理论要点之儿科学：小儿造血系统疾病

　一、小儿造血及血液特点
（一）造血特点：小儿造血可分为胚胎期造血和生后造血。
1.胚胎期造血
造血首先在卵黄囊出现，然后在肝，最后在骨髓。因而形成3个不同的造血期。
（1）中胚叶造血期
在胚胎第3周开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。
（2）肝造血期
在胚胎2个月时，肝出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位。肝造血先是产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细胞，至胎儿期6个月后，肝造血逐渐减退。
（3）骨髓造血期
胚胎第6周时骨髓腔发育已初具规模，但其造血功能在第6个月之后才逐渐稳定，并成为造血的主要器官，出生2～5周后骨髓成为惟一的造血场所。
2.生后造血
（1）骨髓造血
出生后主要是骨髓造血。婴儿期所有的骨髓均为红骨髓，全部参与造血。儿童期时脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此到了年长儿和成人期红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨和肩胛骨，但黄骨髓有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血的代偿潜力甚小，如果造血需要增加，就出现髓外造血。
（2）骨髓外造血
在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当遇到各种感染性贫血或造血需要增加时，肝可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝、脾和淋巴结肿大，末梢血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”。感染及贫血矫正后正常骨髓造血可恢复。
（二）血象特点
1.红细胞数和血红蛋白量
出生时红细胞数（5.0～7.0）×10¹²/L，血红蛋白量150～220g/L，未成熟儿可稍低。生后2～3个月时红细胞数降至3.0×10¹²/L，血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。3个月以后，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加。
2.白细胞数与分类
（1）白细胞总数：初生时为（15～20）×10⁹/L，然后逐渐下降，1周时平均为12×10⁹/L。婴儿期白细胞数维持在10×10⁹/L左右，8岁以后接近成人水平。
（2）白细胞分类：出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30；生后4～6天时两者比例约相等；以后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁时两者又相等；7岁后白细胞分类与成人相似。
3.血小板数：血小板数与成人相似，约为（150～250）×10⁹/L。
4.血红蛋白的种类
胚胎期的血红蛋白为Gower 1、Gower 2和Portland；胎儿期的血红蛋白为HbF；成人血红蛋白，即HbA及HbA2。
出生时HbF70%，HbA约占30%， HbA2＜1%。出生后 HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过5%，2岁时不超过2%.成人的Hb绝大部分为HbA，约占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超过2%.
5.血容量
小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml。儿童约占体重的8%～10%.成人血容量占体重的6%～8%.
　　 二、小儿贫血概论
（一）贫血定义和分度
1.贫血的定义
贫血是指末梢血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。世界卫生组织资料，Hb值的低限6个月～6岁为110g/L，6～14岁为120g/L，海拔每升高1000米，Hb上升4%，低于此值称为贫血。我国小儿血液学会议暂定：新生儿Hb＜145g/L，1～4个月Hb＜90g/L ，4～6个月Hb＜100g/L者为贫血。
2.贫血分度
血红蛋白从正常下限～90g/L属轻度，～60g/L为中度，～30g/L为重度，＜30g/L为极重度；新生儿血红蛋白为144～120g/L属轻度，～90g/L为中度，～60g/L为重度，＜60g/L为极重度。
（二）贫血分类
1.病因分类法
（1）红细胞和血红蛋白生成不足
①造血物质缺乏：如缺铁性贫血（铁缺乏），巨幼细胞贫血（叶酸、维生素B12缺乏），维生素B6缺乏性贫血，维生素C缺乏，蛋白质缺乏等。
②再生障碍性贫血（原发性及继发性）：纯红细胞再生障碍性贫血分为先天性纯红细胞再障碍性贫血和获得性纯红细胞再生障碍性贫血。
③感染性、炎症性及癌症性贫血、慢性肾脏病所致的贫血等。
（2）溶血性贫血
（3）失血性贫血：包括急性失血性贫血及慢性失血性贫血。
2.形态分类法
这种分类的基础是根据红细胞数、血红蛋白量和红细胞比容计算红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）的结果，将贫血分为4类：
　贫血的细胞形态分类

三、营养性缺铁性贫血
　　 （一）病因
缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致的血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。婴幼儿发病率高，为小儿贫血中最常见者。小儿缺铁的常见原因包括：
1.先天储铁不足
母乳中铁的吸收率高达50%，胎儿期最后3个月从母体获得的铁最多，每日约4mg，足够足月儿生后4～5月之需。如因早产、双胎、胎儿失血和母患严重缺铁性贫血等均可使胎儿储铁减少。
2.铁摄入量不足
为导致缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低。
3.生长发育快
婴儿期生长发育较快，3～5个月时和1岁时体重分别为初生时的2倍和3倍；早产儿体重增加更快，随体重增加血容量也增加较快，如不添加含铁丰富的食物，婴儿尤其是早产儿很易缺铁。
4.铁吸收障碍
食物搭配不合理可影响铁的吸收，慢性腹泻增加铁的排泄。
5.铁的丢失过多
正常婴儿每天排出铁相对比成人多，以不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可能因对蛋白过敏而发生小量肠出血，每天失血约0.7 ml。每失血1ml损失铁0.5mg，长期小量失血可致缺铁。此外，肠息肉，美克尔憩室、膈疝、钩虫病等所致失血也是导致缺铁的常见病因。
（二）临床表现
6个月至2岁最多见。起病缓慢，不少患儿因其他疾病就诊时才发现患有本病。
1.一般表现
皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床最为明显。易疲乏无力，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。
2.髓外造血表现
由于骨髓外造血反应，肝、脾可轻度肿大，年龄越小、病程越久贫血越重，肝、脾肿大越明显。
3.非造血系统症状
（1）消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖，如喜食泥土、墙皮、煤渣等。常有呕吐、腹泻。可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩。重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征的症状和体征。
（2）神经系统症状：常有烦躁不安或萎靡不振，年长儿常精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。
（3）心血管系统症状：明显贫血时心率增快，心脏扩大，重者可发生心力衰竭。
（4）其他：因细胞免疫功能低下，常合并感染。指趾甲可因上皮组织异常而出现反甲。
（三）实验室检查
1.血象
血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）小于80fl，平均红细胞血蛋白量（MCH）小于26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无特殊改变。
2.骨髓象
幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。
3.铁代谢的检查
（1）血清铁蛋白（SF）：SF值可较灵敏地反应体内贮铁情况。测定值低于12μg/L提示缺铁。
（2）红细胞游离原卟啉（FEP）：增高。
（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：缺铁性贫血时SI降低，TIBC增高及TS降低。SI小于9.0～10.7μmol/L（50～60μg/dl）有意义。TIBC大于62.7mol/L（350μg/dl）及TS小于15%意义。
（4）骨髓可染铁：缺铁时细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞数亦可减少（小于15%），是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。
（四）预防和治疗
1.预防：母乳喂养，及时添加含铁丰富吸收率高的辅食；婴幼儿食品可加入适量铁剂进行强化；早产儿、低体重儿2个月给予铁剂预防。
2.治疗：口服铁剂为主，选用二价铁易吸收。常用有硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁，两餐间服药、同时口服维生素C.铁剂治疗有效则3～4天后网织红细胞增高，7～10天达高峰，2～3周降到正常。治疗后2周血红蛋白增加，如3周仍无效则考虑诊断错误。铁剂应服用到血红蛋白正常1个月左右。
四、营养性巨幼红细胞性贫血
（一）病因
1.缺乏维生素B12所致的巨幼细胞贫血的原因
（1）摄入量不足
单纯母乳喂养的婴儿未及时添加辅食者。孕妇在妊娠期间缺乏B12，新生儿出生时贮存明显减少，甚至仅2～4μg。婴儿贮存于肝内的维生素B12贮存量过低，而摄入不足则更易致病。长期偏食，仅进食植物性食物所致的维生素B12缺乏可见于年长儿和成人。
（2）吸收和运输障碍
食物中的维生素B12进入胃内，必须先与由胃底部壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）结合，成为B12糖蛋白复合物，然后在回肠末端被肠粘膜吸收，进入血循环，运送到肝内贮存，上述环节中的任何一部分异常均可引起维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。
（3）需要量增加
新生儿、未成熟儿和婴儿因生长发育较快，维生素B12的需要量相应增加，如摄入量不足则易致病。严重感染时因维生素B12的消耗增加，如摄入量不敷所需，亦可导致发病。
2.缺乏叶酸所致的巨幼细胞性贫血的病因
（1）摄入量不足
羊乳叶酸含量低，牛乳制品如奶粉、蒸发乳经加热等处理，所含叶酸遭到破坏，故单纯用这类乳品喂养婴儿而不及时添加辅食，则易发生本症，由于胎儿可从母体得到叶酸贮存于肝，故4个月之内一般不会发病，此病的高峰年龄是4～7个月。
（2）药物作用
结肠内细菌含有叶酸，可被吸收，长期服广谱抗生素者结肠内部分细菌被清除，影响叶酸的供应。长期使用抗叶酸制剂（如氨甲喋呤）及某些抗癫痫药（如苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥）可导致叶酸缺乏。
（3）代谢障碍
慢性腹泻等可影响叶酸吸收。偶见先天性叶酸代谢障碍。
（二）临床表现
维生素B12和叶酸所致的巨幼细胞性贫血多见于婴幼儿，小于2岁者占96%以上，起病缓慢，主要临床表现如下：
1.一般表现
多呈虚胖，或伴轻度水肿，毛发稀疏发黄，严重病例可有皮肤出血点或瘀斑。
2.贫血表现
轻度或中度贫血者占大多数。患儿面色苍黄，疲乏无力。常有肝、脾肿大。
3.精神神经症状
患儿可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者还可出现表情呆滞、嗜睡，对外界反应迟钝，智力、动作发育落后，甚至退步。此外，还常出现震颤，甚至抽搐，感觉异常，共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。
4.消化系统症状
常有食欲不振，腹泻、呕吐和舌炎等。
（三）实验室检查
1.血象
呈大细胞性贫血，MCV>94fl，MCH>32pg。红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显。血涂片可见红细胞大小不等，以胞体直径和厚度较正常为大和中央淡染区不明显的大红细胞多见；嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞易见；可见到巨幼变的有核细胞，网织红细胞计数常减少，中性粒细胞数和血小板数常减低，中性粒细胞变大并有分叶过多现象，可见到5%以上的中性粒细胞有5个以上的核分叶。这种分叶过多现象可出现在骨髓尚未出现巨幼红细胞之前，因此有早期诊断的意义。
2.骨髓象
骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒：红比值常倒置，各期幼红细胞出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗松，副染色质明显，显示细胞核的发育落后于胞浆。可见到大的并有胞浆空泡形成的中性粒细胞，巨核细胞的核有过度分叶现象。
3.维生素B12缺乏的血清学检查
（1）血清维生素B12<100 ng/L提示缺乏。
（2）血清乳酸脱氢酶（LDH）水平明显示增高；尿甲基丙二酸的排泄量增多是维生素B12缺乏的一个可靠而敏感的指标；血清胆红素水平可有中等度的增高。
4.叶酸缺乏的血清学检查
（1）血清叶酸<3μg/L提示缺乏；
（2）血清维生素B12和血清铁水平正常或升高；
（3）血清LDH水平明显增高。
（三）预防和治疗
1.预防
改善哺乳母亲的营养，婴儿及时添加辅食，年长儿要注意食物均衡，去除影响维生素B12和叶酸吸收的因素。
2.治疗
（1）缺乏维生素B12所致的巨幼细胞贫血
①注意营养与护理，防治感染。
②肌注维生素B12，剂量为每次100μg，每周2～3次，连用数周，直至临床症状明显好转，血象恢复正常为止。对于维生素B12吸收缺陷所致的患者，应给予长期肌注维生素B12的治疗，每月1mg；当有神经系统受累的表现时，应按每日1mg剂量连续肌注至少两周，单纯缺乏维生素B12时，不宜加用叶酸治疗，以免加剧精神神经症状。
用维生素B12治疗2～4天后一般精神症状好转，网织红细胞增加，6～7天时达高峰，均于2周时降至正常。骨髓内巨幼红细胞于治疗后6～72小时即可转为正常幼红细胞，故骨髓检查必须在治疗前进行才有助于诊断。精神神经症状大多恢复较慢，少数病人需经数月后才完全恢复。
③对症治疗：肌肉震颤可用镇静剂治疗；重度贫血者可予输血。
（2）缺乏叶酸所致的巨幼红细胞性贫血的治疗
①去除病因，改善营养。
②叶酸治疗，口服剂量为每次5mg，每日三次，连服数周至临床明显好转，红细胞和血红蛋白恢复正常为止。维生素C能促进叶酸利用。同时口服可提高疗效。服叶酸后1～2天，食欲好转，2～4天网织红细胞增加，4～7天达高峰。以后血红蛋白、白细胞或血小板亦随之增加，2～6周后红细胞和血红蛋白可恢复正常。骨髓中巨幼红细胞大多于24～48小时内转变为正常幼红细胞，但巨大中性晚幼粒细胞则可继续存在数天。
因使用抗叶酸制剂而致病者，可用甲酰四氢叶酸钙治疗。对先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸的剂量需达每日15～50mg方能维持正常造血需要。
　　
[主要考点]
1.小儿造血和血象特点。
2.贫血定义和分度；贫血分类。
3.营养性缺铁性贫血：病因、临床表现、实验室检查、预防和治疗。
4.营养性巨幼细胞性贫血：病因、临床表现、实验室检查、预防和治疗。
[考题分析]
1.胚胎期造血首先出现在
A.肝脏
B.骨髓
C.胸腺
D.卵黄囊
E.淋巴结
答案：D
2.小儿出生后正常情况下造血器官主要是
A.卵黄囊
B.中胚叶
C.肝脏
D.骨髓
E.脾脏
答案：D
3.婴儿期白细胞总数维持在
A.>20×10⁹／L
B.15×10⁹／L
C.10×10⁹／L
D.5×10⁹／L
E.<5×10⁹／L
答案：C
4.小儿末梢血中性粒细胞和淋巴细胞的比例相等的时间分别是
A.1～3天和1～3岁
B.4～6天和4～6岁
C.7～9天和7～9岁
D.10～12天和10～12岁
E.13～15天和13～15岁
答案：B
5.婴儿生理性贫血的时间是出生后
A.1个月
B.2～3个月
C.4～6个月
D.7～9个月
E.10个月后
答案：B
6.6～14岁儿童贫血的血红蛋白值的低限是
A.90 g／L
B.100 g／L
C.110 g／L
D.120 g／L
E.130 g／L
答案：D
7.早产儿使用铁剂预防贫血起始的月龄是
A.1个月
B.2个月
C.3个月
D.4个月
E.5个月
答案：B
8.10月女婴，因面色不好就医，查Hb100g/L。为了明确该婴是否有体内贮铁减少，最重要的实验检查是
A.血清叶酸量测定
B.血清铁测定
C.总铁结合力测定
D.铁蛋白测定
E.铁饱和度
答案：D
9.营养性缺铁性贫血的临床表现，错误的是
A.年长儿可有头晕、眼前发黑、耳鸣等
B.注意力不集中，记忆力减退
C.食欲减退，可出现异食癖
D.免疫功能低下，易合并感染
E.年龄愈大，肝脾肿大越明显
答案：E
10.营养性缺铁性贫血的有效治疗药物是
A.叶酸加维生素B12
B.硫酸亚铁加维生素C
C.反复多次输血
D.服枸橼酸铁胺
E.肌注右旋糖酐铁
答案：B
11.缺铁性贫血早期最可靠的依据是
A.血清铁减少
B.血清铁蛋白降低
C.血清总铁结合力增高
D.运铁蛋白饱和度降低
E.红细胞内原卟啉增高
答案：B
12.男，10个月。牛奶喂养，面色苍白2个月，烦躁，肝肋下2 cm，脾肋下刚及。血象：血红蛋白80 g／L，红细胞3.6×10¹²／L，网织红细胞0.01，外周血涂片红细胞大小不等，中心淡染，初步诊断是
A.营养性巨幼细胞贫血
B.地中海贫血
C.维生素K缺乏性贫血
D.再生障碍性贫血
E.营养性缺铁性贫血
答案：E
13.哪项对营养性巨幼细胞性贫血的诊断最有意义
A.红细胞体积增大
B.红细胞减少比血红蛋白降低明显
C.血清铁、总铁结合力正常
D.骨髓幼红细胞巨幼变
E.周围血象中出现有核红细胞
答案：D
14.6个月女婴，因贫血住院，检查血清叶酸小于3 μg／L，诊断营养性巨幼细胞贫血，给予叶酸治疗，为了提高疗效，应同时服
A.VitB2
B.VitD
C.VitC
D.VitB
E.VitE
答案：C
15.男孩，1岁半。平日偏食，常有腹泻、咳嗽，已会独立行走，玩耍正常。近2个月来面色苍黄，逗之不笑，时有头部、肢体颤抖，不能独站。外周血象：血红蛋白100g/L，红细胞2.5×10¹²/L，白细胞数4×10⁹／L，中性粒细胞分叶过多。本例可能的诊断为
A.营养不良伴低钙血症
B.慢性腹泻伴低钙血症
C.缺铁性贫血伴低钙血症
D.营养性巨幼细胞贫血
E.营养性缺铁性贫血
答案：D
16.1岁男婴，因面色苍黄、毛发稀枯3月。血常规示Hb89g/L，中性粒细胞变大并有分叶过多。骨髓象示：幼红细胞巨幼变。为了明确诊断，首先应选择的检查是
A.血清VitB6测定
B.血清VitB12测定
C.血清乙酸测定
D.血清铁蛋白测定
E.血清铁测定
　　 答案：B