一、定义
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。
二、分类
根据程度分完全破裂和不完全破裂；根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为：
（1）自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕，受不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。
（2）创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。
三、临床表现
子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
（1）先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：
①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。
②检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩；胎先露部固定于骨盆入口。
③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象（重度变异或晚期减速）。因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。
（2）子宫破裂
①完全性子宫破裂：破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。若不立即剖宫产，胎儿可经破裂口进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。
②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。
四、诊断
诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。
五、处理
（1）先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物（肌注派替啶100mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。
（2）子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全子宫切除术。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。
六、预防
（1）健全三级保健网，宣传孕妇保健知识；
（2）加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生；
（3）有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产；
（4）严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。
一、定义
胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
二、病因及分类
引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。
（1）子宫收缩乏力：最常见的原因，影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：
①全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用。
②产科因素：产程延长，体力消耗过多；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。
③子宫因素：多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿；子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤）；子宫肌肉发育不良或病变（子宫畸形或肌瘤等）。
（2）胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全；②胎盘粘连或植入；③胎盘部分残留。
（3）软产道损伤：较少见，严重时引起产后出血，需手术及时修补。常发生于阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。
（4）凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血（DIC），凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血，凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。
三、诊断依据
（一）胎盘娩出前出血
胎儿娩出时或娩出后，即出现活动性鲜红色血液自阴道流出，多为软产道损伤所致，
如有间断性流出暗红色血液，混有血块，胎盘娩出延迟，常属胎盘因素所造成，应迅速娩出胎盘。
（二）胎盘娩出后出血
查胎盘胎膜完整，触诊子宫体柔软，甚至轮廓不清，经按摩子宫后宫缩好转，出血明显减少或停止，则为子宫收缩乏力；如果软产道无损伤，胎盘娩出完整，宫缩良好，仍有持续性阴道出血且血液不易凝固，应考虑为凝血功能障碍，需进一步做凝血功能的检查
四、处理原则
处理原则是：迅速止血，防治休克和控制感染。
1.宫缩乏力 加强宫缩是最有效的止血方法。按摩子宫、注射宫缩剂、子宫腔填塞纱条法压迫止血，结扎子宫动脉上行支或子宫切除术。
2.胎盘滞留性出血 胎盘剥离后滞留，胎盘剥离不全或胎盘残留 应立即行人工剥离胎盘术并取出胎盘。
3.软产道损伤性出血 查明解剖关系，及时缝合。
4.凝血功能障碍 治疗原则是消除病因、纠正休克及酸中毒。
一、定义
在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。
二、病因
（1）生殖道病原微生物上行性感染。
（2）羊膜腔压力升高：常见于双胎妊娠及羊水过多。
（3）胎先露部高浮：头盆不称、胎位异常，胎先露部不能衔接，胎膜受压不均，导致破裂。
（4）营养因素：缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂。
（5）宫颈内口松弛：由先天性或创伤使宫颈内口松弛，前羊水囊楔入，受压不均及胎膜发育不良，致使胎膜早破。
（6）细胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶体酶，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。
三、临床表现
孕妇突感有较多的液体从阴道流出，可混有胎脂及胎粪。肛诊将胎先露部上推，见阴道流液量增加。
四、辅助检查
（1）阴道窥器检查：见液体白宫口流出或阴道后穹隆有较多混有胎脂和胎粪的液体。
（2）阴道液酸碱度检查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。
（3）阴道液涂片检查：阴道液置于载玻片上，干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水。
五、对母儿影响
（1）对母体影响：若破膜超过24小时以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。有时常合并胎位异常与头盆不称。
（2）对胎儿影响：胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。
六、处理及并发症的防治
（1）期待疗法：适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。
①一般处理：绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查，密切观察产妇体温、心率、宫缩及血白细胞计数。
②预防性应用抗生素：意见不一，破膜12小时以上者应预防性应用抗生素。
③子宫收缩抑制剂的应用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸镁等。
④促胎肺成熟：＜35孕周，应给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg静脉滴注，每日1次，共2次。
⑤纠正羊水过少：羊水池深度小于2cm，不足35孕周，可行经腹羊膜腔输液，减轻脐带受压。
（2）终止妊娠
①经阴道分娩：＞35孕周，胎肺成熟；宫颈成熟，可引产。
②剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内窘迫，在抗感染的同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏的准备。
一、定义
在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。
二、相关因素
羊水栓塞是由羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起，与以下因素有关：
（1）子宫收缩过强（包括缩宫素使用不当），致使羊膜腔内压力增高；
（2）宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在；
（3）当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生；
（4）宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环；
（5）羊膜腔穿刺及钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦亦可成为羊水进入母体的通道。
综上所述，过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。
三、病理生理
羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。（右心衰）
四、临床表现
典型临床经过可分为三个阶段。
（1）休克：可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的过敏性休克。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿哕音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。
（2）DIC引起的出血：患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。
（3）急性肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。主要由于循环衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。
五、诊断
根据分娩或钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，应立即进行抢救。在抢救时抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。同时可做如下检查：床旁胸部X线摄片，床旁心电图，凝血因子缺乏检查（血小板计数、血浆纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，出血时间测定）及凝血功能检查。若患者死亡应行尸检。可见肺水肿，肺泡出血；心内血可查见羊水中有形物质，肺小动脉或细血管中有羊水成分栓塞；子宫或阔韧带血管内可查见羊水有形物质。
六、处理
一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。
1.解除肺动脉高压，改善低氧血症
（1）供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开。
（2）解痉药物应用：缓解肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。盐酸罂粟碱，为解除肺动脉高压首选药物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。氨茶碱可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。
2.抗过敏，抗休克
（1）抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞
（2）抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克；后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖酐；并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定（CVP），了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。
（3）适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟胺可根据休克时血压情况调整速度。
（4）纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠，并及时纠正电解质紊乱。
（5）预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂。
3.防治DIC
尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键；产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、抗血小板凝集药物、补充凝血因子（输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等）、抗纤溶药物。
4.预防肾功能衰竭、预防感染
注意尿量，当血容量补足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或甘露醇250ml快速静脉滴注，扩张肾小球动脉预防肾衰，并应注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
5.产科处理
抢救羊水栓塞产妇时，若在第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程中发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
一、定义
胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧危及健康和生命称胎儿窘迫。
二、病因
（一）母体血氧含量不足
（二）子宫胎盘血供不足
（三）胎盘功能低下
（四）脐带血运受阻
（五）胎儿因素
三、临床表现及诊断
（1）慢性胎儿窘迫 主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因。
①胎盘功能检查：测尿雌激素/肌酐比值并动态连续观察，＜10提示胎盘功能减退。
②无应激试验：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，提示存在胎儿窘迫。
③胎动计数：胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。
④羊膜镜检查：见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。
（2）急性胎儿窘迫
主要发生在分娩期，多因脐带因素（如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结）、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。
①胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志。
1）胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。
2）胎心率＜120次/分 尤其是＜100次/分，为胎儿危险征。
3）出现胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失，均表示胎儿窘迫。
②羊水胎粪污染：胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水性状。
羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率＜120次，仍应诊断为胎儿窘迫。
③胎动：急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
④酸中毒：破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。
四、处理
（1）慢性胎儿窘迫：应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
①定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。
②情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿自下而上机会极大，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。
③距离足月妊娠越远，胎儿娩出后自下而上可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。
（2）急性胎儿窘迫
①宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。
②宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧（面罩供氧），同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。
例题：
1.产后出血原因中，下列哪项应首先考虑以切除子宫止血为宜
A.宫缩乏力
B.胎盘粘连
C.胎盘植入
D.凝血功能障碍
E.子宫胎盘卒中
答案：C
2.26岁初产妇，妊娠40周，临产后10小时出现烦躁不安，自述下腹痛难忍。检查腹部见病理缩复环，下腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿，此病例应诊断为
A.先兆子宫破裂
B.子宫破裂
C.重型胎盘早剥
D.羊水栓塞
E.妊娠合并急性泌尿系感染
答案：A
试题点评：难，注意病理缩复环的出现，剧烈腹痛、患者烦躁不安、呼叫、胎心改变或听不清、血尿形成是先兆子宫破裂的典型症状。
3.抢救羊水栓塞的首要措施是
A.纠正DIC及继发纤溶
B.纠正呼吸循环衰竭
C.纠正肾功衰竭
D.立即终止妊娠
E.切除子宫
答案：B
4.重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是
A.合并妊娠高血压综合征
B.剧烈腹痛
C.跨耻征阳性
D.子宫呈板状硬
E.出现病理缩复环
答案：B
5.一产妇分娩时产道出血400 ml，血压100／65 mmHg，Hb 110 g／L。因平时身体虚弱，其家属要求输血以补充营养和加快恢复体力。此时正确的处理是
A.输注全血2单位
B.输注红细胞悬液2单位
C.输注新鲜冰冻血浆400 ml
D.加强饮食营养，但不输注任何血液制品
E.输注人血白蛋白
答案：D
6.25岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩12小时，自然破膜8小时，宫口开大3 cm，胎心110次/分，胎心监护有多个晚期减速出现。本例正确处置应是
A.急查尿雌激素／肌酐比值
B.吸氧，严密观察产程进展
C.静注25%葡萄糖液内加维生素C
D.静脉滴注缩宫素，加速产程
E.立即行剖宫产术
答案：E
试题点评：易，胎儿宫内窘迫需立即手术。
（7～8题共用题干）
初产妇，孕37周，8小时前突然出现阴道流液，如小便样，6小时前开始出现规律宫缩，因胎手脱出于阴道口1小时就诊。查体：产妇烦躁不安，腹痛拒按，脉搏110次／分，呼吸28次/分，胎心160次／分，导尿时见血尿
7.诊断首先考虑
A.胎膜早破
B.子宫破裂
C.先兆子宫破裂
D.前置胎盘
E.胎盘早剥
答案：C
8.最适宜的处理是
A.口服地西泮
B.消毒后还纳肢体
C.全麻下行内倒转术
D.立即行剖宫产
E.等待宫口开全后行牵引术
答案：D
试题点评：难，此患者为横位先兆子宫破裂，需立即手术。
9.产后出血是指阴道流血量在胎儿娩出后24小时内超过
A.300 ml
B.400 ml
C.500 ml
D.600 ml
E.700 ml
答案：C
10.产妇首先发生右心衰竭的疾病是
A.妊娠合并二尖瓣狭窄
B.子痫
C.羊水栓塞
D.重型胎盘早剥
E.产褥感染
答案：C
11.应首先考虑切除子宫止血的是
A.宫缩乏力
B.胎盘粘连
C.胎盘大部植入
D.凝血功能障碍
E.子宫胎盘卒中
答案：C
12.枕先露时胎儿窘迫的诊断依据是
A.破膜后羊水Ⅰ度污染
B.胎动减弱
C.胎心监护见到早期减速
D.宫缩高峰时胎心110次／分
E.胎儿头皮血pH值为7.18
答案：E
13.羊水栓塞的确诊依据是
A.突发呼吸困难
B.查到胎儿有核红细胞
C.休克及昏迷
D.出血不止
E.腔静脉中查到胎脂、胎粪
答案：E
14.与病理缩复环关系最密切的是
A.嵌顿性肩先露
B.重度妊高征
C.中央性前置胎盘
D.重型胎盘早剥
E.双胎妊娠
答案：A
15.胎儿娩出后4分钟，产妇出现大量阴道流血，最可能的原因是
A.阴道静脉破裂
B.宫颈裂伤
C.子宫收缩乏力
D.胎盘部分剥离
E.凝血功能障碍
答案：D
（16～17题共用题干）
38岁初产妇，在家中经阴道自然分娩，当胎儿及胎盘娩出后，出现时多时少的阴道持续流血已1小时，送来急诊。
16.为确定诊断，需追问对本例有价值的病史是
A.贫血
B.滞产
C.高龄初产妇
D.臀先露经阴道分娩
E.新生儿体重3200 g
答案：B
17.仔细检查见产妇流出的血液有凝血块，此时首选处置方式应是
A.输液输血，补充血容量
B.迅速补给纤维蛋白原
C.静脉滴注缩宫素
D.静脉推注麦角新碱
E.消毒纱条填塞官腔
答案：A
试题点评：此患者高龄初产，在家分娩，阴道出血时多时少为子宫收缩乏力之特点，原因考虑与滞产有关，治疗首选有通畅的静脉液路，补充血容量输液输血，促子宫复旧。