理论要点之妇产科学：滋养细胞疾病

　　 第一节　葡萄胎

　　一、概念
葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。葡萄胎分为完全性和部分性两类，大多数为完全性葡萄胎。为良性变性疾病，部分可有恶性倾向。

　　二、临床表现、诊断及鉴别诊断
1.临床表现
（1）停经后阴道流血：最常见，多数在停经8～12周后发生不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多。
（2）子宫异常增大，变软：半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。
（3）腹痛：阵发性，不剧烈，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。
（4）妊娠剧吐：出现时间早，持续时间长，且症状严重。可导致水电解质紊乱。
（5）妊娠期高血压疾病征征象：出现时间早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，容易发展成子癎前期。
（6）卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状，偶因急性扭转而致急性腹痛。清除水泡状胎块后2～4个月可自行消退。
（7）甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤，HCG、T3、T4水平升高，发生率约7%。
2.诊断
根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：
（1）HCG测定：葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-HCG超过100kU/L，常超过1000kU/L，且持续不降。
（2）B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。
（3）超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。
3.鉴别诊断
（1）流产：均有停经、阴道流血等症状，但葡萄胎时HCG持续高值，超声不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。
（2）双胎妊娠：子宫大于相应孕周正常单胎妊娠，HCG水平略高于正常，但无阴道流血，超声检查可以确诊。
（3）羊水过多：子宫增大，但无阴道流血，HCG水平正常，超声检查可以确诊。

　　三、治疗及随访
1.治疗
（1）清除宫腔内容物：可行吸刮术，待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后改用刮匙轻柔刮宫。因子宫大而软，手术时出血较多，易穿孔，应在手术室内进行并做输液、备血准备。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时可于一周后行第二次刮宫。刮出物送组织学检查。
（2）卵巢黄素化囊肿的处理：囊肿在清除宫腔内容物后会自行消退，一般不需处理。急性扭转时行超声或腹腔镜下穿刺吸液，扭转时间长发生坏死行患侧附件切除术。
（3）预防性化疗：对具有高危因素和随访困难的葡萄胎患者可给予预防性化疗，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单-药化疗-疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。
（4）子宫切除术：不作为常规处理，对于年龄大于40岁，有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
2.随访
（1）HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低至正常水平。随后3个月内仍每周一次，此后3个月每2周一次，然后每个月一次持续至少半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。
（2）注意月经是否规则，有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查。选择一定间隔作盆腔B型超声，必要时X线胸片检查也可重复进行。
葡萄胎随访期间必须严格避孕一年，首选避孕套，不宜使用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血原因。

第二节　恶性滋养细胞肿瘤

　　一、概念
1.来源于胎盘滋养细胞的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎，绒癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠。
2.有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG值升高，并可作为监测指标。
　　 3.对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤。

　　二、侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宫肌层，或转移至子宫以外部位，具有恶性肿瘤行为。多发生于葡萄胎术后6个月内，早期表现为局部直接蔓延，部分病例亦可经血行播散转移至肺及其他器官。
1.病理特点
有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。
2.临床表现
葡萄胎术后半年内阴道流血，早期可仅表现为子宫仍大于正常；若穿破子宫肌层可出现内出血症状及体征，或盆腔包块（阔韧带内血肿）等。若有阻道及肺转移亦可发现有阴道紫蓝色转移结节及咯血等肺转移灶的相应症状体征。
3.诊断
（1）病史及临床表现：葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫长大等。
（2）HCG监测：葡萄胎术后8周连续测定β–HCG持续高于正常水平，或下降后又上升。
（3）B超检查：子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶（肌壁内转移灶）。
（4）其他部位转移灶：X线胸片见双肺有转移灶。
根据以上几点即可确立诊断。若作手术切除子宫肌壁转移灶或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。
4.治疗
治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
（1）化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、更生毒素（KSM）、氨甲蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗（5-FU，MTX）；中度、高度危险宜用联合化疗（5-FU+KSM），（MTX+KSM+CTX）；耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。
（2）手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。
5.预后及随访
　　 预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留生育能力。应严密随访2～3年，1年内每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。内容同葡萄胎。

　　三、绒毛膜癌

　　 为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后（比率：2：1：1）。早期即可发生血行转移至全身器官（肺、肝、脑等），转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。
1.病理
　　 原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。
2.临床表现及诊断
（1）流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。
（2）腹痛（子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血）。
（3）检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。
（4）转移灶相应的症状及体征：肺转移（咳血、胸痛），阴道转移（流血及转移结节破损），脑转移（出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状）。
（5）HCG测定：葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流产后1月，HCG值持续升高。X线胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。
3.分期
我国滋养细胞肿瘤的分期

　　4.治疗
治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
（1）化疗：所用药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、更生毒素（KSM）、氨甲蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗（5-FU，MTX）；中度、高度危险宜用联合化疗（5-FU+KSM），（MTX+KSM+CTX）；耐药病例则用EMA-CO方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访年无复发者为治愈。
（2）手术：病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。
5.预后及随访
绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降低为20%～30%，其中多数死于脑转移。随访同侵蚀性葡萄胎。

　　四、胎盘部位滋养细胞肿瘤
胎盘部位的滋养细胞肿瘤以中间型滋养细胞为主，一般为良性，但也有高度恶性者。20世纪70年代后期，才逐渐了解其性质，可继发于葡萄胎、流产或足月产后。
1.病理检查
可见瘤结节浸润于子宫肌层，灶性出血，偶见坏死。免疫细胞化学染色显示大部分细胞胎盘泌乳素上升，少数HCG阳性，不见有绒毛。
2.临床表现
主要为闭经或不规则阴道流血，常伴有子宫增大，因而易被误诊为是妊娠。血清HCG测定阳性，但滴度一般不高，偶有报告HCG阴性。
3.治疗
以刮宫或子宫切除为主要选择，同时结合化疗。预后一般良好，但如发生转移，化疗效果较差。因此，应及早诊断，尽早治疗。
例题：
1.葡萄胎术后随访的目的及时间应是
A.了解子宫复旧情况，随访时间3个月
B.发现有无再妊娠，随访时间6个月
C.给予指导术后避孕，随访时间10个月
D.了解全身及盆腔恢复状况，随访1年
E.发现有无恶变，随访时间2年
　　 答案：E
2.葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG（+），胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是
A.葡萄胎残留
B.先兆流产
C.异位妊娠
D.绒毛膜癌
E.侵蚀性葡萄胎
　　 答案：E
3.葡萄胎患者清宫后最理想的避孕方法是
A.长效口服避孕药
B.短效口服避孕药
C.放置宫内节育器
D.阴茎套
E.避孕针
　　 答案：D
4.绒癌最常见的转移部位是
A.阴道
B.宫颈
C.肝脏
D.脑部
E.肺部
　　 答案：E
5.28岁经产妇，人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多。术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影。本例最可能的疾病是
A.吸宫不全
B.葡萄胎
C.侵蚀性葡萄胎
D.绒毛膜癌
E.胎盘部位滋养细胞肿瘤
　　 答案：D
试题点评：绒癌最易转移的部位即肺部。
6.切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为
A.水泡状胎块
B.子宫内膜癌
C.侵蚀性葡萄胎
D.绒毛膜癌
E.子宫颈癌
　　 答案：C
7.完全性葡萄胎的恶变率，国内外报道有异，我国为
A.10.5%
B.14.5%
C.20.5%
D.30.5%
E.35%
　　 答案：B
（8～10题共用题干）
女性，25岁，平时月经规则，3个月前妇科检查有小肌瘤，现停经2月余，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠14周大，软，轻压痛，双侧附件区触及5cm囊性包块，壁薄活动好，无压痛。血HCG增高明显。
8.此例最可能的诊断是
A.宫外孕
B.卵巢巧克力囊肿
C.葡萄胎
D.子宫肌瘤红色变
E.早孕合并子宫肌瘤
　　 答案：C
9.为确诊应首先进行的检查是
A.B超
B.血清CA125测定
C.盆腔CT
D.腹部X线摄片
E.腹腔镜检查
　　 答案：A
10.最合适的治疗是
A.立即清宫
B.抗炎治疗
C.腹腔镜
D.宫腔镜
E.性激素治疗
　　 答案：A
试题点评：难度中等，停经史、阴道流血、子宫大于停经月份考虑葡萄胎，囊性包块为黄素囊肿，确诊后行清宫术。
（11～12题共用题干）
已婚妇女，32岁。1年前曾人工流产并行绝育术，近3月阴道不规则流血，妇科检查：子宫稍大、双附件区未查异常，尿HCG（+），胸片见右肺有1cm直径的两个阴影，边缘模糊。属
11.可能的诊断是
A.异位妊娠
B.不全流产
C.月经失调
D.侵蚀性葡萄胎
E.绒毛膜癌
　　 答案：E
12.首选处理应为
A.刮宫术
B.后穹隆穿刺术
C.子宫全切术
D.化学药物治疗
E.腹腔镜检查
　　 答案：D
试题点评：注意侵蚀性葡萄胎与绒癌的区别：侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，绒毛膜癌继发于葡萄胎、足月产、流产及异位妊娠之后，患者阴道流血转移灶且尿HCG（+），故考虑绒毛膜癌。治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。
（13～15题共用题干）
女性，26岁，产前检查发现子宫肌瘤直径2 cm。足月顺产后，阴道流血淋漓2月余，前日妇科检查子宫如孕10周，均匀增大，血HCG阳性。
13.病例最大可能是
A.子宫复旧差
B.子宫内膜炎
C.滋养细胞疾病
D.肌瘤变性
E.月经不调
　　 答案：C
14.为明确诊断应行的检查是
A.B型超声检查
B.官腔镜检
C.盆腔CT
D.盆腔磁共振成像
E.腹部平片
　　 答案：A
15.首选的治疗是
A.全子宫切除+双附件切除
B.全子宫切除
C.抗癌药物治疗
D.全子宫切除+化疗
E.广泛性子宫切除
　　 答案：C
　　 试题点评：根据病史足月顺产，阴道不规则流血，子宫较大，血HCG阳性，考虑滋养细胞疾病为绒癌可能性大，B超检查可确诊首选治疗应抗癌药物治疗。