫性间质纤维化。

3.肺癌的肉眼和镜下分型

第一节 慢性支气管炎

慢性支气管炎是指发生于支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病。以长期咳嗽、咳痰或伴喘息为主要症状。临床以每年持续3个月,连续两年以上者诊断为慢性支气管炎。

一、病理变化

1.粘膜上皮损伤,表现为上皮细胞纤毛变短、倒伏、稀疏、粘连、甚至脱失形成糜烂。上皮再生时,杯状细胞增多,可出现鳞状上皮化生。

2.粘液腺肥大、增生、分泌功能亢进,使浆液腺变为粘液腺。

3.支气管壁见大量慢性炎症细胞浸润。

4.中、小型支气管的软骨发生变性、萎缩、钙化甚至骨化。

二、临床病理联系

本病病程较长,进展较缓慢,早期仅炎症发作时出现咳嗽、咳痰或伴喘息等症状。患者出现肺气肿后,在劳动或受寒情况下可出现胸闷、气急,严重时可有呼吸困难、心动过速和发组。

严重的肺气肿可引起肺动脉高压,最后导致肺源性心脏病。

有的病例可因近胸膜的肺大泡破裂,空气进入胸膜腔,发生自发性气胸。

三、主要并发症—阻塞性肺气肿

(一)发病机制

慢性细支气管炎时,管壁纤维组织增生,引起细支气管不完全阻塞,导致阻塞性通气障碍。吸气时,空气尚易进入肺泡,但呼气时,支气管回缩,阻塞加重,气体呼出困难,使肺内储气量增加而致肺气肿。长期的慢性炎症损伤了细支气管和肺泡壁的弹力纤维,细支气管失去支撑使管腔塌陷,吸气时空气进入,而呼气时,气体滞留而导致肺气肿。

(二)病理变化

1.肉眼观:肺体积增大,边缘钝圆,色灰白,质软而缺乏弹性,指压后遗留压痕。切面,肺结构似海绵状,可见含气囊泡形成。

2.镜下:肺泡呈弥漫性高度扩张,肺泡壁毛细血管数目减少。肺泡间隔变窄、断裂,扩张的肺泡融合成较大的囊腔。肺小动脉内膜增厚,管腔狭窄。 

第二节 大叶性肺炎(重要)

大叶性肺炎主要由肺炎链球菌引起,病变以纤维素渗出为主。病变大多累及单侧肺,以左肺下叶最常见,其次为右肺下叶,也可同时或先后发生在两个以上肺叶。

一、病理变化

(一)充血水肿期 镜下见肺泡壁毛细血管充血,肺泡腔内有大量浆液、少量红细胞和中性粒细胞。肉眼可见病变肺叶肿大,呈暗红色。临床上患者可有高热、咳嗽等症状。听诊时因肺泡内有渗出液而出现捻发音和湿啰音,X线检查病变处呈淡薄而均匀的阴影。

(二)红色肝样变期 镜下可见肺泡壁毛细血管显著扩张充血,肺泡腔内充满纤维素、红细胞和少量中性粒细胞,致使肺组织实变。肉眼可见病变肺叶肿大,质实如肝,暗红色,故称红色肝样变。临床上,由于肺泡腔内的红细胞破坏、崩解,形成变性的血红蛋白而使痰呈铁锈色,病变波及胸膜可有胸痛。因病变肺叶实变,故肺部叩诊呈浊音,听诊可闻及支气管呼吸音,X线检查可见大片致密阴影。

(三)灰色肝样变期 镜下见肺泡腔内渗出物继续增加,充满中性粒细胞和纤维素,肺泡壁毛细血管受压,肺组织呈贫血状。肉眼见病变肺叶仍肿胀,呈灰白色,质实如肝,故称灰色肝样变。临床上叩诊、听诊及X线检查基本同红色肝样变期。

(四)溶解消散期 肺泡腔内变性坏死的中性粒细胞释放出蛋白溶解酶将纤维素溶解,经淋巴管吸收;或被巨噬细胞吞噬,也可部分咳出,炎症逐渐消退。临床上,由于渗出物液化,肺部听诊可闻及湿性啰音。 X线检查病变区阴影密度逐渐减低,透亮度增加。

二、并发症

绝大多数患者经及时治疗,均可痊愈,少数可有以下并发症:

(一)中毒性休克 是大叶性肺炎最严重的并发症,细菌毒素入血,使外周微循环血管扩张,血压下降,引起中毒性休克。

(二)败血症。

(三)肺脓肿及脓胸 多见于金黄色葡萄球菌引起的肺炎,肺组织发生坏死、液化、形成脓肿。若病变蔓延到胸膜,还可引起脓胸。

(四)肺肉质变 由于肺泡腔内纤维素渗出过多,中性粒细胞量少,渗出物不能完全吸收消除,则由肉芽组织取代。病变部位肺组织实变,呈红褐色如肉样,故称肉质变。 

第三节 小叶性肺炎

小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起,病变起始于细支气管,并向周围或末梢组织扩展,形成以肺小叶为单位、呈灶状散布的急性化脓性炎症。

一、病理变化

肉眼观,两肺各叶肺组织内散在分布大小不等的实变灶,但以背侧和下叶病灶较多。病灶直径多为1cm左右,形状不规则,色灰红或灰黄色。严重者,病灶互相融合甚至累及全叶,形成融合性支气管肺炎。

镜下见病灶区细支气管及其周围肺泡腔内充满脓性渗出物及少量纤维素。病灶周围肺组织充血,可有浆液渗出。病灶间肺组织大致正常,也可呈代偿性肺气肿或肺萎缩。

二、并发症

小叶性肺炎经及时有效的治疗,多数可以痊愈。但在婴幼儿和老年体弱者预后较差,可并发心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、肺脓肿及脓胸。支气管破坏严重且病程较长者,可导致支气管扩张。

大小叶性肺炎鉴别(重要!!)

区别点 大叶性肺炎 小叶性肺炎
病变性质 纤维素性渗出 化脓性炎
铁锈色(红色肝样变) 黏液脓性
听诊 捻发音、湿罗音、支气管呼吸音 湿罗音
X线 局限均匀阴影 散在灶状阴影
并发症 1.中毒性休克2.败血症 3.肺肉质变 4.肺脓肿和脓胸 1.呼吸衰竭2.心力衰竭 3.肺脓肿和脓胸 4.支气管扩张症

第四节 肺硅沉着病

硅沉着病是因长期吸入大量含游离二氧化硅(SiO2)粉尘微粒所引起的一种常见职业病。病程进展较慢,即使在脱离硅尘作业后,肺部病变仍继续发展。患者多在接触硅尘10~15年后才发病。

一、病理变化

基本病变是肺组织内硅结节形成+肺弥漫性间质纤维化。硅结节是硅沉着病的特征性病变。早期硅结节由吞噬硅尘的巨噬细胞局灶性聚积而成,多位于肺小动脉周围,为细胞性硅结节,随后结节发生纤维化和玻璃样变,成为玻璃样硅结节。

肉眼观:硅结节境界清楚,呈圆形或椭圆形,灰白色,质硬,触之有砂粒样感。镜下:典型的硅结节中,玻璃样变的胶原纤维组织呈同心圆层状排列,中央常有内膜增厚或闭塞的小血管,周围纤维化。随着病变的发展,晚期硅结节可融合成团块,并可发生坏死、液化,形成硅沉着病性空洞。肺间质有不同程度的弥漫性纤维化。

根据硅沉着病病变程度和范围可将硅沉着病分为三期:

Ⅰ期硅沉着病 硅结节主要局限于淋巴系统。两侧肺门淋巴结肿大,淋巴结内见硅结节形成。近肺门处肺组织及胸膜上也可有硅结节形成。

Ⅱ期硅沉着病 硅结节数量增多,体积增大,散布于全肺,但仍以肺门周围中、下肺叶较密集,总的病变范围不超过全肺的1/3。胸膜增厚。

Ⅲ期硅沉着病 两肺内硅结节密集且相互融合成块。团块状结节的中央可有硅沉着病空洞形成,病变范围超过全肺的2/3。硅结节间肺组织有明显的肺气肿改变。 

二、并发症

可将硅沉着病分为3期:

(一)肺结核 硅沉着病合并结核病时称硅肺结核病。晚期重症硅沉着病,肺结核的并发率高。病人可因大咯血而死亡。

(二)肺源性心脏病 硅沉着病病变引起肺通气与换气功能障碍,肺动脉高压和右心肥厚,心腔扩张而发生肺心病。重症者可因右心衰竭而死亡。

(三)肺气肿 硅沉着病导致肺组织广泛纤维化,压迫支气管引起管腔狭窄,造成肺气肿或肺不张,甚至可因肺大泡破裂引起自发性气胸。

第五节 肺癌

一、病理变化

(一)肉眼类型

1.中央型 肿瘤位于肺门区,发生于主支气管或段支气管。癌组织沿管壁浸润性生长,然后向周围肺组织直接浸润扩展。在晚期,肺门部融合形成环绕癌变支气管及肺门淋巴结转移灶的巨大肿块。

2.周围型 肿瘤发生于段支气管开口以下的支气管,在肺叶周边部形成球形或结节状无包膜的肿块。与周围肺组织界限不清,直径多在2~8cm。

3.弥漫型 少见。肿瘤发生于细支气管及肺泡,癌组织弥漫浸润生长,波及部分或整个肺叶。此时需与肺转移癌或肺炎加以鉴别。

(二)组织学类型

1.鳞状细胞癌 肺癌中最常见的类型。多属中央型。患者以老年男性占绝大多数,多有吸烟史。组织学可分为高分化、中分化、低分化三型。

2.腺癌 发生率仅次于鳞癌,多为周围型,女性患者多见。肿块常累及胸膜。组织学与其他部位腺癌相似,亦可分为高、中、低分化。预后差。特殊类型的瘢痕癌及细支气管肺泡癌亦属腺癌范畴。细支气管肺泡癌起源于细支气管的Clara细胞或肺泡上皮,多为弥漫型或多结节型。

3.腺鳞癌 较少见,含有腺癌和鳞癌两种成分。

4.小细胞癌 过去称为小细胞未分化癌。是一种高度恶性肿瘤,多为中央型,男性多见,生长快、转移早。镜下癌细胞小、呈圆形淋巴细胞样,或短梭形似燕麦样,胞质少似裸核,称燕麦细胞癌,可有假菊形团结构。电镜下可见神经内分泌颗粒(可引起异位内分泌综合征)。

5.大细胞癌较少见,此型肺癌恶性度高,生长快,预后差。癌细胞体积大,核仁明显,核大,核分裂象多,有明显异型性,常见大量多核瘤巨细胞。

6.肉瘤样癌 是新列出的一种肺癌类型,少见,高度恶性,癌组织分化差似肉瘤样。

二、肺癌的扩散与转移

(一)直接蔓延 中央型肺癌直接侵及纵隔、心包,或沿支气管向对侧肺蔓延;周围型肺癌可侵犯胸膜。

(二)转移 肺癌发生转移较早且较多见。淋巴道转移首先至肺内支气管淋巴结,然后到肺门、纵隔、锁骨上及颈部淋巴结等处。血道转移最常见于脑、骨、肾上腺、肝。

例题

2001-1-150.女,65岁,咳嗽、痰中带血,胸痛两个月,无明显发热。胸片发现,右下肺周边有一直径6cm的结节状阴影,首先应考虑为 

A.肺脓肿 B.结核瘤 C.周围型肺癌 D.团块状矽结节 E.转移性肺癌

答案:C

2001-1-52.慢性支气管炎患者咳痰的病变基础是 

A.粘膜上皮细胞变性、坏死、脱落 B.管壁充血、水肿 C.粘膜上皮纤毛倒伏、脱失

D.细支气管周围炎 E.粘液腺肥大、增生,分泌亢进,浆液腺粘液化

答案:E

2000-1-67.慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是

A.肺源性心脏病 B.肺肉质变 C.肺脓肿 D.纤维素性肺炎 E.肺萎陷

答案:A

2003-2-87.细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍可造成

A.肺不张 B.肺纤维化 C.支气管扩张 D.气胸 E.肺气肿

答案:E

2000-1-68.肺部疾病痊愈时,容易完全恢复组织正常的结构和功能的疾病是 

A.慢性支气管炎 B.大叶性肺炎 C.小叶性肺炎 D.病毒性肺炎 E.慢性肺气肿

正确答案:B

2000-1-69.最能反映小叶性肺炎的病变特征的是

A.病变累及肺小叶范围 B.病灶多位于背侧和下叶 C.病灶相互融合或累及全叶

D.支气管化脓性炎 E.细支气管及周围肺泡化脓性炎

答案:E


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