理论要点之儿科学：神经系统疾病

一、小儿神经系统发育特点
1.脑的发育
（1）时间：胎儿时期神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。
（2）脑重：出生时脑重约为370g，占体重的1/9～1/8；6个月时700g左右，2岁时达1000g，7岁时已与成人接近。成人脑重约为1500g，仅占体重的1/40。
（3）大脑外观：出生时大脑已有主要的沟回，但较浅；灰质层也较薄，而中脑、脑桥、延髓、脊髓发育较好，可保证生命中枢的功能。
（4）神经细胞的发育：出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、成长，以及神经髓鞘的形成和发育。3岁时神经细胞已大致分化完成，8岁时已接近成人。
（5）神经纤维发育：出生时发育不完善，4岁时才完成髓鞘化。故婴幼儿对外来刺激的反应较慢且易于泛化的原因。
（6）神经调节：出生时皮质下中枢如丘脑、下丘脑，苍白球功能上比较成熟，但大脑皮质及新纹状体发育尚未成熟，故初生时的活动主要由皮质下系统调节。
（7）耗氧量：在基础代谢状态下，小儿脑的耗氧量为全身耗氧量的50%，而成人则为20%.
2.脊髓的发育
（1）时间：脊髓在出生时具备功能，脊髓的成长和运动功能的发育是平行的，随年龄而加长增重。
（2）位置：脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎。
（3）重量：出生时重2～6g，成人时可增至4～5倍。
（4）髓鞘发育：脊髓的髓鞘按由上向下的顺序逐渐形成，为其成熟的重要标志。约于3岁时完成髓鞘化。
3.神经反射
（1）先天性反射：小儿出生时即具有觅食、吸吮、吞咽、握持、拥抱等反射以及对寒冷、疼痛及强光的反应。足月儿一般于3～4个月消失。
（2）浅反射和深反射：新生儿和婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射不易引出，至1岁时才稳定。
（3）病理反射：小儿出生后3～4个月肌张力较高，可使克氏征呈阳性，2岁以下小儿巴氏征阳性属生理现象。
（4）条件反射：出生后2周左右形成第一个条件反射，即抱起喂奶时出现吸吮动作。生后2个月开始逐渐形成视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉等条件反射；3～4个月开始出现兴奋性和抑制性条件反射。

二、化脓性脑膜炎
（一）病因
1.病原菌
2/3以上患儿由脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎球菌引起。新生儿和小于2个月婴儿的常见致病菌为：革兰阴性细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌。2个月婴儿～12岁儿童以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主；大于12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。主要经呼吸道分泌或飞沫传播。
2.机体的免疫缺陷
幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善，如果患者有先天性免疫缺陷或长期使用皮质激素等均可导致免疫功能低下而对各种化脓菌易感致病。
3.解剖缺陷
先天性或获得性神经与皮肤的解剖异常，如脑脊膜膨出或皮肤窦道等均可使脑脊液与外界交通。
4.致病菌可通过多种途径侵入脑膜：
（1）最常见的途径是通过血流，即菌血症播散所致。
（2）少数亦可由邻近组织感染扩散所致，如鼻窦炎、中耳炎、眼眶蜂窝织炎等。
（3）与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮样囊肿通道、脑脊膜膨出感染，细菌可直接因此进入蛛网膜下腔。
（二）临床表现
1.起病
（1）骤起发病：多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型（迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等），若不及时治疗可在24小时内死亡；
（2）亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。
2.症状与体征
（1）感染中毒症状及急性脑功能障碍症状：突起高热，年长儿常诉头痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视。脑膜炎双球菌脑膜炎可见皮肤出血点、休克及DIC表现；
（2）颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；
（3）惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见；
（4）脑膜刺激征：颈抵抗，布氏征及克氏征阳性。
3.年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型：
①体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；②颅内压增高征不明显，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽搐、局限性或全身性隐匿性惊厥；④脑膜刺激征不明显。
4.几种常见化脑的临床特点
（1）肺炎链球菌脑膜炎：①发病后不久，即易出现昏迷和惊厥；②易于多次复发或再发；③易并发硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水；④在肺炎流行季节，或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后出现脑膜刺激征时，均应考虑有本病可能。
（2）肺炎嗜血杆菌脑膜炎：①有明显的前驱症状：咳嗽、流涕等，经数日或1～2周方出现脑膜刺激征；②<6个月的婴儿易出现脑室膜炎；③常并发硬膜下积液；④脑脊液涂片可见极短小的革兰阴性杆菌，有的类似球菌，如在同一涂片上发现形态不同的细菌，都应疑为流感杆菌。
（3）葡萄球菌脑膜炎：①常有前驱的脓毒性疾病，如新生儿脐炎，蜂窝织炎，皮肤脓疖，中耳炎等；②常伴有荨麻疹样、猩红热样皮疹；③脑膜刺激征较明显；④脑脊液涂片可见成堆的革兰阳性球菌，培养阳性。
（4）大肠杆菌脑膜炎：①临床表现极不典型，有时仅有败血症的表现；②极易并发脑室膜炎，预后很差，病死率高；③常遗留神经系统后遗症。
（三）并发症
1.硬脑膜下积液：婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。临床特点为：
（1）长期发热，在治疗中体温不退或热退数日后又复升；
（2）病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大；
（3）症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。
（4）颅骨透光试验阳性，必要时头部CT扫描；
（5）确诊后可经前囟作硬膜下穿刺放液，作常规检查及涂片检菌。正常情况下硬膜下积液＜2ml，蛋白质定量＜0.4g/L。
2.脑室管膜炎：多见于婴儿、诊治不及时及革兰阴性杆菌感染者。临床特点为：频繁惊厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，疗效不佳，是造成神经系统严重后遗症的原因之一。诊断标准为：
（1）脑室液细菌培养、涂片阳性，且与腰椎穿刺脑脊液检查结果一致；
（2）脑室液白细胞数>50×10⁶/L，以中性粒细胞为主；
（3）脑室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L；
（4）脑室液炎性改变较脑脊液改变明显。
上述指标中，（1）单独存在即可确诊，（2）+（3）或（4）亦可确诊。
3.脑性低钠血症：炎症累及下丘脑和垂体后可发生抗利尿激素不适当分泌，导致水钠潴留。临床表现为低钠血症和血浆渗透压降低，出现昏睡、昏迷、惊厥、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。
4.脑积水：常见于治疗不当或延误治疗的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿，为脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致。
5.其他：颅神经受累可产生失明、耳聋。脑实质受损可导致智力发育障碍，肢体瘫痪或产生继发性癫痫。
（四）诊断
1.婴儿有不明原因的高热持续不退，经一般治疗无效；
2.患儿有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、头面部脓疖、败血症，伴有神经系统症状；
3.有皮肤窦道或脑脊膜膨出、头颅外伤，同时伴有神经系统症状；
4.婴幼儿初次高热惊厥、但不能以一般高热惊厥解释者。对上述可疑病例应及时作脑脊液检查，以明确诊断。
典型化脑的脑脊液外观混浊甚至呈脓样；压力明显增高；白细胞数显著增多达1000×10⁶/L，分类以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，常＜1.1mmol/L，蛋白质含量增多，常＞1000mg/L。脑脊液或血中细菌培养阳性。明确致病菌是有效治疗的保证。化脑的确诊必须依靠脑脊液涂片，细菌培养，对流免疫电泳等抗原检查法。
化脑患儿进行腰穿的禁忌证：①患儿有颅内压明显增高表现；②严重心肺功能不全或休克；③腰穿局部皮肤感染。
（五）鉴别诊断
1.结核性脑膜炎
起病多较缓慢，常先有1～2周全身不适的前驱症状，不规则发热后，才出现脑膜刺激征、惊厥、意识障碍、脑神经或肢体麻痺等表现。可有结核接触史和肺部结核病灶。典型脑脊液外观呈毛玻璃样；细胞数多＜500×10⁶/L，以淋巴细胞为主，糖和氯化物同时降低，蛋白增高达1～3g/L。脑脊液静置24小时可有薄膜形成，薄膜涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。
2.病毒性脑膜炎
起病一般较急。除有一般脑膜炎特征外，全身感染中毒症状不重。脑脊液多清亮或微混；细胞数0～数百个，淋巴细胞为主；糖、氯化物及蛋白含量多正常。
3.脑膜炎双球菌脑膜炎
多在冬春季节发病，具有流行性，皮肤多有出血点或瘀斑，危重暴发型可迅速呈现进行性休克，意识障碍常并发DIC。必须依靠皮肤瘀点或脑脊液细菌学检查确诊。
4.隐球菌脑膜炎
起病隐匿，病程长，病情可起伏加重。颅压增高明显，头痛剧烈，可出现视力障碍。确诊靠脑脊液沉渣墨汁涂片找到厚荚膜的发亮圆形菌体，沙氏培养基上有新型隐球菌生长。
5.Mollaret脑膜炎
病因不明，反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。表现为发作性发热、头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，两次发作期间无任何异常。脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学结果，用肾上腺皮质激素治疗有效。
不同病原体脑膜炎的脑脊液改变
　

（六）治疗
1.一般治疗
卧床休息，细心护理。保证足够热量，维护水电解质酸碱平衡。
2.抗生素治疗
（1）用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂；药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度；急性期静脉给药；早期、足量、足疗程、联合用药；
（2）病原菌不明时的初始治疗：目前主张选用第三代头孢菌素，包括头孢三嗪100mg/(kg·d)或头孢噻肟200mg/(kg·d)治疗。疗效不理想时可联合使用古霉素40mg/(kg·d)。对β内酰胺类过敏的患儿可改用氯霉素100mg/(kg·d)。
（3）病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素；①肺炎链球菌：应继续按上述病原均未明确方案选药，当药物敏感试验提示致病菌对青霉素敏感时，可改用青霉素20万～40万U/(kg·d)。②脑膜炎双球菌；该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用。少数对青霉素耐药者改用上述第三代头孢霉素。③流感嗜血杆菌：对敏感菌可换用氨苄青霉素200mg/(kg·d)。耐药者改用上述第三头孢霉素或氯霉素。④致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素和利福平等。
（4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎静脉滴注抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，疗程还应适当延长。
（5）停药指征：临床症状消失；热退一周以上：脑脊液细胞数＜20×10⁶/L，均为淋巴细胞；蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2～3周左右。
3.肾上腺皮质激素
除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松。一般连用2～3日。
4.对症处理
（1）控制惊厥，可选用地西泮、副醛、苯巴比妥等药物；
（2）降低颅内压，20%甘露醇脱水，预防脑疝发生；
（3）控制高热。
5.并发症的治疗
（1）硬膜下积液：少量液体不必穿刺放液；积液多时可反复穿刺放液，一般每次放液量为20～30ml。必要时行外科处理；
（2）脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，并注入抗生素；
（3）脑性低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L。应适当控制液体入量。
（4）脑积水：主要依赖手术治疗。
[主要考点]
1.小儿神经系统发育特点：脑发育、脊髓发育、神经反射。
2.化脓性脑膜炎：病因、临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗。
[考题分析]
1.脑的重量和年龄的关系，错误的是
A.出生时脑重370g，占体重的1/9～1/8
B.6个月时脑重600～700g
C.2岁时脑重900～1000g
D.成人脑重1500g，占体重1/40
E.4岁时脑重接近成人
答案：E
2.以下有关神经反射的说法，错误的是
A.握持反射生后3～4个月消失
B.婴儿期腹壁反射不易引出
C.6个月以后巴氏征阳性属于病理现象
D.3～4个月小儿克氏征阳性属于生理现象
E.新生儿提睾反射不易引出
答案：C
3.易并发硬膜下积液的化脓性脑膜炎的病原菌是
A.脑膜炎双球菌、肺炎链球菌
B.溶血性链球菌、脑膜炎双球菌
C.金黄色葡萄球菌、大肠杆菌
D.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
E.流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌
答案：D
4.10个月男孩，诊断为流感嗜血杆菌脑膜炎，经抗生素治疗1周后，病情好转，体温正常，近2天又出现发热，抽搐，前囟饱满，颅缝分离，应首先考虑的诊断是
A.脑膜炎复发
B.脑膜炎后遗症
C.脑脓肿
D.脑水肿
E.硬膜下积液
答案：E
5.化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是
A.急性高热、惊厥、昏迷
B.剧烈头痛、呕吐、抽搐
C.脑膜刺激征阳性
D.脑脊液细胞数升高
E.脑脊液中检出化脓性细菌
答案：E
6.5岁患儿，发热、头痛、呕吐3天，抽搐1次入院。查体：体温39℃，面色苍白，血常规示：白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞0.88。该患儿最可能的诊断是
A.高热惊厥(复杂型)
B.癫痫
C.化脓性脑膜炎
D.病毒性脑炎
E.结核性脑膜炎
答案：C
7.哪一项不符合化脓性脑膜炎的脑脊液改变
A.压力增高
B.外观混浊
C.白细胞数>1000×10⁶/L
D.蛋白增高
E.糖、氯化物正常
答案：E
8.即刻进行腰穿的禁忌证，不包括
A.发热
B.脑疝
C.休克
D.严重心肺功能受损
E.腰穿部位皮肤感染
答案：A