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理论要点之儿科学:营养和营养障碍疾病

第一节 营养基础

(一)能量(碳水化合物、脂肪、蛋白质供能)

1.基础代谢:婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的50~60%,1岁以内婴儿约需55kcal/(kg.d)。

2.生长发育所需:小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为30~40kcal/(kg.d),占总能量的25~30%。增加1g体重需能量5kcal。(特有)

3.食物特殊动力作用(SDA):蛋白质、脂肪和碳水化合物,可分别使代谢增加30%,4%和6%。婴儿此项能量所需占总能量7~8%。

4.活动所需:婴儿每日所需15~20kcal/kg。

5.排泄损失能量:婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10%,每日损失能量8~11kcal/kg。

1岁以内婴儿总能量约需110kcal/(kg.d),每三岁减去10kcal简单估计。12~15%来自蛋白质,30~35%来自脂肪,50~60%来自碳水化合物。

(二)蛋白质:乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比,其生理价值最高。

(三)脂肪:脂肪由甘油和脂肪酸组成,是主要供能营养素,储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能。婴幼儿脂肪需要量4~6g/(kg.d)。

(四)碳水化合物:糖类所供给的的能量为总能量的45%(婴儿)~60%(年长儿),一般占50%。

(五)维生素与矿物质:脂溶性(维生素 A、D、E、K)及水溶性(B族和C)。

(六)水:婴儿体内水分占体重的70~75%。内生水,混合膳食约100kcal产生水12ml。

第二节 婴儿喂养

(一)母乳喂养

1.母乳成分及量:

①初乳一般指产后4天内的乳汁:含球蛋白多,含脂肪较少。

②过渡乳是产后5~10天的乳汁:含脂肪最高。

③成熟乳为第11天~9个月的乳汁。

④晚乳指10个月以后的乳汁。

2.母乳喂养的优点

(1)营养丰富,易于消化吸收,白蛋白多,不饱和脂肪酸多,乳糖多,微量元素较多,铁吸收率高,钙磷比例适宜。

(2)母乳缓冲力小,对胃酸中和作用弱,有利于消化。

(3)母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多,有利于婴儿脑的发育。

(4)母乳具有增进婴儿免疫力的作用。

(5)乳量,温度及泌乳速度也较合宜,几乎为无菌食品,简便又经济。

(6)母亲自己喂哺,有利于促进母子感情,密切观察小儿变化,随时照顾护理。

(7)产后哺乳可刺激子宫收缩,促使母亲早日恢复;推迟月经复潮,不易怀孕。

3.喂养方法:尽早开奶,按需哺乳,每2~4小时1次,每次哺乳15~20分钟。

4.断奶:4~6个月起可添加一些辅助食品,12个月左右可完全断奶。

(二)人工喂养:牛乳为最常用者

1.牛奶

(1)牛奶成分:酪蛋白为主,不易消化。饱和脂肪酸多,乳糖少,加5~8%的糖。矿物质成分较高,不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少,铁吸收率仅为人乳的1/5。

(2)牛奶制品:①全脂奶粉:重量1:8或体积1:4配制。②蒸发乳:③酸奶:④婴儿配方奶粉:接近母乳。⑤甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。

(3)牛乳量计算法(重点):一般按每日能量需要计算:婴儿每日能量需要(100~120kcal)/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶100~120ml/kg。例如一个3个月婴儿,体重5公斤,每日需喂8%糖牛奶量为550ml,每日需水750ml,除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。

2.羊奶:叶酸含量极低,维生素B12也少,可引起巨红细胞性贫血。

3.代乳品:以大豆为主的代乳品,可作为3~4个月以上婴儿的代乳品。

(三)辅助食品的添加:从少到多;由稀到稠;从细到粗;习惯一种食物后再加另一种;应在婴儿健康、消化功能正常时添加。

第三节 蛋白质-热能营养不良

蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症,主要见于3岁以下婴幼儿。

(一)病因

营养或饮食不当;疾病诱发。

(二)临床表现

体重不增是最先出现的症状,皮下脂肪减少或消失,首先为腹部,最后为面颊。Ⅰ度:体重低于15﹪~25﹪,Ⅱ度:体重低于25﹪~40﹪,Ⅲ度:体重低于40﹪以上。

(三)并发症:营养性贫血:最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏:常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。

(四)治疗:去除病因;调整饮食及补充营养物质。

①轻度营养不良:热量自120kcal/(kg.d),蛋白质自3g/(kg.d)开始。

②中度营养不良:热量自60kcal/(kg.d),蛋白质自2g/(kg.d),脂肪自1g/(kg.d)开始,逐渐增加。

③重度营养不良:热量自40kcal/(kg.d),蛋白质自1.3g/(kg.d),脂肪自0.4g/(kg.d)开始,首先满足患儿基础代谢需要,以后逐渐增加。

促进消化:各种消化酶,补充缺乏的维生素和微量元素,肌注苯丙酸诺龙,食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法。处理并发症。

第四节 维生素D缺乏性佝偻病

维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症,主要见于3岁以下婴幼儿。

(一)病因

日光照射不足;维生素D摄入不足;食物中钙、磷含量过低或比例不当;维生素D的需要量增加;疾病或药物影响。

(二)临床表现:好发于3月~2岁小儿

1.初期:

多见于6个月以内,特别<3个月的婴儿,主要表现为神经兴奋性增高;易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、Ⅹ线片检查多正常,或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度正常或稍低,血磷浓度降低,钙磷乘积稍低(30~40),碱性磷酸酶增高或正常。

2.激期:除初期症状外,主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。

骨骼改变

(1)头部:①颅骨软化:多见于3~6个月婴儿。②方颅:多见于8~9个月以上小儿③前囟增大及闭合延迟。④出牙延迟。

(2)胸廓:胸廓畸形多发于1岁左右小儿①肋骨串珠②肋膈沟(赫氏沟)③鸡胸或漏斗胸。

(3)四肢:①腕髁畸形:多见于6个月以上小儿,状似手镯或脚镯;②下肢畸形:1岁左右站立行走后小儿,“O”型腿或“X”型腿。

(4)脊柱后突或侧弯,骨盆畸形。

血生化及骨骼X线改变:血清钙稍降低,血磷明显降低,钙磷乘积常低于30,碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失,呈毛刷样,并有杯口状改变;骺软骨明显增宽,骨骺与骺端距离加大;骨质普遍稀疏,密度减低,可有骨干弯曲或骨折。

3.恢复期:患儿临床状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复,碱性磷酸酶4~6周恢复,X线表现2~3周后恢复。

4.后遗症期:多见于3岁以后小儿。遗留骨骼畸形。

(三)诊断和鉴别诊断

血清25-(OH)D3(正常10~80μg/L)和1.25-(OH)2D3(正常0.03~0.06μg/L)水平在佝偻病初期就已明显降低,为可靠的早期诊断指标。

(四)预防和治疗

1.预防:自出生2周后即应补充维生素D,维生素D每日生理需要量为400~800ⅠU。

2.治疗:

(1)一般治疗:

(2)维生素D制剂①口服法:每日给维生素D0.2~0.4万ⅠU,或1,25-(OH)2D3(罗钙全)0.5~2μg,2~4周后改为预防量。②突击疗法:肌注维生素D320~30万ⅠU,1个月后随访若明显好转,改预防量口服。

第五节 维生素D缺乏性手足搐搦症

维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低,神经肌肉兴奋性增高引起,表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月~3岁的婴幼儿。

(一)临床表现:惊厥、手足搐搦、喉痉挛,无热惊厥最常见。面神经征;腓反射;陶瑟征。

(二)诊断和鉴别诊断

1.诊断:血清钙低于1.75~1.88mmol/L(7~7.5mg/dl),或离子钙低于1.0 mmol/L(4mg/dl)。

2.鉴别诊断:

①低血糖症:血糖低于2.2mmol/L。

②低镁血症:血镁低于0.58mmol/L(1.4mg/dl)。

③婴儿痉挛症:突然发作,头及躯干前屈,手握拳,下肢弯曲至腹部,伴点头抽搐和意识障碍,发作持续数秒至数十秒,脑电图有高幅异常节律,多伴智力障碍;

④甲状旁腺功能减退:血磷高>3.23 mmol/L(10mg/dl),血钙低<1.75mmol/L(7mg/dl),颅骨Ⅹ线可见基底节钙化灶。

(三)治疗

1.急救处理:可用苯巴比妥,水合氯醛或地西泮迅速控制症状,对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。

2.钙剂治疗

3.维生素D治疗

练习题

1.婴儿每日能量和水的需要量是(答案:D)

能量(kcal/kg)水(ml/kg)

A.80 120

B.90 130

C.100 140

D.110 150

E.120 160

2.体重6kg的婴儿,每日需要牛奶和水量是(答案:B)

A.8%糖牛奶550ml,水240ml

B.8%糖牛奶660ml,水240ml

C.8%糖牛奶900ml,水100ml

D.8%糖牛奶750ml,水150ml

E.8%糖牛奶860ml,水240ml

3.营养不良出现水肿的原因是(答案:C)

A.大量蛋白尿

B.低血糖

C.血清蛋白降低

D.缺锌

E.缺铁

4.血离子钙低于多少可诊断维生素D缺乏性手足搐搦症(答案:A)

A.1.0mmol/L

B.1.5mmol/L

C.1.8mmol/L

D.2.05mmol/L

E.2.65mmol/L

5.不属于脂溶性维生素的是(答案:B)

A.维生素A

B.维生素B

C.维生素D

D.维生素E

E.维生素K

6.关于母乳喂养错误的是(答案:B)

A.尽早开奶

B.定时哺喂

C.每次哺乳15~20分钟

D.12个月左右断奶

E.4~6个月加辅食

7.维生素D缺乏性手足搐搦症最常见的表现是(答案:A)

A.无热惊厥

B.热性惊厥

C.手足搐搦

D.喉痉挛

E.晕厥

8.为预防佝偻病,维生素D正确的用法是(答案:C)

A.生后2周开始补充,每日200-400IU

B.生后2月开始补充,每日200-400IU

C.生后2周开始补充,每日400-800IU

D.生后2月开始补充,每日400-800IU

E.生后6月开始补充,每日800-1000IU

9.男孩,1岁半。其基础代谢所需热量占总热量的比例为(答案:C)

A.30%以下

B.30%~40%

C.50%~60%

D.70%~80%

E.80%以上

10.营养不良患儿皮下脂肪逐渐减少或消失,最后累及的部位是(答案:A)

A.面颊部

B.胸部

C.腹部

D.臀部

E.四肢

11.每100Kcal热量的混合膳食产生的内生水是(答案:C)

A.8ml

B.10ml

C.12ml

D.14ml

E.16ml

12.1岁以内婴儿基础代谢,每日每公斤约需(答案:C)

A.80kcal

B.66kcal

C.55kcal

D.44kcal

E.30kcal

13.不能为机体提供能量的营养素是(答案:D)

A.糖类

B.淀粉类

C.蛋白质类

D.维生素类

E.脂肪类

14.重度营养不良患儿调整饮食,每日开始供给的热量应是(答案:B)

A.30kcal/kg

B.40kcal/kg

C.50kcal/kg

D.60kcal/kg

E.70kcal/kg

15.4岁男孩,身高90cm,体重11kg,皮肤较松弛,腹部皮下脂肪约0.3cm,该小儿的营养状况属(答案:C)

A.正常

B.轻度营养不良

C.中度营养不良

D.重度营养不良

E.极重度营养不良

16.母乳喂养儿粪便中主要的细菌是(答案:E)

A.大肠杆菌

B.肠链球菌

C.副大肠杆菌

D.变形杆菌

E.乳酸杆菌

17.食物中每克碳水化合物、脂肪和蛋白质可供给能量(kcal)分别为(答案:C)

A.4,4,9

B.9,4,4

C.4,9,4

D.4,9,9

E.9,9,4

18.患儿,1岁,因食欲差,母乳少,以米糊、稀饭喂养,未添加其他辅食,诊断为营养不良Ⅰ度。最先出现的症状是(答案:B)

A.身长低于正常

B.体重不增

C.皮肤干燥

D.皮下脂肪减少

E.肌张力低下

19.女婴,8个月,诊断为中度营养不良。开始供给热量每日应为(答案:A)

A.250kJ/kg(60kcal/kg)

B.300kJ/kg(70kcal/kg)

C.340kJ/kg(80kcal/kg)

D.375kJ/kg(90kcal/kg)

E.420kJ/kg(100kcal/kg)

20.维生素D缺乏性佝偻病不正确的预防措施是(答案:E)

A.适当多晒太阳

B.提倡母乳喂养

C.孕母补充维生素D及钙剂

D.及时添加辅食

E.早产儿2个月开始补充维生素D

21.维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为(答案:A)

A.方颅

B.肋膈沟(赫氏沟)

C.鸡胸或漏斗胸

D.“O”形腿或“X”形腿

E.脊椎后突或侧弯

22.维生素D缺乏性佝偻病激期血生化的特点是(答案:B)

A.血清钙正常,血清磷降低,碱性磷酸酶降低

B.血清钙降低,血清磷降低,碱性磷酸酶增高

C.血清钙降低,血清磷正常,碱性磷酸酶增高

D.血清钙降低,血清磷增高,碱性磷酸酶降低

E.血清钙正常,血清磷降低,碱性磷酸酶增高

23.维生素D缺乏性佝偻病可靠的早期诊断指标是(答案:D)

A.血清钙浓度降低

B.血清磷浓度降低

C.血清碱性磷酸酶增高

D.血1,25-(OH)2D3降低

E.血PTH降低

24.女孩,11个月,多汗,烦躁,睡眠不安,可见肋膈沟,下肢轻度“O”型腿,血清钙稍低,血磷降低,碱性磷酸酶增高,其佝偻病应处于(答案:C)

A.前驱期

B.初期

C.激期

D.恢复期

E.后遗症期

25.维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制主要是(答案:B)

A.甲状腺反应迟钝

B.甲状旁腺反应迟钝

C.脑垂体反应迟钝

D.肾上腺皮质反应迟钝

E.肾上腺髓质反应迟钝


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