理论要点之妇产科学：正常分娩

　　 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。
早产妊娠满28周至不满37足周间分娩，称为早产。
足月产 妊娠满37周至不满42足周间分娩，称为足月产
　　 过期产 妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。

第一节　决定分娩的三因素

　　一、产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力
是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：
（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛。宫缩强度随产程进展逐渐增加，每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟。随产程进展宫缩持续时间渐长，间歇期渐短。阵缩如此反复出现，直至分娩全过程结束。
（2）对称性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称，再以每秒约2cra的速度向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至整个子宫。
（3）极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱；宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。
（4）缩复作用：宫体部平滑肌为收缩段。每当收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短称缩复作用，能使宫腔内容积渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐短缩直至消失。
2.腹壁肌及腹肌收缩力
也称腹压，是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第三产程可促使已剥离的胎盘娩出。
3.肛提肌收缩力
协助胎先露部在盆腔进行内旋转。当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。
例题：分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是
A.子宫平滑肌 　　 B.会阴浅横肌 　　 C.会阴深横肌 　　 D.肛门括约肌 　　 E.盆底肛提肌
　　 答案：E

二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1.骨产道
（1）骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。
②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。
③入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径：右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。
（2）骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。
（3）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。
①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。
②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。
②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。
③出口前矢状径：平均值为6cm。
④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和＞15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
（5）骨盆轴与骨盆倾斜度
①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，代表骨盆轴。
②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。
2.软产道
软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
（1）子宫下段的形成：子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7～10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。
（2）宫颈的变化
①宫颈管消失：临产前的宫颈管长约2cm，临产后宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。
②宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。随着产程进展，宫口开全（10cm）时，妊娠足月的胎头方能通过。
（3）骨盆底、阴道及会阴的变化
破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌使5cm厚的会阴体变成2～4mm薄的组织，临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时若保护会阴不当，也容易造成裂伤。

三、胎儿
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
（一）胎儿大小
（1）胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。在分娩过程中，通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。
（2）胎头径线：主要有：①双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，妊娠足月时平均长度约9.3cm；②枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm；③枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，妊娠足月时平均约9.5cm。胎头俯曲后以此径线通过产道。
（二）胎位
　　 （三）胎儿畸形

第二节　枕先露的分娩机制

　　分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例。
1.衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。
2.下降
是胎儿娩出的首要条件，胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。下降动作贯穿于分娩全过程。促使胎头下降的因素有：（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；（2）宫缩时宫底直接压迫胎臀；（3）胎体伸直伸长；（4）腹肌收缩使腹压增加。　　
3.俯屈
当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颌接近胸部，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟周径，以适应产道，有利于胎头继续下降。
4.内旋转
胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸
当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏由会阴前缘相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。　　
6.复位及外旋转
胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45度称为复位。胎肩在盆腔入口继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
7.胎肩及胎儿娩出
胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。
例题：
1.关于枕先露的分娩机制，正确的是
A.胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接
B.胎头降至骨盆底时开始俯屈
C.当胎头在中骨盆开始内旋转
D.宫缩和腹压促使胎头仰伸
E.分娩过程中胎头呈持续性下降
　　 答案：C
2.枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是
A.双顶径
B.双颧径
C.枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颊径
答案：D

第三节 分娩的临床经过及处理

　　一、先兆临产
1．先兆临产
分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。
（1）假临产：假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制这种"假临产"。
（2）胎儿下降感：初孕妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。
（3）见红：在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排了，称为见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、临产的诊断
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

三、产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
1.第一产程 又称宫颈扩张期。从开始再现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。
2.第二产程 又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
　　 3.第三产程 又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

　　四、第一产程的临床经过及处理
（一）第一产程的临床表现
1.规律宫缩产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
2.宫口扩张当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。
3.胎头下降程度定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
4.胎膜破裂 简称破膜。在胎先露部前面的羊水量不多约100ml，称为前羊水，开成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg（5.3～8.0kPa）。当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。
（二）第一产程的进展及处理
1.子宫收缩
最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。
2.胎心
（1）用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。
（2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，多用外监护，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。
3.宫口扩张及胎头下降
产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时；接着是最大加速期，是指从宫口扩张4～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指从宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。
例题：初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过
A.8小时 　　 B.10小时 　　 C.12小时 　　 D.14小时 　　 E.16小时
　　 答案：E
胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以"0"表达；在坐骨棘平面上1cm时，以"-1"表达；在坐骨棘平面下1cm时，以"+1"表达，余依此类推。
4.破膜
胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
例题：24岁初产妇，规律宫缩10小时，连续观察2小时，宫口由6 cm开大至7 cm，胎头+1，胎心140次／分。本例恰当的处置应是
A.严密观察产程进展
B.肌注哌替啶(杜冷丁)
C.静脉滴注缩宫素
D.立即行人工破膜
E.立即行剖宫产术
　　 答案：D
试题点评：难度中等，患者宫缩规律胎心好，活跃期进展不理想，需人工破膜了解羊水情况并促分程进展。　　
5.血压
于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。
6.饮食
鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。
7.活动与休息
临产后，可以病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便
临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，若初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。
例题：临产后，肥皂水灌肠可用于
A.胎膜早破
B.胎头未衔接
C.胎位异常
D.初产妇宫口开大3 cm
E.严重心脏病
　　 答案：D
9.肛门检查
临产后，应适时在宫缩时行肛门检查（简称肛查）。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度（其直径以cm或横指计算，一横指相当于2 cm），是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。
10.阴道检查
应在严密消毒后进行。阴道检查能直接膜清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。
11.其他
外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。　　
例题：
1.25岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩8小时，未破膜，宫口开大3cm，胎心140次/分。本例正确处置应是
A.严密观察产程进展
B.人工破膜
C.静注25%葡萄糖液和内加维生素C
D.静脉滴注缩宫素，加速产程进展
E.立即行剖宫产术
　　 答案：A
3.若此后宫缩逐渐减弱，产程已18小时，胎膜已破，宫口开大8cm，此时恰当处理应是
A.静注地西泮
B.静脉滴注缩宫素
C.肌内注射缩宫素
D.静脉注射麦角新碱
E.立即行剖宫产术
　　 答案：B

五、第二产程的临床经过及处理
（一）临床表现
宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩暂停，随后较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，直至娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。
（二）观察产程进展及处理
1.密切监测胎心：应勤听胎心，通常应每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。
2.指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。
3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。
4.接产
（1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。
（2）接产要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保持好会阴。
（3）接产步骤：接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头抑伸。胎头娩出后，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。双肩娩出后，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后1～2分钟内断扎脐带，计测出血量。当胎头娩出有脐带绕颈时，待松解脐带后再协助胎肩娩出。
（4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。
（5）会阴切开术：包括会阴后斜切开术及会阴正中切开术。　　
例题：初产妇枕先露时，开始保护会阴的时间是
A.宫口开全时
B.胎头可见到时
C.胎头着冠时
D.胎头复位时
E.胎头拨露使阴唇后联合紧张时
　　 答案：E

六、第三产程的临床经过及处理
（一）临床表现
由于子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：
1.子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；
2.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；
3.阴道少量流血；
4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
胎盘剥离及排出方式有两种：
（1）胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；
（2）母体面娩出式：胎盘母体面先排出。
（二）处理
1.新生儿处理
（1）清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
（2）阿普加评分及其意义：以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。满分为10分，属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理；4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟时再次评分，详见下表：
新生儿阿普加(Apgar)评分法 　　

　　
例题：新生儿出生后1分钟的Apgar评分及其意义，下列哪项是错误的
A.满分为10分，属正常新生儿
B.7分以上只需进行一般处理
C.4分以下缺氧严重，应紧急抢救
D.应于出生5分钟时再次评分
E.评分根据呼吸、心率及皮肤颜色
　　 答案：E
（3）处理脐带：随后用75%酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道。在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，用20%高锰酸钾液消毒脐带断面，待脐带面干后，以无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法。
（4）处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。
2.协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向一个方向旋转，直至胎膜完全排出。
3.检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎查母体面的胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。
4.检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。
5.预防产后出血：正常分娩出血量多数不足300ml。遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25%葡萄糖液20ml内静注，以加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后不能使胎盘排出，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内催生素10单位。
例题：经阴道分娩时，为预防产后出血，静注麦角新碱应在
A.胎头拨露阴唇后联合紧张时
B.胎头已着冠时
C.胎头娩出时
D.胎肩娩出时
E.胎盘娩出时
　　 答案：D
6.观察产后一般情况：应在产室观察产妇2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。若子宫收缩不良应给予子宫收缩剂。若产妇自觉有肛门坠胀感，应行肛查确诊后给予及时处理。产后6小时仍不能排尿者，必要时予以导尿。
7.手取胎盘术：若检查发现子宫颈内口较紧，应肌注阿托品0.5mg及度冷丁100mg。行手取胎盘，胎盘取出后应立即肌注子宫收缩剂。操作必须轻柔，避免穿破子宫；切不可强行剥离；取出的胎盘必须立即仔细检查是否完整。